NSAID és kardiovaszkuláris rizikó Dr. Barna István habilitált egyetemi docens Semmelweis Egyetem. I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

NSAID és kardiovaszkuláris kockázat dr. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I. Belklinika, Magyar Hypertonia Társaság és Magyar Nephrológiai Társaság Elnökségi tagja Háziorvosi Szakmai Kollégium tagja 2014. május 27.

Dr. habil. Barna István az alábbi gyógyszergyártó cégeknél, illetve képviseleteknél szaktanácsadói, szakértő tevékenységet végzett, szakmai tanácsadó testületi tag, oktatásért, továbbképző előadásért előadói díjat kapott, vagy szakmai-tudományos programot vezetett, illetve vezet. Az előadás a szerző nézeteit tükrözi. Actavis Kft, AstraZeneca Kft, Bayer Schering Pharma Magyarország; Boehringer Ingelheim Pharma Kereskedelmi Kft.; EGIS Gyógyszergyár Nyrt.; Meditech Kft, Merck Sharp&Dohme Magyarország Kft.; Novartis Hungaria Kft.; Novartis-SANDOZ Kft.; Pfizer Kft.; Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyrt.; Sanofi-Aventis Kft.; Servier Hungaria Kft.; TEVA Gyógyszergyár Zrt.

NSAIDs Carboxilic acids Enolic acids sulphonanilidek salycilates Fenilacetilic acids indolic acids propionic acids antranyl-acid pyrazolon oxicam metansulphonanilid aspirin diclofenac aceclofenac indomethacin sulindac etodolac ibuprofen naproxen flurbiprofen ketoprofen tiaprofenic acid nifluminic acid mefenaminic acid flufenaminic acid fenilbutazon piroxicam tenoxicam meloxicam nimesulid

Az NSAID kezelés alapelvei Egyértelmű indikáció. A kontraindikációk figyelembevétele. A javasolt dózis betartása. A NSAID kombinációk kerülése. A kezelési idő minimalizálása. A mellékhatások monitorizálása.

NSAID – Vérnyomás

Hypertonia és NSAID-ok Hypertonia 27%, mozgásszervi panaszok 28%, arthritis 65 év felett 50%-os gyakoriságú Elkerülhetetlen, hogy nagyszámú hypertoniás szedjen NSAID-okat Az idős hypertoniás beteg sokszor vesebeteg is: nephrosclerosis, obstructiv uropathia, chr. pyelonephritis, diabetes

NSAIDs és vérnyomáscsökkentő szerek

NSAIDs és vérnyomáscsökkentő szerek Az ACE gátlók és az ARB-k hatását is gátolja, de a CAA-t nem befolyásolják az NSAID-k

Nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok) és a vérnyomás Közvetlenül növelik a vérnyomást az érfali és renális prostaglandin szintézis blokkolásával A kalciumantagonisták kivételével valamennyi antihipertenzív szer hatását gátolhatják, mivel a PG rendszer aktiválása minden egyéb antihipertenzív gyógyszercsalád hatásában szerepet játszik Hyperkalaemia, nátrium- és vízretenció, sőt veseelégtelenség léphet fel (nemszelektív és szelektív COX bénítókkal egyaránt) Rizikófaktorok: Idős kor Szívelégtelenség Azotaemia

Non-selective NSAIDs and coxibs are commonly used both in RA and in OA. Several studies have revealed that co-administration of non-selective NSAIDs with diuretics, beta-receptor blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) result in attenuation of the anti-hypertensive effect. Interestingly, this effect cannot be observed with calcium channel blockers (CCBs). Data suggest that none of the NSAIDS are considered to be safe; however, it also became evident that cox-selectivity is not responsible for associated increased CV risk, which is considered as a class effect of this group of drugs. This side effect is related to the baseline CV risk of the patient; in those with higher baseline risk the deleterious side effect of NSAIDs is more pronounced.

NSAID – Szívinfarktus

MI kockázat NSAID használók körében Cases (n=3643), n (%) Controls (n=13 918), n (%) Multivariate hazard ratio (95% CI) Rofecoxib 120 (3.3) 397 (2.9) 1.29 (1.02–1.63) Celecoxib 111 (3.1) 306 (2.2) 1.56 (1.22–2.00) Etoricoxib 16 (0.4) 34 (0.2) 2.09 (1.10–3.97) Valdecoxib 2 (0.1) 2 (0.0) 4.60 (0.61–34.51) Diclofenac 393 (10.8) 1292 (9.3) 1.37 (1.17–1.59) Ibuprofen 201 (5.5) 875 (6.3) 1.04 (0.86–1.25) Naproxen 59 (1.6) 224 (1.6) 1.15 (0.84–1.58) Other 354 (9.7) 1302 (9.4) 1.14 (0.98–1.22) Significant increase Andersohn F et al. Circulation 2006; available at: http://circ.ahajournals.org.

NSAIDs after MI - Risk of death Circulation 2006;113:2868-2870

NSAIDs after MI Risk of reinfarction Circulation 2006;113:2868-2870

an ExTRACT-TIMI 25 analysis Association of NSAIDs with outcomes in patients with STEMI treated with fibrinolytic therapy: an ExTRACT-TIMI 25 analysis 20,479 patients enrolled, 572 (2.8%) received an NSAID within 7 days of enrollment NSAID treatment prior to entry was associated with a higher incidence of 30-day death or nonfatal recurrent MI (15.9% vs. 10.8%; p < 0.001) odds of MI (OR: 1.44; p = 0.047) composite of death and MI (OR: 1.29; p = 0.051) composite of death, MI, severe heart failure and shock (OR:1.29; p = 0.037). Gibson,M. et al. J Thromb Thrombolysis. 2008 Aug 10.

NSAID-ok szívelégtelenségben NSAID-ok kétszeresére növelik az idősek dekompenzáció miatti kórházi felvételeinek számát Aki pedig szívelégtelenségben szenved és NSAID-ot kezd el szedni, az arány tízszeres! Az összefüggés dózis- és felezési idő függő! Page, Arch Int Med, 2000; 160: 777.

NSAID – Stroke

Incidence rates for cerebrovascular events Drug Rate (%) Age/sex-adjusted RR (vs meloxicam) 95% CI Meloxicam 0.27 NA Celecoxib 0.39 1.66 1.10-2.52 Rofecoxib 0.48 1.68 1.15-2.46 Layton D et al. Rheumatology (Oxford) 2003. Available at: http://rheumatology.oupjournals.org/.

Cardio- vagy cerebrovascularis események ADAPT trial Treatment Cardio/cerebrovascular event rate, n (%)* Hazard ratio (95% CI) vs placebo p Celecoxib 28/717 (5.54) 1.10 (0.67–1.79) 0.72 Naproxen 40/713 (8.25) 1.63 (1.04–2.55) 0.03 Placebo 37/1070 (5.68)   *Cardiovascular or cerebrovascular death, MI, stroke, CHF, or TIA ADAPT Research Group. PLoS Clin Trials 2006; 1:e33.

Risk of stroke with various NSAIDs HR (95% CI) for risk of stroke Ibuprofen 1.28 (1.14–1.44) Diclofenac 1.86 (1.58–2.19) Rofecoxib 1.61 (1.14–2.29) Celecoxib 1.69 (1.11–2.26) Naproxen 1.35 (1.01–1.79) P<0.05 Gislason G. European Society of Cardiology 2010 Congress; August 29-September 1, 2010; Stockholm, Sweden.

Kardiovaszkuláris kockázat

COX-2 gátlók és szívelégtelenség 65 év feletti betegek Kontroll NSAID=0 Celecoxib Rofecoxib NSAID Beteg szám 100 000 19 908 14 583 11608 Kockázat arány (RR) 1.0 (referencia) 1,0 (0,8-1,3) 1,8 (1,5-2,2) 1,4 (1,0-1,9) NNT veszé- lyeztetés - 402 802 Korábbi CHF terápia = 0 0,9 (0,7-1,2) (1,4-2,3) 1,1 (0,7-1,6) Korábbi CHF terápia 1,2 (0,8-1,7) (1,2-2,7) 2,2 (1,3-3,7) Celecoxib vs NSAID: 1,4 (1,0-1,9); vs rofecoxib: 1,8 (1,4-2,4) NSAID vs Rofecoxib: 1,5 (1,1-2,1), Celecoxib okoz legkevesebb hospitalizációt CHF miatt Mamdani et al.: Lancet, 363:1751, 2004

Kardiovaszkuláris kockázat és különböző COX-2 gátlók és NSAIDs Drug Relative risk of cardiovascular event (95% CI) Rofecoxib <25 mg 1.33 (1.00-1.79) Rofecoxib >25 mg 2.19 (1.64-2.91) Celecoxib 1.06 (0.91-1.23) Diclofenac 1.40 (1.16-1.70) Naproxen 0.97 (0.87-1.07) Piroxicam 1.06 (0.70-1.59) Ibuprofen 1.07 (0.97-1.18) Meloxicam 1.25 (1.00-1.55) Indomethacin 1.30 (1.07-1.60) McGettigan P, et al. JAMA 2006; available at: http://www.jama.com.

Lancet (2013): Summary of 754 studies

Use of NSAIDs in some countries Yearly consumption of NSAIDs >45 000 tonns McGettigan P, Henry D. PLOS Med. 2014.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET