D vitamin kezelés a nefrológiai ápolói gyakorlatban Kovacsicsné Horváth Ildikó főnővér Fresenius Medical Care- Sopron DNN 2011. június 1-4.

Bevezetés Chr. veseelégtelenség: a vese legalább 3 hónapon át tartó diszfunkciója, vizelet csökkenésével vagy anélkül Stádiumai: I.std: GFR> 9o ml/min/1,73 m² II.std: GFR 60-89 ml/min/1,73 m² III.std: GFR 30-59 ml/min/1,73 m² IV.std: GFR 15-29 ml/min/1,73m² V.std: GFR< 15 ml/min/1,73 m ² - végstádiumú veseelégtelenség Veseelégtelenség gyakorta csak III-IV std-ban derül ki- ekkor már gyakori szövődmények. Szekunder hyperparathyreosis (SHP): gyakori, korai szövődmény

Egy kis élettan: a parathormon PTH: A mellékpajzsmirigy hormonja, polypeptid, Ca homeostasis és csont /ásványi anyagcsere regulátora Mellékpajzsmirigyben: Ca érzékelő receptorok- Ca szint érzékelése Ha se Ca ↓- receptorok ingerülete jön létre- se Ca emelését célzó folyamatok aktiválódása: -Ca mobilizálása a csontokból -Vesében 1- OH -áz aktivitás ↑-D vitamin képződés ↑ -a gastrointestinalis traktusban a Ca felszívódás ↑ -a vesetubulusokban a Ca reabsorbtioja ↑

A parathormon Veseelégtelenségben termelődése kórosan emelkedik: secunder hyperparathyreosis alakul ki A mellékpajzsmirigy megnagyobbodik Amennyiben később autonommá válik: tercier hyperparathyreosis

A foszfor és a D vitamin A foszfor a csont-és ásványi anyagcserében önálló, független tényező Hatása a Ca és D vitamin szinttől független A Állatkísérletekben: foszforban dús diétával secunder hyperparathyreosis indukálható Az étrendi P bevitel csökkentésével a PTH értéke veseelégtelenségben csökkenthető A D vitamin számos élettani hatással bír Ellensúlyozza a PTH hatását, sec .hyperparathyreosis kialakulását Prohormon: vesében 1 OH-áz májban 25 OH-ás hatása révén aktiválódik (Veseelégtelenségben szintézise ezért csökken)

A D- vitamin sokrétű szerepe Számos élettani szereppel bír: -a csont-és ásványi anyagcsere egyik fő szabályozója -a sejtdifferenciálódást elősegíti -antiproliferativ/ pleiotrop hatások (arteriosclerosis) -javítja az insulin secretios és csökkenti a resisztenciát -szerepe van a szervezett immunválaszában -gátolja a secunder hyperparathyreosis kialakulását CVE-ben -inaktív prohormon: májban 25 OH-álás vesében 1 OH-álás

7

foszfátkötők Foszfor: a CV morbiditás és mortalitás önálló független rizikófaktora Al- hydroxid tartalmú: osteomalatia, kognitív és intellektuális hanyatlás Ca- carbonát: se Ca érték↑, extraossealis calcifikáció ↑, pH:5,5-7 közt szívódik fel Sevelamer : gastrointestinalis tünetek, acidosis, ugyanakkor cholesterin és LDL chol csökkentése pozitívum Lantan-carbonat: effektiv, pH 3-7 között hatásos, jól tolerált

D-vitamin készítmények -Calcitriol: 1,25 diOH D3 vitamin, aktív hormon, CVE III-IV std-ban , dialysis betegekben is hatásos po./iv. formában figyelem: Se Ca/ P emelése, CaXP szorzat ↑, iPTH célértéke 74%-ban elérhető Ca tartalmú foszfátkötővel fokozott óvatosság! -Paricalcitol: aktiv, 3. generációs D vitamin analóg, hatásos PTH gátlás, kevesebb Ca/és P emelkedés (1-6%), ott is effektiv, ahol calcitriol nem volt hatásos

Parenterális D-vitamin hatása a túlélésre kalcium, foszfor és PTH csoportok szerint Teng M és mts.: J Am Soc Nephrol 16:1115-1125, 2005. A D-vitaminnal kezeltek túlélése minden csoportban jobb volt a nem kezeltekhez képest Az ábrák engedéllyel idézve : Gesek FA, Desmond JS cikkében. Nephrol Nurs J 35(2S), 2008. 10

A túl alacsony iPTH is fokozott halálozási kockázatot jelent Kalantar-Zadeh K és mts.: Kidney Int 70:771-780, 2006. Az ábra engedéllyel idézve : Gesek FA, Desmond JS cikkében. Nephrol Nurs J 35(2S), 2008. 11

Esetbemutatás B.M. (sz: 1978) 2004 óta HD kezelés alatt állt. 2010 nov-ben igazolódott 1347 pg/ml iPTH értéke igazolódott Se P 2,5-3,7 mmol/l között mozgott se Ca 2,26-2,41 között Mindvégig napi 4x2 tabl. Renagel kezelést kapott, ezért D vit. Származékkal kezelni nem lehetett. 2010 nov-től napi 3o mg Mimpara kezelés- 2011 jan: iPTH 831 pg/ml értéket érte el, se P: 1.82 mmol/l Ca 2,11 mmol/l ezt követően Zemplar kezelést adtunk hozzá- ellenjavallata nem volt Zemplar mellett hyper P vagy hyper Ca nem jelentkezett- szemben a hagyományos D vitaminnal Havonta iPTH controll, Ca és P 2 hetente 2011 febr iPTH 321 pg/ml- 2011 febr. 26-án sikeres Tx renis cadaveris

Esetbemutatás D. L. beteg (sz: 1956,) 2010 március óta áll dialízis kezelés alatt Ca mentes foszfátkötőt kapott (Renagel 3x2 tabl.) se Ca 2,27 se P 1,68 volt. Rocaltrol o,5 ug dosisa mellett hypercalcaemia- tartósan o,25 ug-t kapott 2010 júl-ban igazolódott iPTH: 1073 pg/ml értéke Zemplar kezelés indult- havonta iPTH ellenőrzés és 2 hetente se Ca és se P ellenőrzés mellett 1 hónap múlva: iPTH 538 pg/ml 2 hónap múlva iPTH 182 pg/ml hypercalcaemia nem jelentkezett iPTH értékét a javasolt tartományban tudjuk tartani (150-300 pg/ml) Adagolás a havonta megkapott értékeknek megfelelő számítások szerint Gyógyszercompliance!

Általános problémák-nővéri feladatok -veseelégtelen/ dializált betegek- rossz compliance, min,diétás fegyelem -gyakori megkésett diagnózis: CVE III-IV std- ekkor már számos szövődmény -növekvő beteglétszám- képzett szakdolgozóra igény ↑ -széles szakmai specifikáció: diétás ismeretek, beteg gyógyszeres compliance követése, training, antropometriai mérések, -dializált betegekben a megfelelő fehérje bevitel biztosítása mellett nagyon ehéza foszfor korlátozása -diétás megbeszélések betegeknek- P és fehérje diéta támában -szakdolgozók oktatása ugyanezekről (Genzyme ill. Fresenius Kabi)

Általános problémák- nővéri feladatok -coordinációs feladatok: orvosi ellátóhelyek, szociális rendszer, rokkantosítási bizottság,, szúróvizsgálatok -életmódi oktatás: RR mérés, testsuly és vizelet ellenőrzés -beteg függetlenségének megőrzése, önellátó képesség fenntartása -családtagok edukálása: úgy szeressék rokonukat, hogy ne ártsanak neki -a betegek beszámoltatása étkezésükről -a csontritkulása veszélyeinek isertetése, patológiás törések kockázata,

Összefoglalás -SHP: súlyos korai szövődménye a CVE-nek -Igen jelentős morbiditási és mortalitási tényező-komoly EÜ költség! -Csontanyagcserére gyakorolt hatásán túl vezető probléma a cardiovascularis betegségeket fokozó hatása -VDRA útján ill. végső esetben műtéttel kezelhető -Sokkal korábbi diagnózis, korábbi gondozás -A nefrológiai ápoló nagyobb szerepére, szervezett ellátórendszerre volna szüksége

Köszönöm a figyelmet!