A peritoneális dialízis tervezése – kinetikai és rehabilitációs szempontok Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

B Braun Avitum 9. Dialízisközpont A peritoneális dialízis tervezése – kinetikai és rehabilitációs szempontok Zakar Gábor dr. B Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár DNN 2009

Együttesen kell érvényesülniük Fogalmak Kinetika – a hashártya ill. a hasi szűrőrendszer (barrier) tulajdonságai által meghatározott oldottanyag- és vízmozgás. Betegenként és időben is változó, egyéni – ismételt mérést igényel. Rehabilitáció – törekvés a dializált beteg (és környezete) dialízis előtti fizikai, foglalkozási és szociális aktivitásának, szerepének megőrzésére (helyreállítására), minél kisebb, dialízis-okozta terhelés mellett, figyelembe véve az igényeket is. Együttesen kell érvényesülniük DNN 2009

Fogalmak PD adag - gyakorlati megfontolásokból ma a karbamid heti eltávolításából számítjuk. Jellemzője a K*t/V, ahol a K*t a heti karbamid klírensz [liter], a V pedig a beteg (Watson képlettel) számított teljes víztere [liter], (melyben a karbamid megoszlik). A K*t/V ajánlott értékét nemzetközileg elfogadott vizsgálatokban mért, nagyszámú PD beteg dialízis adagjának, mortalitásának-morbiditásának összevetése alapján határozzák meg. Értéke az elmúlt években módosult, az (anúriás betegben is) elérendő minimális Kt/V-t a nemzetközi PD társaság (ISPD) 1.7-ben rögzítette. A maradék veseműködés Kt/V-je ehhez adódik Ennek önálló rehabilitációs jelentősége van, mivel a korábbi, magasabb érték (el nem érése) miatt számos beteg kényszerült a számára jó életminőséget adó PD kezelés elhagyására DNN 2009

A maradék veseműködés (RRF) Az elmúlt években a maradék veseműködés (reziduális Kt/V) szerepe a nagy nemzetközi tanulmányok alapján felértékelődött. Kiderült egyrészt, hogy a túlélés szempontjából a maradék veseműködés adta méregtelenítés sokkal nagyobb jelentőségű ( 1 L maradék KN-klírensz =  1 L PD KN-klírensz ) Másrészt kiderült, hogy a hidráltságnak, a kellő mértékű napi nátrium- és vízeltávolításnak önálló, a túlélést befolyásoló jelentősége van. Ezeknek a kinetikai, dialízis teljesítmény megfontolásoknak többszörös kihatása volt/van a betegek sorsára, életminőségére. - Nemzetközi (szakmai) kampány indult a RRF védelmére (nefrotox., új ozm.) - Előtérbe került a jobb Na- és vízeltávolítás tervezése, eszközei (ICO, bimod.) - Marginális Kt/V-vel (1.5-1.7) kezelt PD betegek HD áttérése ésszerűsödött DNN 2009

PD – maradék veseműködés nélkül ? napi UF 750 ml felett 750 ml alatt „EAPOS” vizsgálat adatai Kellő UF teljesítmény esetén a PD marginális Kt/V-vel is hatásos DNN 2009

Anúriás PD-betegek négyéves túlélése 236 CAPD beteg, 39% anúriás, 2 éves túlélés 50% Az anúriás PD betegek túlélése kedvezőtlenebb, DNN 2009

Anúriás HD-betegek túlélése a RRF a hemodialízisben is fontos túlélési tényező ! 45% Nem jobb, mint az anúriás PD betegeké Shemin D, et al., Am J Kidney Dis. 2001 DNN 2009

A PD kezelés rehabilitációs eszközei a napi időbeosztást és a kezelés kivitelének tervezését (beteg, hozzátartozó, külső segítő) az automata adagolók segítik az automata adagolók 1-2 kézi cserével kombinálhatók, így a hatásfok jelentősen növelhető, a nappali csere-terhelés alacsony a napi oldatcserék száma a maradék veseműködés és a beteg hashártya kinetikája alapján csökkenthető (nem standard a napi 4x2 liter) a nátrium- és vízeltávolítás az új ozmotikus anyagokkal és technikákkal javítható (APD benntartási idő, icodextrin) a karbamid és víz-kinetika mellett a nátrium eltávolítás vizsgálata és kontrollja is megjelenik a PD tervezésében (3.86%-os PET) DNN 2009

Akkor hogyan is működik ez a gyakorlatban? DNN 2009

Amikor betegünknek a PD kezelést ajánljuk.. ..aktuális életvitelét, aktivitását, rehabilitáció-fokát ismerjük DNN 2009

A PD kezelés és időigénye ehhez igazítható 4 – 8 - 12 óra Összesen kb. fél óra A beteg heti CAPD időterhelése átlag 14 óra / APD esetében kb. 7 óra DNN 2009

A peritoneális barrier Térbeli rendszer, számos összetevővel mezotél sejtek fibroblasztok kapillárisok Térbeli rendszer, számos összetevővel DNN 2009

A hashártya-kinetikát kezdetben nem ismerjük Csak a T-katéter implantáció után vizsgálható.. 1 gyors átlagosan gyors / lassú 2 3 lassú óra A választott kezelési módot, időbeosztást módosíthatja DNN 2009

Adagolási módok – PD típusok NIPD - Gyors transzporterek vagy életmód + RRF Csak éjszaka, gépi, rövid cserék CCPD, h-APD - Csökkenő RRF vagy anúria, Kt/V növelés érdekében Nappal is van 1-2 kézi oldatcsere Nappalra is marad 2 liter („last bag”) h-APD Hosszabb éjszakai, rövidebb nappali cserék (változhat) CAPD - A CPD alap-adagolási típusa A periódusok a beteg (élet-) lehetőségeihez, peritoneális kinetikájához alkalmazkodnak DNN 2009

Az icodextrin (Extraneal ®) szerepe UF / 12 óra Glükóz-terhelés nélküli hatásos UF, emellett a periódusok számának csökkentését is lehetővé teszi DNN 2009

Néha „a gép jobban horkol…” Az automata PD Ssss.. hufff.. pííííí Az életmód-adaptációban fontos eszköz, azonban.. Költségesebb a CAPD-nél ! Lassú transzporterek számára csak jó RRF esetén Speciális indikációi vannak, orvosi mérlegelést igényel (transzporter-típus, szövődmények, élethelyzet) A NIPD a só-retenciót fokozhatja Néha „a gép jobban horkol…” DNN 2009

Napi nátrium-elvonás CAPD / APD Rövid benntartási idő, APD esetében a napi Na-elvonás mértéke kisebb, a retenció nagyobb Rodriguez-Carmona A. és mts. DNN 2009

Az első órában a nettó vízelvonás dominál 1.36 % 3.86 % DNN 2009

Automatás eseteink E.F.-né 43 éves, 1999 óta HD kezelt volt. Anúriás, házimunkát végez. 2007 : ércsatlakozások kimerülése miatt PD áttérésre volt szükség, a posztop. szakban NIPD-vel, növekvő töltőtérfogattal kezeltük. Vérnyomása növekedett, vizenyői nem voltak. Az egy hónap után végzett PET lassú transzporter állapotot igazolt. APD helyett napi 4x2 literes CAPD-re tértünk át, RR értékei normalizálódtak. Több mint 2 éve jól van, heti Kt/V 2.0 körül, napi UF 1500 ml. A PD életformához alkalmazkodott, aktivitása javult. F.M.E. 56 éves nő, CAPD kezelése 2003-ban indult, lassú transzporter, jó RRF mellett, aktív értelmiségi. 2006-ban sérvműtét kapcsán APD-re kényszerültünk, ennek folytatását kérte. Kis térfogattal, hosszabb benntartással CCPD-t írtunk elő, ez egy nappali cserével és (a már csökkenő) rezid. veseműködéssel elegendőnek bizonyult. Az APD-vel aktívabb lett, kötöttségeinek csökkenését pozitívan élte meg. 2008-tól transzplantált. DNN 2009

Icodextrin (Extraneal) a rehabilitációban M.J.-né 68 éves, 48 kg-os, NYHA IV.st. pangásos szívelégtelenség, GFR csökkenés, diuretikum refrakter vizenyők. PD kezelés 2006 októbertől, tlagosan gyors transzporter, CAPD-re alkalmas. Oldatcseréit önállóan végezni nem tudta, együttélő lánya a napi 3x2 literes cserékre tartósan nem tudott vállalkozni. Éjszakai 12 órás Extraneal + egy nappali 2.27%-os oldattal megfelelő UF volt elérhető, ez már beilleszthető volt a család napirendjébe. 2007 júniusban hirtelen exitalt. B.I. 45 éves fi., kamionsofőr, 101 kg, lassú transzporter, jó RRF mellett. 2006. júniustól CAPD 4x2 L, rendszeresen dolgozott, külföldre járt. 2007. novemberben asthma card., NSTEMI, RRF kritikusan csökkent. Ragaszkodott a PD-hez, de ez hagyományosan csak 6x2 cserével lett volna kellő hatásfokú. Éjszakai 15 literes APD + nappali Extraneal kombinációval a Kt/V és az UF is elfogadható szintre került, tovább tudott dolgozni. 2008 májusban súlyos (tisztázatlan hátterű) PTIS miatt a PD-t meg kellett szüntetnünk, jelenleg HD kezelt. DNN 2009

Összefoglalás Peritoneálisan dializált betegeinket régebben egységesen napi 4x2 literes cserékkel kezeltük, ez, ill. növelés 5x2 ill. 2.5 literre a napi életvitelt gyakran nehezítette. Az automata adagolókkal a nappali oldatcserék kiküszöbölhetők, lassú transzporter betegeknél alkalmazásukat a RRF korlátozza Az automata a hozzátartozó, vagy külső segítő bevonását is lehetővé teszi, transzporter-státusz és RRF korlát ekkor is van Az icodextrin (Extraneal oldat) mind a folyadék, mind a só-és toxin eltávolításban, mind az időzítés tervezésében hatásos kiegészítő Fontos, hogy ezeket a –beteg és környezete életét- könnyítő, aktivitást elősegítő lehetőségeket vegyük figyelembe a PD tervezésében és a kezelési mód korrekciójában. DNN 2009

PD kezelés és rehabilitáció HD HD HD Merkus és mts. Choice Study Julius és mts. Az aktív betegek arányát és elégedettségét tovább javíthatjuk DNN 2009

Köszönöm a figyelmet ! Ajánlás Ezt próbáltam az előadással elősegíteni… Ajánlás Köszönöm a figyelmet ! DNN 2009