A peritoneális transzport klinikai vizsgálatának módszerei, a dialízis adag mérése Dr. Szigeti Zsuzsanna főorvos Jósa András Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, B. Braun Avitum 2. sz. Dialízisközpont, Nyíregyháza

A peritoneális transzport klinikai vizsgálatának módszerei, a dialízis adag mérése Dr Szigeti Zsuzsanna Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, BBraun Avitum Zrt. 2. Dialízis DNN 2009. június 5.

A PET vizsgálat (Peritoneal Equilibration Test)‏ A vizsgálatot Dr. Zbylut Twardowski és munkacsoportja fejlesztette ki és közölte 1987-ben. Azóta a „standard PET” a klinikai gyakorlatban leggyakrabban használt vizsgálati módszerré vált a peritoneum transzport tulajdonságainak jellemzésére. A kezelés megkezdése után 4-6 héttel, peritonitis után kb. 1 hónappal és félévente vizsgáljuk.. 2000 ml 2,27% oldattal végzünk oldatcserét, 0, 120, 240 perces oldatmintákat és 120 perces serum mintát veszünk creatinin és cukor meghatározásra.

Peritonealis transport meghatározás – PET (Peritoneal Equilibration Test)‏ kreatinin – D/P kreat A hashártya diffúziós kapacitásának jellemzője. (Hatékonyság)‏ A dializátum kreatinin szintjének a plazma kreatinin koncentrációjához viszonyítása 4 órás benntartási idő elején valamint a 2. és 4. órában. Karbamidra szintén meghatározható. glucose – D/D0 A hashártya glucose felszívó kapacitásának jellemzője. (UF becslés)‏ 4 órás benntartási idő során a kifolyó ( 0, 2, 4 órás ) dializatum glucose concentrációinak összehasonlítása az induló dializátum glucose (D0 ) koncentrációjával A TESZTET 2,27% GLUCOSE TARTALMÚ PD OLDATTAL VÉGEZZÜK

Transzport típusok B.Braun Avitum Group

A PET vizsgálat prognosztikai értéke Transzport típus UF Clearance Javasolt PD modalitás CAPD, CCPD+CAPD, HD nem megfelelő kiváló Lassú CAPD , CCPD CCPD+CAPD megfelelő vagy nem jó Átlagos lassú CAPD (standard)‏ CCPD,NIPD+CAPD megfelelő Átlagos gyors NIPD, CCPD,TPD gyenge Gyors

A PD hatékonyság mérése Mikor mérjük? A kezelés megkezdését követő egy hónapon belül, majd három havonta a total clearance ill. össz. heti KT/V mérése. ha a diuresis hirtelen lecsökken, akkor soron kívüli mérés indokolt! Hogyan mérjük?: 24 órás vizeletgyűjtés; residuális karbamid és creatinin clearance. Serum karbamid, creatinin koncentráció. 24 órás kifolyó PD oldatgyűjtés; peritoneális clearance ( az oldatokból a drenált volumen arányában veszünk mintát: pl. 2700 ml.2,7 ml minta). Total napi KT/V: ( napi perit.Clu+napi resid Cl) / V ( V: urea megoszlási tér: ffi tskg60%,nő tskg55% Watson képlet alapján) Heti creat Cl l/nap : /( perit.Clcr+resid. Cl)x7/ x1,73m2/BSA Célérték: heti KT/V ≥ 1,7 , Össz. Creat. Cl ≥ 50l/hét/1,73m2.

CANUSA Study (Churchill et al, 1996) 680 indított CAPD beteg , 3 éves követés (1990 – 1993) CANUSA tanulmány megerősítette a feltételezést, hogy a magasabb Kt/V esetén javul a PD túlélés. 2,1 Kt/V-nél ill. 70 l/1,73 m2 kreat Cl-nél a legjobb a 2 éves túlélés (78%)‏ KT/V 0,1 emelkedése 6 %-os, a kreat. clearance 5 l/week/1.73m2 emelkedése 7 %-os relativ mortalitás csökkenést eredményezett. PD dialízis dózis emelése (NKF-DOQI Guideline): KT/V: > 2/ w TCC: > 60 l/w/1,73m2 A reanalízis során azonban igazolódott, hogy az RRF volt meghatározó a túlélés javulása terén!

Várható 2 éves túlélés fenntartott Kt/V urea esetén (CANUSA, 1996) % Kt / V Urea (renal + peritoneal)‏

ADEMEX study Mexico ( Paniagua et al, 2002)‏ 965 CAPD-s beteg, 2 éves követés, randomizált, kontrollált. A cél az volt, hogy igazolják a nagyobb PD dózis és túlélés javulása közötti összefüggést. Két csoport: I. 4x2 l II. 4x2,5-3 l oldat Cr Cl: 45 l/w 60 l/w KT/V: 1,62 2,13 Halálok: CHF CAD, peritonitis ( UF alacsonyabb)‏ uraemia hyperkalaemia A mortalitási arányban nem volt különbség a két csoport között!

Hong Kong Study (Lo et al, 2003.) RCT, 320 CAPD-s beteg, 24 hónapos követés. 3 betegcsoport: KT/V: 1,5-1,7 1,7-2,0 2,0 felett. A residuális GFR hasonló volt a betegcsoportokban: 2,38, 2,48, 2,64 ml/min/1,73m2. Nem volt különbség a túlélésben a három csoport között!

EAPOS Study ( European APd Outcome Study) Brown et al,2003. Prospektív, multicentrikus, 2 éves követés, 177 anuriás APD-s beteg. Cél: Ccr ≥ 60 l/w/1,73m2 UF ≥ 750 ml/24h A D/P és Ccr nem befolyásolta a túlélést, az elért UF igen! A túlélést rontotta: 65 év felett életkor tápláltsági állapot diabetes UF < 750 ml/24h

Török study : Ates et al, 2001. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients 125 beteg, 31 hónapos követés. A mortalitás predictiv tényezőit vizsgálták: komorbiditás, demographiai tényezők, peritonitis ráta, RR, D/P, RRF, KT/V urea, TCC, nPNA, Na- és folyadékeltávolítás. A túlélést befolyásoló független faktorok voltak: komorbiditás, total Na-és folyadékelvonás, hypertonia, RRF. A KT/V és TCC nem! A hospitalizációt befolyásolta: Na és foly. eltáv., RR! Az RR összefüggést mutatott az UF és Na eltávolítással!

Az adekvát PD European best practice guidlines for PD ( 2005): Az urea és folyadék-eltávolításra egyaránt vonatkozik célérték! Anuriás beteg :KT/V ≥ 1,7 ( evidence level A) peritoneális UF≥ 1000ml (ev. l. B) Az RRF kompenzálja a peritoneális targetet. APD-s betegek Ccr-je kevesebb lehet a rövid benntartás miatt; Ccr target 45 l/w/1,73m2, KT/V: 1,7. ( ev. L. C ) UK Renal Association (2008) target: KT/V renalis+ peritoneális: 1,7 Napi UF anuriás betegnél: 750 ml.

Ultrafiltrációs elégtelenség Az ultrafiltrációs elégtelenség ( UFF) a peritoneális membrán legfontosabb funkcionális abnormalitása, mely a PD-s beteg hyperhydratiojához, hypervolaemiájához vezet és növeli a kardiovascularis mortalitás rizikóját. A 4-6 évet meghaladó kezelési idejű PD-s betegek 30-50%-nál megfigyelhető! Definició (ISPD): 2 l 3,86%-os oldattal végzett vizsgálat során az UF< 400ml/4 óra Az UFF peritoneális okai: - D/P ( nagy vascularis felszín ) => osmotikus gradiens - szabad-víztranszport zavara - peritoneum felszínének csökkenése; kis vascularis felszín: adhesiók, sclerotizáló peritonitis - lymphaticus absorptios ráta (LAR) növekedése: nagyobb intraperitoneális nyomás és/vagy volumen,

A három porus modell Ultra kis porusok; transcelluláris szabad-víztranszport; endotheliális Aquaporin- 1 csatornákon át (radius 4-5 Å). Csak vizet transzportálnak, az ozmotikus ultrafiltrációban vezető szerepük van. Kis intercelluláris porusok: Víz és oldott anyagok eggyüttes transzportja. ( 40-50 Å ) Nagy porusok: a folyadéktranszportban elenyésző szerep. Közép- és macromolekulák transportja. ( 200-300Å ).

A peritoneális UF lehetőségei A két víztranszport típus a peritoneális nátrium kinetikával jellemezhető

Transcapillary ultrafiltration (TCUF) is induced by the crystalloid osmotic pressure gradient across the peritoneal membrane Coester, A. M. et al. NDT Plus 2009 2:104-110; doi:10.1093/ndtplus/sfn203 Copyright restrictions may apply.

Peritoneális UFF kivizsgálása Módosított PET 3,86% oldattal: UF<400 ml/4óra D/P transzport típus: Low High HA os LA -Adhesiók - „öröklött”(10-15%) - mechanikai ok -Menbrán felszín - zajló peritonitis - fokozott csökkenése (átmeneti) absorptio - hosszú PD - aquaporin : ( permanens) Na hígulás< 5mmol/l HD-re való átérés icodextrin icodextrin APD APD

A peritoneális víztranszport két típusa 1.36 % Na-sieving (szűrés)‏ 3.86 % A D/P nátrium hirtelen csökkenése az intenzív nettó AQP vízmozgással, ip. Na-hígulással kapcsolatos

Bimodális dialízis Kombinált PD és HD; komplementer dialízis: Megtartja a PD előnyeit:folyamatosság, RRF Hozzáadódnak a HD előnyei: kis molekulasúlyú anyagok hatékony eltávolítása, jelentős UF érhető el. De: Nem szükséges nagy glükózkoncentrációjú oldat az elérendő UF-hez, kevésbé megterhelő a beteg számára, nem kell erőltetni a PD mennyiség emelését! Kawanishi, 2006.PDI: 1995-2002. között 52 beteg, Hetente 1-2x3-4 óra HD és 5-6 nap PD/hét, átlag 24,5 hónapig. Azon betegeknél akiknél az RRF már csökkent,a PD célértékek nehezen tarthatóak,UFF áll fenn, a PD dózisának emelése helyett! Eredmények: Szignifikáns csökkenés: RR,testsúly,vizelet,BUN, Crea. Növekedés: albumin, napi UF Heti KT/V: 1,86 ±0,52 2,21±0,25 Javult az EPO resistentia, étvágytalanság, oedema. Lehetséges indikációk: PD dózis emelése helyett, hernia abd., PD holiday, peritoneum pihentetése, HD-s beteg kardiális instabilitása.

Kawanishi PDI 2006;26:152.

Tanulságok A kinetikai vizsgálatok fontosak a PD modalitás és adag tervezésében. A KT/V érték önmagában nem elég érzékeny mutatója a túlélésnek, de a jelenlegi célértéket szükséges elérni és tartani, ehhez a beteg együttműködése, és a jó PD kezelési stratégia nélkülözhetetlen. Az utóbbi években előtérbe került az RRF, UF és Na-eltávolítás szerepe, melyeket összefüggésbe hoztak a túléléssel. Ezért van nagy jelentősége az ultrafiltráció vizsgálatának. Az elmúlt évek nagy fejlődést hoztak a PD kinetika megismerése, a PD adag mérése, a kezelés ellenőrzése és irányítása terén, a PD-vel kezelt betegek kedvezőbb túlélését eredményezve.

Mit tegyünk? Az előírt KT/V és UF célérték elérése, a beteg adherenciájának ellenőrzése. Biztosítsuk a megfelelő UF-t! A hypertoniás glükóz oldat lehetőleg kerülendő.(memrán funkció kedvezőtlen változása, diabetogen hatás, testsúlynövekedés, hyperinzulinaemia). Hosszú benntartásra icodextrin adása javasolt CAPD-s gyors transportereknek és APD kiegészítésére is! Hyperhydratio mérséklése: diétás tanácsadás, sószegény diéta, folyadékegyensúly. RRF megtartása: hypovolaemia , vérnyomásingadozás, nephrotoxicus szerek kerülése, kacsdiuretikum adása, ACEI, ARB adása. Kezeljük a metabolikus acidosist, a hypertoniát, figyeljünk a tápláltsági állapotra, anaemiára és a többi uraemiás szövődményre is!

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!

Források I. Casino FG,Lopez. The equivalent renal urea clearance. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1574-1581. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis:association with clinical outcomes.Canada-USA (CANUSA)Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1996;7: 198-207. Kawanishi H,Hashimoto Y. Combination therapy with peritoneal dialysis and haemodialysis. Perit Dial Inter 2006;26:150-154. Brown EA et al. Survival of functionally anuric patients on APD:the Europien APD Outcome Study.J Am Soc Nephrol 2003;14: 2948-57. National Kidney Foundation Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates, Peritoneal Dialysis Adequacy. KDOQI Lo WK,Ho YW,LiCS et al. Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study.Kidney Int 2003;64:649-56. Ates K.et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients.Kidney Int.2001;60:767-776. B.Braun Avitum Group

Források II. Paniagua R,Amato D,Vonesh E,et al. Effects of Increased Peritoneal Clearance on Modality Rates in PD:ADEMEX, a prospective, randomized,controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20. Twardowski ZJ et al. Peritoneal Equilibration Test. Perit Dial Bull 1987,7:138-47. Dombros N et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2006;20(suppl. 9). Renal Association UK Peritoneal Dialysis Guidelines,2007. Gokal R.Khanna R.Krediet R.Nolph K.Textbook of Peritoneal Dialysis.2th edition 2000. Satko, SG, Burkart, JM, Bleyer, AJ, et al. Frequency and causes of discrepancy between Kt/V and creatinine clearance. Perit Dial Int 1999. Burkart et al.Why KT/V and creatinin clearance may not correlate in continuous peritonel dialysis.Am. J.Kidney 2001; 37 Suppl.1 B.Braun Avitum Group

Források III. S.Mujais,K.Nolph,R.Gokal.Evaluation management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis.Perit.Dial.Int.2006;V20,Suppl.20. A.M.Coester,W.Smit.Peritoneal function in clinical practice:the importance of follow-up and its measurement in patients.NDT plus 2009,2:104-110. W.Smit,D.G.Struijk. Quantification of free water transport in peritoneal dialysis,Kidney Int.2004;66:849-854 A.Fuβhöller,S.Nieden.Peritoneal Fluid and solute Transport:Influence of Treatment Time, Peritoneal Dialysis Modality, and Peritonitis Incidence. JASN 2002;13:1055-1060. W.Smit et al.Analysis of the prevalence and causes of ultrafiltration failure during long-term peritoneal dialysis.Perit. Dial. Int.2004;24:562-570 C.W.McIntyre. Bimodal dialysis:an integrated approach to renal replacement therapyPerit. Dial. Int 2004,24:547-553. B.Braun Avitum Group