A plazmaferezis kezelés indikációja, kivitelezése és eredményessége Polner K., Haris Á., Arányi J.,Braunitzer H., Merán Z., Kálmán É. Szent Margit Kórház, Nephrologia Budapest XVI. Debreceni Nephrologiai Napok Debrecen 2011.06.03.

A plazmaferezis kezelés célja A plazmaferezis extracorporalis plazmatisztító eljárás, melynek célja a nagy molekulasúlyú (>15.000 D) autoantitestek, immun-komplexek, paraproteinek, cryoglobulinok, complementek, citokinek eltávolítása a keringésből (citaferezis – Fvs-ek, thrombocyták szerapálása) (LDL-apheresis - súlyos hyperlipidaemia)

Plazmaferezis technikái Centrifuga plazma szeparáció: meghatározható az extracorporális vérmennyiség, a szubsztitúció mennyisége; - perif. véna alkalmas; - extracorporalis citrát anticoaguláció (ACD) - Calcimusc adagolással A kicserélendő plazma mennyisége a beteg testsúlya és Ht értéke alapján kb 2000-3000 ml/kezelés (40 ml/tskg) A teljes plazmamennyiség egyszeri lecserélése a makromolekulák 60%-át, a plazmamennyiség 1,5-szeresének a cseréje a 75%-át eliminálja -5 ferezis kezelés 7-10 nap alatt az immunglobulinok 90%-át eliminálja -a lymphocyták „szinkronizálódnak”–ISU hatékonyabb lesz

Egyéb plazmaferezis technikák Membrán plazma szeparáció (MPS) - magas permeabilitású filter és dialízis gép segítségével (magas heparin igény, tendencia alvadásra, a folyadékegyensúly felborulása, hypotonia) Extrakorporális immunadszorpció: szelektív Ig eltávolítás speciális ligandot tartalmazó oszlop alkalmazásával Újabb technikák: cryofiltráció, HELP aferezis, termofiltráció, EC fotoferezis

Indikációk Nephrologiai: – anti-GBM betegség, ANCA asszociált vasculitis, RPGN, lupus cerebritis, vérzéssel vagy trombózissal járó APLS, cryoglobulinaemia, cast nephropathia, HUS-TTP, HELLP-sy. Neurológiai: – Guillain-Barré syndr., Myasthenia krízis Hematológiai: – hyperviscositás, paraproteinek okozta polyneuropathia, citaferezisek, hemolitikus krízis Egyéb: lipidek, mérgezések (gomba, paraquat, magas fehérje kötődésű gyógyszerek)

A centrifuga plazma szeparáció komplikációi Ha a szubsztitúciós oldat albumin/krisztalloid: - Az immunglobulinok eltávolítása– átmenetileg immundeficiens állapot – rendezhető FFP-val - Az alvadási faktorok depléciója – pótolható FFP-val Ha a szubsztitúciós oldat FFP (HUS-TTP kezelésénél minden kezelésnél, uraemiásoknál az első kezelés után, nem uraemiásoknál a 3-4 kezelés után albumin mellett): -Vírus fertőzés átvitele (HepB 1:63 000, HepC 1:103 000, HIV 1:677 000) - Allergiás, anaphylactoid reakció Technikától függően fehérje hiány előidézése Citrát okozta hypoCa++, paresthesia, tetania, szívritmuszavar, metab. alkalosis, hypokalaemia Fehérjekötésben lévő gyógyszerek eltávolítása A kezelés magas ára Csak akkreditált centrumban végezhető

Plazmaferezissel kapcsolatos eredményeink a Szt. Margit Kórházban 1999-től 2010. december 31.-ig: 195 betegnél 229 sorozatban összesen 1050 ferezist végeztünk (19 betegnél relapsus miatt 2-6 sorozatot) Betegeink: – 78 ffi,117 nő - átlagéletkora 57±15 év (18-88 év) volt Betegenként átlagosan 5,4 ± 2,5 PEX, diagnózistól függően 1-20 alkalommal, a magyar Terápiás Aferezis Bizottság irányelveinek megfelelően végeztük a kezeléseket Az átlagosan eltávolított plazma mennyisége kezelésenként 2508 ± 455 ml volt

A kezelések indikációi HELLP (7) Guillain-B, Myasthenia gravis (19) Egyéb hematol.indikációk (5) MM-AVE, hyperviscositás (26) FSGS (2) HUS-TTP (10) RPGN (120) SLE-cerebritis, APLS (6)

A 120 rapidan progresszív glomerulo- nephritis etiológiai megoszlása Immunkomplex RPGN (21) Anti-GBM-betegség (8) Vasculitis (91)

A RPGN-ek terápiás protokollja Kombinált immunsuppressiv terápia - steroid lökés: 3x500-1000 mg methylpred. i.v., majd 1mg/tskg p.o., havonta csökkenő dózisban, majd fenntartó kezelés - iv. bolus cyclophosphamid infúzió 8-12 mg/tskg havonta 6x, majd háromhavonta 2-3x a remisszió eléréséig - ezt követően az aktivitástól függően Imuran, MP Plazmaferezis Hemodialízis

A 120 rapidan progresszív glomerulo- nephritis etiológiai megoszlása Immunkomplex RPGN (21) Anti-GBM-betegség (8) Vasculitis (91)

A plazmaferezis „klasszikus” indikációja, az anti-GBM betegség (8fő) 8 anti-GBM betegség (vesebiopsia: lineáris immundep.) 2 nő, 6 ffi, átlagéletkor 45,4 ±14,3 (28-63) év 5 Goodpasture syndr., 3 esetben anti-GBM betegség A 8 beteg közül 7 szorult dialízisre a dg. felállításakor Terápia: komplex ISU (Cy+MP.) + 10 plazmaferezis Vesetúlélés: 37,5% (1 beteg nem szorult dialízisre, serum kreatinin 177 umol/l, 7 beteget dializáltunk, ezek közül 2 betegnél lehetett a dialízist elhagyni, 1 beteget sikeresen transzplantáltak) Betegtúlélés: 100% (gondozási idő 65,6±32,0 hónap) (33-124 hó)

A 120 rapidan progresszív glomerulo- nephritis etiológiai megoszlása Immunkomplex RPGN (21) Anti-GBM-betegség (8) Vasculitis (91)

Vasculitises betegeink megoszlása n (%) nő/ffi átl. életkor (év) Összesen 91 (100%) 54/37 60,1 (18-88) p-ANCA 54 (59%) 38/16 63,6 (42-85) c-ANCA 31 (34%) 12/19 55,6 (18-75) atyp-ANCA 2 (2,5%) 0/2 76,0 (75-77) ANCA neg. 4 (4,5%) 2/2 68,4 (56-80)

Vasculitises betegeink klinikai adatai p-ANCA c-ANCA ELISA anti-MPO anti-PR3 58,1 ± 36,0 79,6 ±30,0 (0-8 IU/ml) (0-8 IU/ml) Vesebiopsia 100% 100%

Vasculitises betegeink klinikai adatai p-ANCA c-ANCA veseelégtelenség 54 (100%) 31 (100%) kreat. átlag (umol/l) 580,3 ± 289,4 596,2 ± 261,4 dialízis kezelés 32/54 (59%) 18/33 (55%) renopulm. sy. 18/54 (33%) 14/31 (45%)

Vasculitises betegeink terápiás eredményei Minden beteg plazmaferezis (5x) kezelésben, komplex immunszuppresszióban (steroid + cyclophosphamid) és szükség szerint dialízis kezelésben részesült. p-ANCA c-ANCA dial. elhagyható 9/32 (28%) 10/18 (56%) kreat. érték : 204±104 191±94 (umol/l) (umol/l)

Vasculitises betegeink klinikai adatai (Relapsus) Relapsus 19 betegnél összesen 30 alkalommal lépett fel a dg. felállítása után átlagosan 38 hó (6-120) hónap p-ANCA: 10/8 beteg c-ANCA: 20/11 beteg A relapsus 9 esetben a beteg halálához vezetett.

Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Halálozás) összesen p-ANCA c-ANCA halálozás 40/91 (43%) 25/54 15/31 akut (<3hó) 18/91 (20%) 11/54 7/31 3-24 hónap 13/91 (14%) 7/54 8/31 >24 hónap 9/91 (9%) 5/54 4/31

Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Halálozás) Haláloki tényezők: Súlyos infekció: 35% Vasculitis aktivitás: 25% Cardiovascularis: 33% Egyéb: 7%

Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Gondozott betegeink) Jelenleg gondozott: 39/91 (43%) Gondozási idő: átl. 67 hó (4-124 hónap) Dialízis dependens: 14/39 (36%) Más intézetbe áthelyezettek: 12

A 120 rapidan progresszív glomerulo- nephritis etiológiai megoszlása Immunkomplex RPGN (21) Anti-GBM-betegség (8) Vasculitis (91)

Immunkomplex RPGN (SLE: 15 fő + MbPGN: 6 fő) 1.) RPGN miatt 15 SLE-s beteget fereztünk (14 nő, 1 ffi) átlagéletkor: 36,2±12,3 év Vesebiopsia: diffúz proliferáció + félholdképződés A 15-ből 9 beteg igényelt azonnali dialízist, 4 fő dialízis dependens maradt, közülük egy beteg súlyos progresszió miatt iv.IG terápiát is kapott  exitált A kezelés - 5 PF és ISU (Cy+MP) – kimenetele: 14 beteg remisszióba került, gondozás alatt állnak 63,7  32 hónapja. A 3 dializált beteg közül 2 HD /1 APD kezelt Se kreat mol/l Se albumin g/l Hgb g% Proteinuria mg/die Felvétel (15) 294143 266,0 8,61,5 45773958 ISU mellett (11) 11140 412,0 12,31,5 8151049

Immunkomplex RPGN (SLE: 15 fő + MbPGN: 6 fő) 2.) Immunkomplex GN okozta RPGN – membranoproliferativ GN - 6 beteg, közülük 3 igényelt dialízist felvételkor, egy betegben ez (átmenetileg) elhagyhatóvá vált, majd sikeres Tx történt. A 3 dialízist nem igénylő beteg 5x PF és Cy+MP terápia mellett remisszióba került. A fenti csoportban a dialízist igénylő VE hátterében 2 betegnél cryoglobulinaemiás vasculitis és thrombocytopenia is fennállt. A PF és Cy+MP terápiával átmeneti remissziót értünk el, majd ismételten relapsus lépett fel mindkét betegnél, és mindketten exitáltak (4 és 24 hónap után)

SLE-cerebritis és APLS (6 fő) SLE-s betegeink közül 5 esetben lupus cerebritis, 1 esetben súlyos Antiphospholipid-syndroma miatt került sor PF kezelésre. A lupus cerebritis tünetei: art.centr.retinae elzáródás → amaurosis, ismételt GM rohamok, motoros aphasia, fluctuáló neurologiai góctünetek, hemiparesis, tudatzavar Minden esetben MRI-vel igazolt agyi vasculitis képe Sikeres kezelés: Komplex ISU + 5 plazmaferezis

Terápia rezisztens FSGS (2 fő) 24 és 25 éves ffi súlyos nephrosis syndroma és progresszív vesefunkció romlás hátterében FSGS igazolódott. Az alkalmazott ISU terápiák (steroid – cyclosporin – cyclophosphamid + steroid) ellenére rendkívül súlyos nephrosis syndroma (se-albumin 11 ill. 12 g/l) és a gyorsan progrediáló VE alakult ki. Így külön engedéllyel 5, ill.10 PF. Egyik betegnél részleges remisszió, a másiknál a th. ellenére ESRD, HD kezelés, majd sikertelen vese transzplantáció (hyperakut rejekció).

Plazmaferezissel kezelt myeloma multiplex-es betegeink (26 fő) Plazmaferezis indikációs kör: cast nephropathia okozta AVE, hyperviscositás syndroma, (polyneuropathia) AVE 21 betegben (9 ffi, 12 nő, átlagéletkor 67,110 év) - közülük 18 már felvételkor (!) dialízist igényelt, - a többi 3 beteg szérum kreatininje 335-622 umol/l volt - csak 1 betegnél lehetett a dialízist elhagyni! (se-kreat.: 285umol/l) Hyperviscositás sy.11 betegben (6 esetben HD is!): - ÖF 11915,3 g/l - ferezist átlagosan 2,50,5 esetben végeztünk, - a kezelés hatására az ÖF 86,75,0 g/l-re csökkent Minden beteg kemotherápiát is kapott Két betegnél sikeres autolog őssejt Tx történt

A „klasszikus indikáció”: HUS-TTP (10 fő) Tíz beteget láttunk el – (5 nő, 5 ffi); HUS-TTP miatt, mindenki HD kezelésre szorult 5 betegnél daganatos betegséget igazoltunk, de csak egy prostata cc-s beteg javult, nála a HD elhagyhatóvá vált és még 4 évig élt, – a 4 másik beteg korán exitált Az 5 idiopathiás HUS-TTP-s beteg állapota hosszas plazmaferezis kezeléssel (10-20 PEX) és cytostatikus terápiával lényegesen javítható volt, de 3 fő dialízis dependens maradt. Se kreat mol/l Hgb g% LDH U/l Thr G/l 700-1752 6,20,9 37821590 34,122

Szülészeti komplikáció: HELLP- szindróma (7 fő) (Haemolysis - elevated liver enzymes - low platelet count) Hét 33,0±4,1éves beteget láttunk el, a 37±2 terhességi héten Hgb (g%) Thr (G/l) LDH (U/l) GOT (U/l GPT (U/l) 9,21,3 40,713,9 19661174 440367 281189 1-5 alkalommal, átl.: 2,6 ferezist végeztünk 1 beteg volt veseelégtelen, HD-re szorult, a dialízist el lehetett hagyni Mindenkinél urgens szüléslevezetés + Oradexon iv. Mindenki meggyógyult, gyermekek egészségesek, a laboratóriumi leletek normalizálódtak

Összefoglalás A plazmaferezis az általunk kezelt betegcsoportokban jótékonyan befolyásolta az igen súlyos, gyakran életveszélyes betegségek kimenetelét. Számos esetben a veseelégtelenség javulását – gyógyulását eredményezte az immunszuppressziv terápia kiegészítése plazmaferezissel. Tapasztalataink amellett szólnak, hogy a plazmaferezist igénylő betegségek kimenetelét alapvetően meghatározza a diagnózis felállításának ideje és a mielőbbi komplex terápiás beavatkozás.

Köszönetnyilvánítás A vesebiopsziák szövettani feldolgozását Dr. Kaszás Ilona, a Szent Margit Kórház Pathologiai Osztály főorvosa végezte. Az immunológiai vizsgálatokat az OGYK, majd a OEK Immunológiai Laboratóriuma végezte A plazmaferezis kezeléseket Dr. Zakarné Mezei Erzsébet, valamint Bakonyvári Mariann főnővérek végezték, 1999-2004 között a kezeléseket Dr. Bőke Mária irányította. Köszönjük munkájukat.