Idült vesebetegek életkilátásait befolyásoló tényezők DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Ujhelyi László egyetemi docens

Idült vesebetegek halálozása végstádiumú veseelégtelenek éves halálozása ~15 % ok: cardiovascularis, infectio, malignitás primaer – secundaer vesebetegség alapbetegség specifikus halálozás: generalizált atherosclerosis, MM, tbc veseelégtelenség progressziót fokozó hatása uraemiaspecifikus halálokok: hyperkalaemia, hyperhydratió, katétersepsis

Mortalitás prognosztikai indikátorai végstádiumú veseelégtelenségben életkor nem dohányzás hypertonia (1) diabetes társult cardiovascularis betegség bal kamra hypertrophia anaemia megelőző nephrologiai gondozás dialízis kezdet –GFR>10ml/min/1,73m2, rr:1,42 (2) (1) Lucas MF et al. Am J Kidney Dis 2003, 41: (2) Kazmi WH et al. Am J Kidney Dis :

Idült vesebetegek mortalitásának további tényezői Tápláltsági állapot – mortalitás Dialízis mód – mortalitás Mortalitás újabb indikátorai –inflammatio –kardiális faktorok –fetuin –ásványi anyagcsere –vaszkuláris ultraszonográfiás jellemzők Saját vizsgálat Országonkénti mortalitási különbségek

Tápláltsági állapot - mortalitás vesepótló kezelés kezdetén BMI>30 kedvező HD-kezelésnél, kedvezőtlen PD esetén (1) cholesterol albumin (nem kizárólag tápláltsági indikátor) prealbumin <30 mg/dl (2,3), creatinine, PTH (4) alacsony IGF-1, IGFBP-1 összefügg S-albuminnal és SGA-val (5), mortalitással (6) (1) Abbott KC et al.Kidney Int : (2) Sreedhara R et al. Am J Kidney Dis 1996, 28: (3) Mittman N et al. Am J Kidney Dis 2001, 38: (4) Avram MM et al. Am J Kidney Dis 2001, 38: (5) Axelsson J et al. Eur J Clin Nutr, 2006,60: (6) Fernandez-Reves MJ et al. J Nephrol 2002, 15:

Dialízis mód - mortalitás PD mellett túlélés rosszabb, mint HD mellett (1) Mortalitás PD mellett nem rosszabb (2) PD kedvezőbb, mint HD (3) –nem diabeteses, társbetegség nélküli csoport –diabeteses, társbetegség nélküli éves csoport PD kedvezőtlenebb, mint HD (3,4) –diabeteses, >45 éves, társbetegségtől függetlenül (1) Ganesh SK et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: (2) Jaar BG et al. Ann Intern Med 2005, 143: (3) Vonesh EF et al. Kidney Int 2004, 66: (US Medicare~400000fő) (4) Winkelmayer WC et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13:

Mortalitás és morbiditás újabb markerei: inflammatio IL-6 összefügg malnutritióval, cardiovascularis megbetegedéssel, mortalitással (1) CRP összefügg malnutritióval (1), mortalitással (2,3,4) szérum hialuronán inflammáció és mortalitás jelzője (5) fetuin A összefügg mortalitással (1,6), inflammatióval, malnutritióval, carotis plaque jelenlétével (6) aszimmetrikus dimetil arginin: NO szintetáz endogén inhibitora (4) karboximetillizin szérumszint összefügg a mortalitással (7) nem (8) sICAM-1 összefügg mortalitással (9) pentozidin (10), sVCAM, sE-selectin (9) nem függ össze mortalitással oxidatív stress: oxLDL antitest titer összefügg a mortalitással (11) húgysav J alakú görbe jelzi a mortalitást (12) (1) Honda H et al. Am J Kidney Dis 2006, 47: (2) Zoccali C et al. Semin Nephrol 2005, 25: (3) Oureshi AR et al. J Am Soc Nephrol 2002, Suppl1 S28-S36 (4) Mallamaci F et al. Kidney Int 2005, 67: (5) Stenvinkel P et al. Am J Kidney Dis : (6) Stenvinkel P et al. Kidney Int 2005, 67: (7) Wagner Z et al. Am J Kidney Dis : (8) Schwedler SB et al. Kidney Int : (9) Stenvinkel P et al. Nephrol Dial Transplant : (10) Suliman ME et al. J Am Soc Nephrol : (11) Bayes B et al. Nephrol Dial Transplant : (12) Iseki K et al. Nephrol Dial Transplant :

Mortalitás nem tradicionális jelzői: kardiális faktorok cadialis troponin T (cTnT) >0,1ng/ml összefügg a mortalitással (1,2,3,4,5), inflammatioval (2), iv. Fe-szukróz kezeléssel (6), oka lehet myocardium károsodás, hypervolaemia cadialis troponin I (cTnI) >0,15ng/ml összefügg a mortalitással (3,4) nem (5) agyi natriureticus peptid (BNP) összefügg a mortalitással (7,8), bal kamra hypertrophia és dysfunctio N-terminális pro-B-típusú natriureticus peptid (NT-proBNP) felső quartilis összefügg mortalitással (4) (1) deFilippi C et al. JAMA : (2) Lowbeer C et al. J Intern Med : (3) Apple FS et al. Circulation : (4) Apple FS et al. Clin Chem : (5) Iliou MC et al. Am J Kidney Dis : (6) Guz G et al. Ren Fail : (7) Zoccali C et al. Semin Nephrol 2005, 25: (8) Mallamaci F et al. Kidney Int 2005, 67:

α2 Heremans Schmid glycoprotein/fetuin (Ahsg/fetuin) Negatív akut fázis protein, 62 kD Szintézis májban, extracelluláris cc 0,5-1 g/l Direkt calcificatio gátló hatás Solubilis TGF-β antagonista –TGF-β receptor II szerkezeti rokonság (1) –Citokinfüggő osteogenesis, fibrogenezis és sejtproliferáció gátlás Inzulin receptor tirozin kináz aktivitás gátlás (1) Binkert C J Biol Chem 274:28514, 1999

Dializált betegek - Ahsg/fetuin Ahsg/fetuin szérumszint csökkent –Összefüggés emelkedett CRP-vel, malnutritióval, carotis plaque jelenlétével –Cardiovascularis és összmortalitással Szérum ex vivo calciumfoszfát precipitációgátló hatása csökkent –Ahsg/fetuin a hatást normalizálja –Ketteler M Lancet 361:827,2003 Dializáltak Ahsg/fetuin deficienciája inflammáció következménye –Membrán, dializáló oldat, infectió, statinok –csökkent CaxP tolerancia, P kötés

Ásványi anyagcsere és mortalitás Coronaria calcificatio EBCT-vel: fiatal dializáltak 88%-a, calcium score duplázódása másfél-két év alatt (1) Szívbillentyű calcificatio összefügg a mortalitással (2) –Aortabillentyű: % –Mitralis billentyű 45-59% Hasi aorta calcificatio (515 fő, lat. hasi rtg) mortalitással összefügg (3), CT (L2-3) nem (4) Fokozott mortalitás rizikó veseelégtelenségben –Se P > 2,1 mmol/l –Se Ca x P > 5,81 mmol2/l2 (1) Goodman WG et al. N Eng J Med :1478 (2) Wang AY et al. J Am Soc Nephrol : (3) Okuno S et al Am J Kidney Dis : (4) Kato A et al Kidney Int :

Ultraszonográfiás jellemzők és mortalitás Aortafal merevség, pulzushullám sebesség (PWV) csökkenés elmaradása RR csökkentésre fokozott mortalitás jelzője (1,2) Carotis communis intima-media vastagság összefügg a mortalitással (3) Carotis interna rezisztencia index összefügg a mortalitással (4) (1) Blacher J et al. Circulation : (2) Guerin AP et al. Circulation : (3) Kato A et al Kidney Int : (4) Staub D et al. Stroke :

Túléléssel összefüggést mutató változók chr. HD programba vétel előtt 1997 és 2006 között a DE OEC Művese Állomásán Kulcsár Dalma V. évf. 273 fő, nők / férfiak aránya: 130/143 átlagéletkor HD kezdetén: 58,1 év (16,0-92,6) HD programban töltött idő: 33 hó (3,5 – 118,2) Vizsgált jellemzők: nem, DM, BMI, S-albumin, CRP, LDL-C Kaplan-Meier eljárás, Cox regressziós modell, Wald teszt, Gehan féle Wilcoxon teszt

S-albumin alsó quartilisában (<31 g/l) a túlélés szignifikánsan rosszabb

Hemodializált betegek cardiovascularis mortalitása országonként eltérő Mortalitási rizikó arány USA:Európa 1,71 Mortalitási rizikó arány USA:Japán 5,43 Életkor, nemi, comorbiditási különbségek szignifikánsan befolyásolják a mortalitást, de a különbség 30%-t magyarázzák –diabetes, hypertonia, coronaria betegség, szívelégtelenség, cardiomegalia, egyéb szívbetegség, peripheriás érbetegség, cerebrovascularis betegség, tüdőbetegség, rák, HIV, GI vérzés, idegbetegség, pszichiátriai betegség, cellulitis/gangrena, hepatitis, dohányzás Godkin DA et al, J Am Soc Nephrol 2003, 14:

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Dialízis dozírozás –Kt/V 1,2-t nem éri el: USA 13%, Németo. 37%, Japán 30% –Kezelési idő: USA-ban 18%-kal rövidebb mint Japánban, magas UF ráta, 400/200 ml/min vérátfolyás Ásványi anyagcsere: hyperphosphataemia (>5,5 mg/dl), CaxP (>55mg2/dl2) hasonló arányban Anaemia kezelés –Hgb átlag (g/dl): USA 11,7, Európa 11,1-11,7, Japán 10,1 –EPO dózis: USA U/hét, Japán U/hét Tápláltság és inflammáció: se. albumin hasonló: 3,6-3,8 g/dl, 4,0 g/dl alatt hasonló arányban 67-68% Vérnyerés –Natív fisztula: Japán 90%, USA 26,5% (szintetikus graft, katéter) Beteg-orvos kontaktus tartama havonta: USA 32 perc, Japán 61 perc, Franciao. 145 perc, Németo. 80 perc (nincs hatás a mortalitásra) Plantinga LC et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:

Összefoglalás Idült veseelégtelen betegek mortalitását befolyásolják –alapbetegség –társbetegségek –uraemia betegség progresszió fokozó hatása –uraemiával és kezelésével összefüggő mortalitás Mortalitási indikátorok, biomarkerek keresése Populációk közötti mortalitási különbségek ~30%-t magyarázzák az ismert rizikótényezők

saros139.csillagaszat.hu/cskep/taurus.htm