Hypertonia korfüggő és stádiumfüggő epidemiológiája veseelégtelenségben Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Jósa András Oktatókórház Nonprofit Kft. I. Belgyógyászat, Nyíregyháza. XVI. Debreceni Nephrológiai Napok, Debrecen, 2011. június 1-4.

A hypertonia jelentősége Évente 7,1 millió ember hal meg a magas vérnyomás következtében. A nemzetközi adatok szerint a hypertonia incidenciája 1990-2005 között 27 %-kal növekedett. A prevalencia az utóbbi 5 évben 5,6 %-kal emelkedett. A populáció öregedésével a prevalencia nő. Előrejelzések szerint 2025-re 60 %-kal nő a hypertoniások száma, azaz 1,56 milliárd embert, a világ felnőtt lakosságának 29 %-át érinti. Bryan Williams.: J Am Coll Cardiol. 2006. 48. 1698-711. Kearney PM et al : Lancet.2005.365; 217-23 Kékes E és mtsai:Metabolizmus 2004.Suppl 2 1-5 Wolf-Maier K et al : JAMA. 2003. 289 ( 18) 2363-9

Halálozási adatok Magyarországon 2000-2006 átlagában1,2,3 1BNO kód alapján gyűjtött adatok, 2standardizált halandósági hányados, 3100000 főre jutó halálozások száma az európai népesség kormegoszlására standardizálva (KSH adatok alapján)

Hypertonia gyakoriságát befolyásoló tényezők Nem Elhízás Diabetes mellitus Genetika (családi halmozódás, feketék-fehérek aránya, stb.) Földrajzi régió Szociodemográfiai jellemzők Vesebetegség, veseelégtelenség

Hypertonia és a vese kapcsolata A vesebetegség gyakran oka a hypertoniának (renoparenchymás, renovascularis hypertonia) A hypertonia oka lehet a vesebetegségnek, veseelégtelenségnek

A veseelégtelenség gyakorisága Megduplázódott a krónikus veseelégtelenségben szenvedők száma az USA-ban. 1990-ben 1 millió lakosra 697, 2001-ben 1424 esettel kell számolni (104 %-os növekedés). 2000-2007 között prevalencia 18 %-kal nőtt. 2000-2007 között incidencia évi 5-8 %. A kutatók a legfőbb oknak az elhízást, a diabetes és hypertonia gyakoriságának növekedését tartják. A diabetessel összefüggő veseelégtelenség 194 %-kal növekedett (1 millió lakosra 171 esetről 503-ra). Centers for Disease Controll 2004.

Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség kialakulásának főbb okai HYPERTONIA Hypertonia (HT) Diabetes mellitus (DM) Vesebetegségek (Vb) Obesitas (Ob) Dohányzás (Do) Életkor (Ék) Ob Do Ék Hypertenzív nephrosclerosis (hypertenzív nephropathia) Krónikus veseelégtelenség Végállapotú veseelégtelenség

A glomerularis hypertonia szerepe a vese strukturális károsodásának kialakulásában és progressziójában Életkor, diabetes mellitus, diétás tényezők Systemás hypertonia Primer vesebetegség Glomerularis hypertensio Endothel sérülés vasoactív anyagok felszabadulása lipid-depozíció intracapillaris thrombosis Mesangialis sérülés makromolekulák felszabadulása matrixtermelés nő sejtproliferatio nő Epithelialis sérülés proteinuria a víz permeabilitás csökken Glomerularis sclerosis

A cardiovascularis betegségek előfordulása különböző súlyosságú krónikus vesebetegségek esetén a NEOERICA vizsgálatban Kiss I., Nagy J.: Hypertonia és Nephrologia. 2010. 14. (2). 79-81.

A növekvő szisztolés vérnyomás és a végállapotú veseelégtelenség kockázatának kapcsolata: MRFIT-vizsgálat P<0,001 P<0,001 Korrigált relatív kockázat P=0,009 Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Klag et al. N. Engl. J Med. 1996. 334. 13-18.

Systolés vérnyomás és GFR összefüggése

Hypertonia és vesekárosodás

A veseelégtelenség és a vérnyomás kapcsolata A MRFIT vizsgálatban 10 éves követés alapján igazolódott, hogy a kiinduláskor normális vérnyomáshoz (120/80 Hgmm) képest negyvenszeres a végállapotú veseelégtelenség kialakulásának aránya akkor, ha a kiindulási vérnyomás 180/100 Hgmm felett volt.

A hypertonia és a veseelégtelenség gyakorisága A Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) vizsgálat szerint a GFR csökkenése 85 ml/perc-ről 15 ml/perc értékre, a hypertonia prevalenciáját 15 %-ról 95 %-ra növelte. Buckalew VM et al:AM .J.Kidney .Dis.1996.28.811

AZ ALACSONYABB VÉRNYOMÁS LASSÍTJA A VESEBETEGSÉG PROGRESSZIÓJÁT 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r = 0,69; p < 0,05 MAP (Hgmm) GFR (ml/min/év) 130/80 140/90 Kezeletlen HTN -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 VESEBETEG HYPERTONIÁSOK CÉLVÉRNYOMÁS ÉRTÉKE << 130/80 Hgmm Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. 16

A krónikus veseelégtelenség aránya hypertoniás populációkban Teljes populáció Spanyolországi regiszter 55 év felett (%) ALLHAT vizsgálat 55 év felett (%) USA (%) Stádium-1 14,8 3,3 Stádium-2 56,97 57,0 3,0 Stádium-3 27,36 17,2 4,3 Stádium-4 0,7 0,6 0,2 Stádium-5 0,24 0,1 Farsang Cs. (szerk.): Hypertonia kézikönyve. Medintel Könyvkiadó 2010. 270. old.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek száma Magyarországon MHT Regiszter GFR (ml/min) A vesebetegség %-os aránya a 18-90 év közötti magyar hypertoniás populációban Stádium-1 >= 90 51,9 Stádium-2 60-89,9 34,4 Stádium-3 30-59,9 13,0 Stádium-4 15-29,9 0,7 Stádium-5 < 15 0,01

A hypertonia és a veseelégtelenség gyakorisága A MHT adatai alapján a magyarországi hypertoniás populációban 14 % körüli a középsúlyos és súlyos krónikus veseelégtelenség előfordulási aránya. Ennek alapján hazánkban 400-420 000 veseelégtelen beteggel kell számolni. Farsang Cs. (szerk.): Hypertonia kézikönyve. Medintel Könyvkiadó 2010.

Az életkor, a hypertonia és a vesebetegség veseelégtelenséget okozó hatása és az atherosclerosis Systemás hypertonia Érfali-endothel sérülés Atherosclerosis Atheromatosus plakk Artéria renalis stenosis Microembolisatio Glomerulosclerosis Mesangialis sejt prolif. és mesangialis mátrix növekedés Koagulációs kaszkád aktiváció Vese-vérátáramlás csökkenése Tubulo-interstit. atrophia Transcapillaris nyomáscsökk. Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor termelődés, komplement aktiváció Veseelégtelenség Autoimmun vesebetegség

A kor és a hypertonia prevalenciája Korcsoport Prevalencia (%) 15-18 év 0,5-3 % 18-35 év 10 % 50-59 év > 40 % 70-80 év 60-72 % > 80 év 72,8 % A Aguado et al :BMC Geriatrics 2009 .9.16.1-6

Hypertonia prevalencia % Hypertonia prevalencia Kanadában 2002/03, 2006/07, 2007/08, 2011/12 Hypertonia prevalencia % Kor http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/cvd-mcv/ccdss-snsmc-2010/2-2-eng.php

A Magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: veseelégtelenség

A dializált betegek életkor szerinti megoszlása 2009. december 31-én Kulcsár I. és mtsai: Hypertonia és Nephrologia. 2010. 5. 247-253.

Vesepótló kezelést indokló alapbetegség Glomerulonephritis 10,8 % Hypertonia 25,8 % Diabetes mellitus 42,3 % Egyéb 21,1 %

A dialízist igénylő vesekárosodásban és krónikus veseelégtelenségben szenvedők incidenciája (egymillió lakosra) Kulcsár I. és mtsai: Hypertonia és Nephrologia. 2010. 5. 247-253.

A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991 - 2009 Kulcsár I. és mtsai: Hypertonia és Nephrologia. 2010. 5. 247-253.

A dializált betegek megoszlása alapbetegség szerint (%) 2003. dec.31. 2004. dec.31. 2005. dec.31. 2006. dec.31. 2007. dec. 31. 2008. dec. 31. 2009. dec. 31. glomeruláris betegség 18 17 16 14,2 113 12 tubulointerstitialis betegség 13,6 14 diabetes mellitus 23 24 29 27,3 27 hypertonia 15 11 20 ischaemiás nephropathia 8 5 4 polycystás vesebaj 7 6,7 egyéb ismert ok 6 10 10,4 ismeretlen eredet 6,8

A hypertensiv nephropathia fogalma A hypertonia betegség okozta célszerv-károsodások renalis formáját hypertensiv nephropathiának nevezték el. A klasszikus klinikai megfogalmazás szerint a hosszú ideig fennálló essentialis hypertonia eredményeképpen létrejövő progresszív veseelégtelenség esetén beszélünk hypertensiv nephropathiáról/nephrosclerosisról. A hypertensiv nephrosclerosist tradicionálisan a hosszú ideje fennálló esszenciális hypertonia, a hypertensiv retinopathia, a balkamra-hypertrophia, a mérsékelt proteinuria és a progresszív veseelégtelenség által alkotott klinikai szindróma részeként írták le.

Hypertensív nephropathia jelentősége A célszerv-károsodás miatt kiemelt jelentőségű egyes népcsoportokban, időskorban, essentialis hypertoniás betegeknél. A betegség progressziójában nem gyógyszeres és gyógyszeres terápiával kedvező eredményeket lehet elérni.

Hypertensiv nephropathia klinikuma (I.) A kezelt hypertoniás betegek 15 %-ának veseműködése válik elégtelenné 13 év alatt, a hypertensiv nephrosclerosis a végállapotú vesebetegség második leggyakoribb oka. A hypertensiv nephropathia kialakulásának kockázati tényezői: az emelkedett vérnyomás, a kis születési súly, a kis nephron-szám, a dohányzás, a genetikai tényezők. Campo C. et al.: Am J Hypertens. 2002. 15. 1. 177A

Hypertensiv nephropathia klinikuma (II.) A fekete bőrűek körében a hypertonia gyakrabban és súlyosabb formában jelentkezik, mint a fehér bőrűek között. A magas vérnyomás cardialis és veseszövődményei is gyakoribbak a fekete bőrű népességben, még megegyező vérnyomáskontroll mellett is. Ez a fehér bőrűekhez képest: - háromszoros cardiovascularis mortalitást, -hatszoros-hétszeres 50 év alatti halálozást, -korábban megjelenő hypertensiv nephrosclerosist -a végállapotú veseelégtelenség kockázatában 5-18-szoros növekedést jelent. A különbségnek a hátterében számos faktor feltételezhető: egyrészt szociális-gazdasági, másrészt genetikai tényezőkről is tudunk. Frohlic ED. Hypertension 1990. 15. 675-680. Feldmann et al.: Am J Kidney Dis 1992. 19. 397-410.

Hypertensiv nephropathia klinikuma (III.) A betegek túlélésének befolyásolásában szignifikáns tényezőnek bizonyult: a kiindulási kreatinin-érték (<250 µmol/l), a kiindulási szérumalbumin szint (> 30 g/l) a követési idő alatt az átlagos szisztolés vérnyomás. Deák Gy., Németh Zs.: Orvostovábbképző Szemle. 2009. április, különszám. 45-54.

A krónikus veseelégtelenség okai és a hypertensiv nephropathia (I.) Az US Renal Data System adatai szerint 2003-2005 között az ESRD okai között a hypertensiv nephropathia 25 % gyakoriságú volt. Fehérek között ez 26 %, feketék között 36,6 % volt. USRDS 2007

A krónikus veseelégtelenség okai és a hypertensiv nephropathia (II.) Hypertensiv nephropathia gyakorisága az ESRD okai között: Franciaország 21 % Olaszország 27 % Japán 6 % Kína 7 % EDTA Regiszter

A hypertensiv nephropathia kialakulásában genetikai tényezők is szerepet játszanak. Kaukázusi populációban az incidencia 21 %, afro-amerikai populációban 34 %. Linda Zaril et al.: Nephrol Dial Transplant. 2000. 15. 1801-1807.

Hypertensiv nephropathia talaján kialakuló veseelégtelenség Magyarországon 2003-2008 százalék

Dializált betegek alapbetegség szerinti megoszlása

Hypertensiv nephropathia miatt dializált betegek régiónkénti megoszlása 1 millió lakosra vetítve

Következtetések (I.) A hypertonia a vesebetegség, a veseelégtelenség második leggyakoribb oka. A hypertoniás populáció számának növekedésével a hypertensiv nephropathia gyakoriságának növekedése várható. Ez a nephrologia, hypertonologia hatékony együttműködését igényli. A hypertensiv nephropathia gyakorisága eltérő a különböző népcsoportokban, kor-csoportokban.

Következtetések (II.) A megfelelően megválasztott antihypertensiv szerek kedvezően befolyásolják a GFR csökkenését (ACE-gátlók, ARB-k). Az adekvát terápia, a célértéket elérők arányának növekedése, a célszerv-károsodások megelőzése lassítja a progressziót, növeli a dialízis kezelés elkezdéséig terjedő időt. A hypertonia szűrés és gondozás minősége alapvetően befolyásolja a renalis szövődmények kialakulását, a betegek életminőségét. Ruilope LM et al: J Am Soc Nephrol 2001 12 (2)216-25 Bakris Gl et al: Clin J. Am Soc Nephrol 2008 3 Suppl 1 S3-10

Köszönöm megtisztelő figyelmüket !