A krónikus veseelégtelenség és az arteriosclerosis obliterans Dr. Szegedi János osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza

Vesebetegség, veseelégtelenség és az atherosclerosis kapcsolata Az atherosclerosis rontja a veseműködést (GFR csökken) A veseelégtelenség növeli az atherosclerosis rizikóját

Az atherothrombosis legfontosabb megjelenési formái Ischemiás stroke Tranziens ischemiás attack Angina: Stabil Instable Myocardialis infarktus Renovascularis hypertonia Veseelégtelenség Perifériás érbetegség: Claudicatio intermittens Nyugalmi fájdalom Gangrena Necrosis Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6

Az atherothrombosis a leggyakoribb megbetegedés Cerebrovascularis betegség Coronaria betegség 24.7 % 7.4 % 29.9 % 3.3 % 3.8 % 11.8 % Betegek átlagéletkora 62.5 év Slide 10R Additional evidence on the coexistence of atherothrombotic disease comes from the CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) trial, which included 19,185 patients with symptomatic disease of the coronary, cerebrovascular, or peripheral arteries. By design, this study enrolled approximately equal numbers of patients who qualified for the study because of coronary artery, cerebral artery, and peripheral arterial disease. In addition to these qualifying conditions, however, many patients had atherothrombosis affecting other vascular beds. For example, 11.8% of the patients had both coronary and peripheral artery disease, 7.4% had both coronary and cerebrovascular disease, 3.8% had a combination of cerebrovascular and peripheral artery disease, and 3.3% had disease of all three arterial beds. Both these results and those of Aronow and Ahn (shown in the previous slide) indicate that patients with atherothrombotic disease of one arterial bed are at high risk of disease of one or more additional arterial beds (approximately 25%). 1. Coccheri S. Distribution of symptomatic atherothrombosis and influence of atherosclerotic disease burden of risk on secondary ischemic events: results from CAPRIE. Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268. 19.2 % Perifériás artériás betegség Coccheri. Eur Heart J 1998; 19 (suppl): P1268. 16

Atheroscleroticus események összefüggése egymással Kockázatnövekedés Első esemény AMI Stroke Coronaria 5 - 7 × (AMI és halál) 3 - 4 × (stroke/TIA) Myocardialis infarctus Cerebrovascularis 2 - 3 × (AMI, angina és hirtelen halál) 9 × (csak stroke) Ischemiás stroke 4 × (AMI, halálos AMI és más ISZB-halál) 2 - 3 × (stroke/TIA) Perifériás vascularis PAD Adult Treatment Panel II National Cholesterol Education Program Circulation 1994; 89:1333-1435 Kannel WB. J. Cardiovascular Risk 1994; 1:333-339 Wilterdink et al., Arch Neurol 1992;49:857-863 Criqui et al., N. Engl. J. Med. 1992; 326:381-386

Hazai adatok 45-74 éves korcsoportban az obliteratív érbetegség prevalenciája 6,9 % (ebből 22 % tünetmentes). 55-74 éves korcsoportban az obliteratív érbetegség incidenciája 28,8 %. Országos rizikófelmérés alapján a perifériás érbetegség prevalenciáját 6 %-nak találták (83.294 eset). Hypertonia Regiszterben 10,2 % a gyakoriság. Keresztury és mtsai 5.000 lakoson végzett vizsgálatai alapján az alsó végtagi atherosclerosis prevalenciája 7 % volt. Balogh S : Metabolizmus .2006. IV évf Suppl. A2-8 Keresztury G: Érbetegség XIII évf 32/3.71-77.

A cardiovascularis betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében (Cardiovascular Health Study) 60 ml/perc/1.73 m2 Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

A microalbuminuria és perifériás érbetegség a CV mortalitás független rizikófaktorai Hoorn-study, n=631 populációs minta, 5 év követés, Atheroscler Thromb Vasc Biol 1999;19:617

Vesebetegség, veseelégtelenség gyakorisága Magyarországon A vesebetegek, a veseelégtelenségben szenvedő betegek száma nő: primer vesebetegség talaján kialakult veseelégtelenség - 50.000 fő. a hypertoniás populáció 10 %-a szenved krónikus veseelégtelenségben - 200.000 fő. a diabetes betegek 10 %-ában fordul elő veseelégtelenség > 50.000 fő. A diabetes prevalencia növekedésével folyamatosan emelkedik.

PAD prevaleciája veseelégtelenségben Boka-kar index szűréssel a predializált betegeknél a PAD prevalenciáját 22,0 %-nak, dializáltaknál 30,6 %-nak, transzplantáltaknál 14,6 %-nak találták. Leskin Yrjo et al:Am. Journal of kidney dissease 2002, 40 ( 3) p 472-9 UH vizsgálattal diabeteses betegeknél predialízis stádiumban a PAD prevalencia 42 %, HD programban 50 % volt. Súlyos atheroscleroticus eltéréseket a diabeteses uraemiások 45 %-ában, a nem diabetes uraemiások 11 %-ában találtak. Közepesen súlyos elváltozásokat a diabetes uraemiások 30 %-ában, nem diabetes uraemiás esetek 29 %-ában találtak. Hosokawa K et al :Therapeutic apheresis and dialysis 2005 .9. (2) p 161-6

Krónikus vesebetegek mortalitása Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség esetén a vascularis szövődmények a vezető haláloki tényezők. A dializált betegek 50 %-a az atherosclerosis következtében kialakult szövődményekben hal meg. A dializált betegek cardiovascularis halálozása 30-szor magasabb, mint az átlagpopulációé.

Arteriográfos vizsgálattal talált kóros értékek

A PAD tradícionális rizikó tényezői Esély arány 1.0 Dohányzás Diabetes Hypertonia Hypercholesterolemia Anamnézisben ismert coronaria betegség When attempting to identify a patient’s risk for PAD, it is essential for the clinician to identify and assess the risk factors involved. In order to help identify the risk factors associated with PAD, 5,084 individuals of age 65 or over, as part of a larger study by Newman et al exploring the relationship between ABI and CVD, were grouped according to baseline clinical CVD status and ABI (< 0.8, ≥ 0.8 to < 0.9, ≥ 0.9 to < 1.0, and ≥ 1.0 to < 1.5). An ABI cutoff point of 0.9 was used as the maximum threshold to identify those individuals having PAD. Risk factors associated with an ABI of < 1.0 were investigated and assessed using a stepwise multiple logistic regression analysis in order to determine the relative risk. Newman and colleagues revealed four important age-adjusted factors that should be considered in addition to age when assessing a patient’s risk for PAD: 1. Diabetes Relative risk: 4.05 2. Smoking (currently) Relative risk: 2.55 3. Hypertension Relative risk: 1.51 4. Total cholesterol (10 mg/dL) Relative risk: 1.10 When used in conjunction with the ankle-brachial index (ABI), accurate risk factor assessment can further enhance the physician’s ability to calculate the risk for PAD. Newman and colleagues have shown that, in addition to age, diabetes, smoking, hypertension, and total cholesterol are factors that clinicians should consider when determining a patient’s risk for PAD. Newman AB, Siscovick DS, Monolio TA, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the cardiovascular health study. Circulation. 1993;88:837-845 Rizikó faktor nélkül Rizikó faktorral Selvin E, et al. Circulation. 2004;110:738-743.

Endothelsejt dysfunctio Az accelerált atherosclerosis pathomechanizmusa krónikus veseelégtelenségben Anorexia Csökkent albumin szintézis Dialízis hatásai Kockázati tényezők Hagyományos Hypertonia Diabetes mellitus Dohányzás Idős kor Dyslipidaemia Egyéb Nem hagyományos Oxidatív LDL Szabad gyökök Homocystein Clamydia infectio Uraemiás toxinok Alapbetegség Bakterialis infectio Biokompatibilis membrán Hypalbuminaemia TNF, IL1, IL-6 Akut fázis proteinek Endothelsejt dysfunctio Inflamatio

A PAD prevalenciája kor és nem szerint NHANES 1999-2000 (n=2174) Adapted from Selvin E, et al. Circulation. 2004;110:738-743.

Az életkor, a hypertonia és a vesebetegség veseelégtelenséget okozó hatása és az atherosclerosis Systemás hypertonia Érfali-endothel sérülés Atherosclerosis Atheromatosus plakk Artéria renalis stenosis Microembolisatio Glomerulosclerosis Mesangialis sejt prolif. és mesangialis mátrix növekedés Koagulációs kaszkád aktiváció Vese-vérátáramlás csökkenése Tubulo-interstit. atrophia Transcapillaris nyomáscsökk. Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor termelődés, komplement aktiváció Veseelégtelenség Autoimmun vesebetegség

Dialízis programban kezelt betegeink kor szerinti megoszlása

A hypertonia és a veseelégtelenség A leggyakoribb orvosi diagnózis a fejlett országokban. Világszerte 2000-ben 972 millió embert érint (>140/90 Hgmm). A populáció öregedésével prevalenciája növekszik (Németország: 42 %). Előrejelzések szerint 2025-re 60 %-kal nőni fog a hypertoniások száma, azaz 1,56 milliárd embert, a világ felnőtt lakosságának 29 %-át érinti. A veseelégtelenségben szenvedő betegek 80 %-a hypertoniás. Bryan Williams.: J Am Coll Cardiol. 2006. 48. 1698-711.

Vesepótló kezelést indokló alapbetegség Glomerulonephritis 10,8 % Hypertonia 25,8 % Diabetes mellitus 42,3 % Egyéb 21,1 %

A diabetes mellitus népbetegség, az atherosclerosis gyakori rizikófaktora. 2025-re 330 millió diabetes beteggel kell számolni. Az AGE szérum koncentrációja uraemiában jelentősen megemelkedik (az egészséges populációhoz viszonyítva a szint 5-10-szer magasabb). A magas AGE szint rontja a veseműködést, fokozza az atherosclerosis kockázatát. Wittmann I.: Hypertonia és Nephrologia. 1999. 3. (6). 303-305. Wagner Z és mtsai: Metabolizmus 2004.4. 166-169 Kalausowa M. et al.: Am. J. Kidney Diss. 2006.47. 406-411.

Végtag-amputációk diabeteses uraemiás betegeinknél Amputációk gyakorisága 5 év alatt: - Dializált diabeteses 25 % - Nem dializált diabeteses 4,9 %

Végtag-amputációk diabeteses dializáltaknál

Dohányzás Az endothelin-1 fokozott termelődése révén az efferens arteriolák ellenállását növeli. Dózisfüggő módon emeli az LDL, csökkenti a HDL-cholesterin szintet. Az LDL oxidációja nő. Károsítja a triglycerid anyagcserét. Thrombocyta aggregáció fokozódik. Nő a thrombocyta eredetű növekedési faktor (PDGF) szintje. Fibrinogén szint nő. Gátolja a tPA (szöveti plazminogen aktivátor) keletkezést. Károsítja a lokális fibrinolyticus folyamatokat. Fokozódik a leukocyták felszínén az adhesios molekulák száma. Mesangialis sejtek tónusát fokozza, mesangialis hyperplasiat okoz. A glikációs végtermékek fontos forrása a dohányfüst.

Dohányzók előfordulása dialízis programban kezelt betegeink között

Lipideltérések veseelégtelen és transzplantált betegeknél HDL LDL TG Lp (a) Cyclosporin Steroid Albuminuria Fehérjevesztés peritoneális dialízis során

Dyslipidaemia (I.) Idült vesebetegek triglycerid szintje emelkedett (képződés fokozása, csökkent lebontás). Képződés fokozásában a hyperinzulinaemia is szerepet játszik. A lipoprotein-lipáz aktivitását csökkenti a hyperparathyreoidismus. HDL-szint csökken. A lipoprotein (a) koncentrációja nő, különösen micro-, macroalbuminuria esetén.

Dyslipidaemia (II.) Fokozódik az LDL oxidációs hajlam. Uraemiás betegeknél a paraoxonáz-aktivitás csökken. A dializáló membrán is befolyásolja a lipidszintet. A biokompatibilis membrán HDL növekedést, triglycerid csökkenést, lipoprotein-lipáz aktivitás növekedést okoz. Transzplantáció után a steroid, cyclosporin kezelés mellett a cholesterin-szint nő. Peritoneálisan dializált betegeknél a fokozott fehérjevesztés miatt nő a lipoprotein (a) szint, a triglycerid szint, csökken a HDL-szint.

Kóros lipidanyagcsere előfordulása Cholesterin Triglycerid

Szerum homocystein Krónikus dializált betegeknél a homocystein-szint magas. Ez szerepet játszik az atherosclerosisban. A homocystein szint emelkedése fokozza: az intima sérülést, a monocyták és neutrophylek endothelhez kötődését, a simaizomsejtek transzformációját, az elasztikus rostok lebontását, a kollagén felhalmozódását, az atherogen lipoproteinek érfali felvételét, a thrombin képződését, A homocystein szint emelkedése gátolja: az endothel növekedését, NO biológiai hatékonyságát, a membránhoz kötött regulátor fehérjék működését.

Emelkedett se. homocystein szint előfordulása

A gyulladás szerepet játszik az atherothrombosis minden fázisában A vascularis laesio elindítása A vascularis laesio progressziója Thrombotikus szövődmények Inflammation participates in all phases of atherothrombotic disease In conclusion, inflammation participates in all phases of atherothrombotic disease as demonstrated by the data presented in this slide collection.  

Infectiok előfordulása dializált betegeinknél

Az atherosclerosis és a vesebetegség szűrése Boka/ kar index szűrés a cardiovascularis morbiditás és mortalitás predictora. A szűrés lehetőséget teremt: a betegség tünetmentes állapotának és a rizikófaktoroknak a felismerésére. a cardiovascularis betegségek, a cardiovascularis halálozás megelőzésére. a célszerv-károsodások progressziójának megakadályozására. az életminőség javítására.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket !

A cardiovascularis-, és vesebetegségek kontinuuma Végstádiumú vesebetegség (ESRD) Krónikus szívelégtelenség Vég- stádium Krónikus veseelégtelenség ( GFR) Arterioscleroticus cardiovascularis megbetegedések Progresszió Albuminuria Proteinuria Szívkoszorúér betegségek Balkamra-hypertrophia Betegség kezdete A cardiovascularis és vesebetegségek kontinuuma azzal jellemezhető, hogy a kezdeti „szubklinikai” stádiumot követően alakul ki az átmeneti állapot, amikor már jelen vannak a klinikai tünetek; ezt követően jelentkezik a célszervkárosodás és végül a célszervek működési elégtelensége. A diabetes a végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka, különösen a 2-es típusú diabetes. A diabeteses, végstádiumú vesebetegek esetében a halálozás leggyakoribb oka a cardiovascularis megbetegedés. A MAU a vese és a szív kisérbetegedéseinek markere. A MAU a diabeteses betegek vesekárosodásának első klinikai tünete, és jelentős prediktora a cardiovascularis morbiditásnak és mortalitásnak. Mindezek azt sugallják, hogy a cardiovascularis megbetegedések és a krónikus vesebetegség ugyanazon működési rendelleneség következtében alakulnak ki. DM,  BP DM,  BP „Fokozott kockázat” Krónikus vesebetegség Cardiovascularis betegségek Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.

A microalbuminuria jelentősége Összefügg a cardiovascularis és renalis események klasszikus rizikófaktoraival azok jelzője (markere) A fenti rizikófaktoroktól függetlenül előre jelzi a cardiovascularis és renalis eseményeket önálló rizikófaktor A krónikus vesekárosodás mellett a vascularis károsodás mértékét is jelzi, az endothel dysfunctio markere, az albuminuriát és cardiovascularis rizikót csökkentő terápia célértéke.

A krónikus vesebetegség stádiumai GFR-érték (ml/perc/1,73 m2) Veseállapot leírás GFR-érték (ml/perc/1,73 m2) Megjegyzés Stádium 1. Krónikus vesebetegség normá-lis, vagy emelkedett GFR-érték mellett ≥ 90 ml/perc Csak a vesekárosodás egyéb jelével együtt jelent krónikus vesebetegséget!* Stádium 2. Krónikus vesebetegség enyhén csökkent GFR-értékkel 60-89 ml/perc Stádium 3. Közepesen súlyos krónikus vesebetegség 30-59 ml/perc Stádium 4. Súlyos krónikus veseelég-telenség 15-29 ml/perc Stádium 5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 ml/perc, vagy dialízis kezelés * A vesekárosodás egyéb jele (bármelyik az alábbiak közül): tartós (legalább három hónapja fennálló) microalbuminuria, vagy proteinuria, vagy glomerularis haematuria, strukturális vesekárosodás, biopsziával igazolt glomeruláris vesebetegség.

A perifériás érbetegség (PAD) hosszútávú kimenetele1 A halál oka: 55 % coronaria betegség 10 % agyérbetegség 25 % nem vascularis < 10 % egyéb vascularis 100 80 Túlélés 60 Betegek (%) Myocardialis infarctus 40 Intervenció 20 Amputáció 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Idő (évek) Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.

Cardiovascular Health Study: Kaplan-Meier túlélés 4268 egyén A boka/kar index, mint a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás prediktora Cardiovascular Health Study: Kaplan-Meier túlélés 4268 egyén 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 — ABI 1.0<1.5 (n=3323) — ABI 0.9<1.0 (n=536) — ABI 0.8<0.9 (n=196) — ABI <0.8 (n=213) Year Survival (%) 3 5 6 4 2 Adapted from Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-545.

A gyulladás és az atherosclerosis kapcsolata Az atherosclerosisban szenvedő betegeknél magas a C-reaktiv protein (CRP) érték. a CRP termelést befolyásolja az IL-1, IL-6, fertőzés, lipidperoxidáció. Akut gyulladásos folyamatban a felszabaduló akut fázisfehérjék hatása (CRP, amiloid-A). a CRP lerakódik a fibromuscularis és fibroelasticus rétegbe aktiválja a complement rendszert, a CRP a lipoproteinekhez kötődve megváltoztatja azok szerkezetét, a CRP közvetlenül is szerepet játszik az atherosclerosisban, Az infekció során aktiválódik a macrophag fokozza a cytokin termelést hypercoagulabilitás plaque destabilizáció, ruptura. A gyulladás kapcsán interleukin 6 felszaporodás, a tumor necrosis-alfa (TNF-alfa), a szerum amiloid-A (SAA), a szolubilis CD 40 szint emelkedése észlelhető.

MAU jelenlétében bizonyított - teljes populációban - különösen diabetes és hypertonia esetén ÖSSZ-MORTALITÁS NŐ CV és nem-CV is VASCULARIS MORBIDITÁS NŐ Cardiovascularis morbiditás nő (coronaria betegség, myocardialis infarctus, LVH) Cerebrovascularis morbiditás nő (IMT vastagság, stroke) Perifériás érbetegség okozta morbiditás nő (PAD) MAU az általános vascularis dysfunctio markere

A hypertonia az atherosclerosis egyik leggyakoribb rizikófaktora. A veseelégtelenségben szenvedő betegek 80 %-a hypertoniás. A hypertonia az atherosclerosis egyik leggyakoribb rizikófaktora.

Cardiovascularis betegségek dializált betegeinknél

Infectiok előfordulása dializált betegeinknél

A perifériás érbetegség és a claudicatio intermittens prevalenciája % Kor (év) Schroll M et al. J Chron Dis. 1981;34:261-269. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. Fowkes FG, et al. Int J Epidemiol. 1991;20:384-392. Newman AB, et al. J Clin Epidemiol. 1991;44:15-20. Newman AB, et al. Circulation 1993;88:837-845. Zheng ZJ, et al. Atherosclerosis. 1997;131:115-125. Hiatt WR, et al. Circulation. 1995;91:1472-79., Ann Vasc Surg, 1989;3:273-77

Az érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati tényezői Nem befolyásolhatók Az egyén, vagy az orvoslás által vélhetően befolyásolhatók Életkor Dohányzás Nem Hypertonia Veleszületett Diabetes mellitus anyagcserezavar Dyslipidaemia Obesitas Mozgásszegény életmód Hyperhomocysteinaemia Köszvény Psychoemotionalis stressz Egyéb (hormonkészítmények, stb.)

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 75 %-a „csak” enyhe veseelégtelenség állapotában van. A végstádiumú veseelégtelenség miatt kezeltek száma a világon 2005-ben elérte 1,9 milliót (1,45 millió dializált).

Uraemiás betegeknél a paraoxonáz-aktivitás csökken. A cholesterin – triglycerid, LDL-C-szint emelkedik. Paragh Gy.: Hypertonia és Nephrologia. 1993. 3. (2). 106-108.

Endothel dysfunctio és rizikófaktorok Dohányzás LDL Homocystein Ösztrogen hiány Diabetes Hypertonia  O2 Endothel sejtek és  H2O2 Vaszkuláris simaizom sejtek Endothel dysfunctio Lipid depositio Apoptosis Thrombosis VSMC növekedés Leukocyta adhaesio Vasoconstrictio www.hypertensiononline.org

Tápláltsági állapot dializált betegeinknél

Infekció, gyulladás, autoimmun folyamatok Clamydia pneumoniae direkt szerepet játszhat az atherosclerosis kialakulásában (magasabb szérum lipid szint, növeli a macrophagok habos sejtté alakulását, gyulladás és immunválasz kiváltása). Az infekció során megemelkedett Ig-G és IG-A antitestek termelődése és az atherosclerosis mértéke között szignifikáns kapcsolatot mutattak ki. Helicobacter pylori endothelsérülést idézhet elő, fokozza a TNF-alfa termelést, antigénként viselkedik. A herpesvírusok családjába tartozó cytomegalia vírus részt vehet az atherosclerosis kialakulásában. A folyamatban szerepet játszik a specifikus adaptív immunválasz, mely az érelmeszesedéses plakk különböző komponensei ellen irányul (oxidatív LDL, hősokk-fehérjék elleni immunválasz, számos antigén még nem igazolható). Andraws R et al : JAMA.2005.293.2641-7 Francheschi F et al : Circulation.2002.106. 430-4.

A microalbuminuria (MA) definíciója 24-h gyűjtött vizelet (mg/nap) Gyűjtött vizelet (g/min) Eseti vizeletminta (mg/mmol kreat) Normál < 30 < 20 < 3 Microalbuminuria 30-300 20-200 3-30 Macroalbuminuria > 300 > 200 > 30

2-es típusú uraemiás diabeteses betegeknél a hyperlipoproteinaemia gyakorisága 40-75 %.

Pozitív arteriográfos vizsgálattal rendelkező betegek haemostatusa

Uraemiás betegek cardiovascularis halálozásáért felelős rizikófaktorok Dohányzás. Kóros lipidanyagcsere. Diabetes mellitus. Hypoalbuminaemia. Extracellularis folyadéktér megnövekedése. Plazma-homocystein-szint emelkedése. Endothel dysfunctio. Hypertonia. BKH. Silent myocardium ischaemia. Anaemia.

A GFR szint csökkenése nem is lineáris, hanem nár exponenciális összefüggést mutat a cardiovascularis rizikóval. 60 ml/perc GFR alatt 4-6-szorosával nő a cardiovascularis események száma.

Hypertonia (I.) A vascularis remodelling során az endothelium strukturálisan és funkcionálisan megváltozik. A mediában a simaizom sejtek hypertrophiája és hyperplasiája jön létre. Endothelialis dysfunctio. Oxidált LDL képződés növekedése. Adhesios és chemotacticus molekulák expressziójának fokozódása (MCP-1 monocyta chemotacticus fehérje, VCAM vascularis sejt adhesios molekula növelése).

Hypertonia (II.) A monocyta adhesio, macrophag aktiváció fokozódik. Fokozódik a sejtekben a kálium beáramlás, mely hyperpolarizációt – foszfolipaz C aktiválódást okoz. Cytokin produkció fokozódása. Macrophag aktivitás és migráció növekedése. Túlsúlyba kerülnek a procoagulans faktorok. Plazminogen aktivátor inhibitor (PAI-1) növelése révén megbomlik a normális fibrinolyticus egyensúly.

Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben Betegcsoport Célvérnyomás-érték (Hgmm) eseti mérés alapján Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90 Diabeteses, hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 130/90 Diabeteses nephropathia << 130/90 Hypertensiv nephropathia Időskor, izolált systoles hypertonia Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot < 130/80 Vesepótló (dialízis) kezelés << 1 gramm feletti proteinuria esetén még kisebb lehet a célérték: < 125/75 Hgmm

Diabetes mellitus (I.) Az atherosclerosis kb. 10 évvel korábban jelentkezik és kétszer gyakoribb diabeteses betegekben, mint a nem diabetesesekben. A PAD prevalenciája diabeteses betegeknél 40 év felett 20 %, 50 év felett 29 %. Diabeteses betegeknek 3-8-szor nagyobb az esélyük a szív-, érrendszeri megbetegedésekre. Igazolt, hogy a csökkent glukóz tolerancia (IGT) az atherosclerosis kockázati tényezője. A hyperinsulinaemia érelmeszesedést idéz elő (nő az érfalban a myoblastok proliferációja, csökken a fibrinolysis).

Diabetes mellitus (II.) 1. típusú diabetesben a thrombocyta hyperfunkció, 2. típusú diabetesben fibrinolysis zavara jellemző. Mindkét diabetes típusban jellemző a thrombinképződés fokozódása, mely meghatározza a plazma fibrinogen szintet (ebben az akut és krónikus hyperglycaemia is szerepet játszik). A magasabb fibrinogen szint a vvt-k aggregálódásához, a vér-viszkozitás és a plazma-viszkozitás növekedéséhez vezet. A progresszív endothel-tevékenység, a macrophagok aktiválódása az érfali thrombusok kialakulását segíti elő. Diabetesben az antithrombin III, protein S és C szintek csökkennek.

Diabetes mellitus (III.) A neutrophyl granulocyták aktiváltsági állapota is kórosan magas. A hyperglycaemia endothelsejt károsodást (proteinkinase C, stb.) a szöveti alvadási faktorok (TF) fokozódását, fokozott endothelin termelést, csökkent vazodilatátor prostacyclin képzést okoz. Az AGE vegyületek felszaporodása nagymértékben befolyásolja a haemostasis működését. A diabetes esetén észlelt magas triglycerid szint független rizikótényező.

MAU és CÉLSZERV-KÁROSODÁS Cerebrovascularis betegség A microalbuminuria a stroke független rizikófaktora. A stroke-ot elszenvedetteken a microalbuminuria gyakorisága háromszoros. A microalbuminuria és az a. carotis IMT-ja között mind diabeteseknél, mind hypertoniásoknál korreláció áll fenn. Mykkanen L. Stroke, 28: 1710-1716; 1997. Beamer MB. Arch Neurol, 56: 699-702; 1999. Bigazzi R. J Hum Hypertnes, 9: 827-833; 1995. Nakayama T. Stroke, 28: 45-52; 1997.

Cardiovascularis szövődmények irányába elvégzett vizsgálatok vesebetegségben perifériás pulzusok vizsgálata, vérnyomásmérés, szemészeti vizsgálat, EKG vizsgálat, echocardiographia, carotis doppler vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok (rizikófaktorok teljeskörű szűrése, vérkép, se. albumin, PCR számítás, vércukor vizsgálat), arteriográfiás vizsgálat.

Haemostatus alakulása dializált betegeinknél

Vesebetegség, veseelégtelenség és az atherosclerosis kapcsolata Az atherosclerosis rontja a veseműködést (GFR csökken). A vesebetegség és a veseelégtelenség növeli az atherosclerosis rizikóját, önálló rizikófaktor.

A cardiovascularis- és vesebetegségek kontinuuma Végstádiumú vesebetegség (ESRD) Krónikus szívelégtelenség Vég- stádium Krónikus veseelégtelenség ( GFR) Arterioscleroticus cardiovascularis megbetegedések Progresszió Albuminuria Proteinuria Szívkoszorúér betegségek Balkamra-hypertrophia Betegség kezdete A cardiovascularis és vesebetegségek kontinuuma azzal jellemezhető, hogy a kezdeti „szubklinikai” stádiumot követően alakul ki az átmeneti állapot, amikor már jelen vannak a klinikai tünetek; ezt követően jelentkezik a célszervkárosodás és végül a célszervek működési elégtelensége. A diabetes a végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka, különösen a 2-es típusú diabetes. A diabeteses, végstádiumú vesebetegek esetében a halálozás leggyakoribb oka a cardiovascularis megbetegedés. A MAU a vese és a szív kisérbetegedéseinek markere. A MAU a diabeteses betegek vesekárosodásának első klinikai tünete, és jelentős prediktora a cardiovascularis morbiditásnak és mortalitásnak. Mindezek azt sugallják, hogy a cardiovascularis megbetegedések és a krónikus vesebetegség ugyanazon működési rendelleneség következtében alakulnak ki. DM,  BP DM,  BP „Fokozott kockázat” Krónikus vesebetegség Cardiovascularis betegségek Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.

Az érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati tényezői Nem befolyásolhatók Az egyén vagy az orvoslás által vélhetően befolyásolhatók Életkor Dohányzás Nem Veleszületett Hypertonia anyagcserezavar Diabetes mellitus Dyslipidaemia Obesitas Mozgásszegény életmód Hyperhomocysteinaemia Köszvény Psychoemotionalis stressz Egyéb (hormonkészítmények, stb.)

Kor A GFR éves csökkenése egészséges populációban 0,64 ml/min, diabeteses betegekben 1,81 ml/min.

A dializált betegek 50 %-a az atherosclerosis következtében kialakult szövődményekben hal meg. Lazarus J. M.: Kidney Int. 1980. 18. 783.

Diabeteses nephropathia gyakorisága 1. típusú diabetes: 25-30 éve fennálló diabetes esetén 41 %, 40 éve fennálló diabetes esetén 46 %, összefüggés van a diabetes kialakulásának időpontja (életkor) és a nephropathia incidenciája között, ha a diabetes 11-20 éves korban lépett fel 44 %, 20-31 éves korban lépett fel 35 %. 5 évnél rövidebb betegségtartam esetén 7-10 %, 20-25 éves betegségidő esetén 20-35 %. 2. típusú diabetes:

Diabeteses nephropathia aránya krónikus dialízis programban Európai adatok szerint 10-55 % B. Maceira. Quality evaluation attention model to diabetes based on renal failure ratio. 18 th. Congress of the International diabetes Federation, Paris. 2003. 08. 24-29. USA-ból származó adatok szerint 40 % DOQI adatszolgáltatás Kanadából származó adatok szerint 33 % Marsha Wood et al.: Diabetes care in hemodialísis; AREAS for improvement. ERA-EDTA XLI. Congress. Lisszabon 2004. 05. 15-18.

Pozitív arteriográfos vizsgálattal rendelkező betegek tápláltsági állapota

Boka-kar index szűrés alapján 6.880 betegnél a perifériás obliterativ érbetegség prevalenciája férfiaknál 19,8 %, nőknél 16,8 % volt. Tajvanon végzett szűrés szerint az átlagpopuláció 10 %-ánál volt perifériás obliterativ érbetegség igazolható. A nemek között nagy különbség volt. Diehm C. et al: Atherosclerosis 2004.172 (1) 95-105. Ohare A .M. et al: Circulation.2004.109(3).320-23. Tseng Chin –Hsiao: Angiology 2003.54.(3).331-8.