Peritonealis dialízis, mint alternatív lehetőség a szívelégtelenség kezelésében Dr. Ladányi Erzsébet FMC hálózati orvos-szakmai igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc

PERITONEÁLIS DIALÍZIS, MINT ALTERNATÍV KEZELÉSI LEHETŐSÉG A SZÍVELÉGTELENSÉG KEZELÉSÉBEN XIX. Debreceni Nephrologiai Napok Debrecen, 2014. május 26-29. Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ

Szívelégtelenség definíciója Strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozta komplex és progresszív patofiziológiai szindróma A balkamra pumpafunkcióját (szisztolés) vagy telődési képességét (diasztolés) rontja Incidencia: 2-4/1000 lakos /év Prevalencia: a nyugati országokban 0,5 – 2% 40 éves korban 1 % 75 év fölött 10 % Halálozása 3-5 x-e a nemben és korban azonos nem szívelégtelen populáció halálozásának A szívelégtelen betegek 30 %-a szenved konkomittáló veseelégtelenségben (III-V.st.) Eur J Heart Failure 2008,10:933 ADHERE vizsgálat 2005.

Kóros szabályozási mechanizmusok szívelégtelenségben kórosan fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás az efferens ágon a bal kamra, carotis sinus és az aortaív baroreceptorai kórosan ingerlik a vazomotor központot (afferens ág) perifériás vazokonstrikció, az ellenállás növekedése + fokozott Ang-II képződés közvetlen hatásként: kórosan fokozott „nem ozmotikus” eredetű AVP szekréció, antidiurézis fokozott aldoszteron szekréció, Na retenció terápiarezisztens vizenyők, hipervolémia fokozott szabadvíz retenció, hiponatrémia Schrier WR, Abraham WT.: N Engl Med J 341(8)577-585, 1999.

Történeti áttekintés Scheneierson alkalmazott elsőként 1949-ben ! CAPD kezelést refrakter szívelégtelenségben. Am J Med Sci 1949 : 218 Long therm therapy for heart failure with CAPD Arch. Intern. Med 1985 . Jun 145 (6): „to use CAPD…. Is not new”.. Diuretics or ultrafiltration in the treatment of congestive cardiac failure? Br. J. Hosp.Med 1987. Feb. 37(2): „Who are refractory to diuretics and vasodilatators..” Non-renal indications for peritoneal dialysis …”refractory congestive cardiac failure, fulminant hepatic failure, hypothermia, hyperthermia, drug poisoning… „ in congestive heart failure patients appear to benefit”… „ renal failure remains the ony major indicaton”. Adv.Perit. Dial. 1992.8.141-144

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Nagy klinikai vizsgálatok eredményei CHF - CAPD kezelés A.Krishnan, D.G. Oreopoulos Advances in Peritoneal Dialysis 2007;23:82-89.

1995-2010. között – 15 éves vizsgálat PERITONEAL DIALYSIS REDUCES THE NUMBER OF HOSPITALIZATION DAYS IN HEART FAILURE PATIENTS REFRACTORY TO DIURETICS. Courivaud C, Kazory A, Crépin T, Azar R, Bresson-Vautrin C, Chalopin JM, Ducloux D.Source 1995-2010. között – 15 éves vizsgálat 2 centrum CHF betegeinek retrospektív vizsgálata: a PD bevezetését követően 1 évvel összehasonlították a klinikai paramétereket, mortalitást, biztonságot és a fenntarthatóságot. Eredmények: 126 beteg Átlag életkor: 72  11 év eGFR: 33,5  15,1 ml/min/1,73 m2 Átlag PD kezelés: 16  16,6 hónap PD kezelés 1. évében a BK-EF 20 %  6 %  javult 30 %  10 % Csökkent az akut kard. decomp miatti hospitalizációs igény  3,3  2,6 nap/beteg-hónap  0,3  0,5 nap/beteg-hónap Szignifikánsan csökkent az akut HF hospitalizációs igény, javult a BK funkció és az egyéves túlélés. Perit Dial Int pdi.2012.00149

20 beteg, NYHA IV. Életkor: 65  7,6 év Követési idő: 7-35 hó eGFR: 14,88  3,8 ml/min 10 fő T2DM, 5 fő T1DM BK-EF < 35 % (31,2  4,7%) A terápia elején: 2-5 x CVVHF majd Tenckhoff katéter impl. APD heti 3x8 órában, 15-20 l PD oldattal Eredmények 1 év után: minden betegnél NYHA stádium javulás: NYHA I-III. mérséklődött a pleurális folyadékgyülem előfordulása, mennyisége a hospitalizáció 157 napról 13 napra csökkent (3 év alatt /fő) Konklúzió: a PD eredményes és költséghatékony módszer

17 beteg Életkor: 64  9 év Követési idő: 15  9 hónap eGFR 35 ml/min PD oldat csere: Icodextrin: 1x éjszakai csere/13 beteg, 2x csere/ 2 beteg, 3x csere / 2 beteg Eredmények: 65%-ában 2, 35%-ában 1 NYHA funkcionális osztály javulás Pulmonális nyomás 44  12 Hgmm-ről 27  9 Hgmm-re javult  a hospitalizációk száma 62  16 napról 11  5 napra / fő/év Peritoneális UF: 670  225 ml Diurézis: 1400  475 ml/nap Konklúzió: Életkilátások javulása, élettartam növekedése, költséghatékonyság

Peritoneal ultrafiltration in refractory heart failure multicentrikus, retrospektiv, obszervációs vizsgálat 10 nefrológiai osztály 48 beteg (39 ffi, 9 nő) akik az adott évben 3 alkalommal szorultak heveny dekompenzációs tünetek miatt kórházi felvételre, extrakorporális ultrafiltrációs kezelésre átlag életkor: 74  9 év Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

Betegek adatai a PD indításnál KRÓNIKUS CARDIOMYOPATHIA idopathiás 12 (25 %) ischaemiás 30 (63 %) egyéb 6 (12 %) DIABETES 9 (19%) NYHA II. 3 (6 %) III. 23 (48 %) IV. 22 (46%) LVEF 30  11 % eGFR (ml/min/1,73 m2) 21  10 Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

Peritoneális dialízis kezelési módok A betegek közül : 63 % manuálisan naponta 1 x cserélt oldatot 10 % naponta 2 x cserélt PD oldatot 27 % automata PD kezelést végzett éjszakánként 2-4 oldatcserével Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

Eredmények 1 éves PD kezelés után Az első 3 hónapban mérsékelten csökkent, majd stabilizálódott a testsúly ( 68.1 ± 11.3 - 67 ± 10.0kg ) Nem változott a eGFR ( 20.8 ± 10 – 22 ± 13.6 ml/min/1.73 m2 ) Nem változott a napi diurézis ( 1330 ± 570 - 1400 ± 660 ml/nap ) Csökkenthető volt a napi diuretikum dózisa (120 ± 40 - 140 ± 60 mg / nap ) Javult a hgb érték ( 11.1 ± 1,54 - 12.2 ± 1,62 g/dl ) Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

NYHA funkcionális osztályok alakulása a PD kezelés első évében Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

BK-EF és pulmonális art. nyomás értékek a PD kezelés első évében Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

Hospitalizációs napok alakulása Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

Beteg túlélési jellemzők Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

Tapasztalatok 1 éves PD kezelés után (n : 48 ) Peritonitisz 1 / 45 beteg hónap Első évben 8 beteg esett ki – 7 exitus, 1 HD –ra áttérés 36 beteg exitált a PD kezdet után 24 ± 15 hónapon belül ( fok.szívelégtelenség, MI, hirtelen halál, sepsis, tumor ) Az icodextrin használók 1 és 2 éves túlélési mutatói jobbak voltak, mint a konvencionális oldatot alkalmazó betegeké ( 96 vs 70 % , 59 vs 38 % ) A technikai túlélés jó volt 18 beteg „full dose PD „-re, majd később HD-re, ill. 3 beteg direkt HD kezelésre került Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

PD kezelés előnyei szívelégtelenségben - összefoglalás Vesefunkciótól függetlenül ! Folyamatos és kíméletes folyadék és Na-eltávolítás, csökkenő testsúly Javul a diuretikumra adott válasz Csökken az ascites és az intraabdominális nyomás Javul a szív funkcionális státusza és a balkamra ejekciós frakció Nem jelentkezik a RAAS-ra és szimpatikus idegrendszerre kifejtett aktivitás Javul a középmolsúlyú proinflammatorikus mediátorok eltávolítása Jobban megőrzi a maradék vesefunkciót Csökken a szívelégtelenség okozta hospitalizációs igény Jobb túlélési mutatók érhetők el C.Courivaud, A. Kazory European Journal of Heart Failure (2012)14:461-63.

Összefoglalás - Üzenet Nagy randomizált, multicentrikus, kontrollált vizsgálatokra és protokollokra van szükség . A PD kezelés hatékony alternatív kezelési mód a szívelégtelen betegek tartós kezelésében. A kardiológus és nefrológus kollégák közötti szakmai együttműködés és gondolkodás közös sikert jelenthet ezen betegek ellátásának javításában.

Köszönöm a figyelmet!