CT és MR kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben Dr. Haris Ágnes DNN 2011.

Definíció Akut vesefunkció romlás kontrasztanyag alkalmazását követően 48-72 órán belül A serum kreatinin  44 umol/l-rel vagy  25%-kal  Jelentősége: megnöveli a hospitalizációt és az alapbetegség mortalitását A kórházban szerzett AVE 3. leggyakoribb oka

A kontraszt NP pathomechanizmusa Hyperozmoláris kontrasztanyag: - fokozott O2 igény - ozmoláris sejtkárosodás Vulnerability to Ischaemia The renal medulla is particularly sensitive to hypoxic insult. Within the medulla, tubules and vasa recta are arranged in a hairpin fashion to maximise the concentration of urine by countercurrent exchange. Diffusion of oxygen from arterial to venous vasa recta leaves the outer medulla deficient in oxygen.33 In addition, the medullary thick ascending limb uses a great deal of oxygen in the generation of an osmotic gradient by active reabsorption of sodium.33 Finally, the blood flow to the medulla is normally low to preserve osmotic gradients and enhance urinary concentration.33 Blood flow decreases from 4.2 mL/min/g in the cortex to 1.9 mL/min/g in the outer medulla (approximately 50%),33 and the partial pressure of oxygen (PO2) decreases from ~ 50 mm Hg in the cortex to 10 to 20 mm Hg in the medulla.8,33 This normal hypoxic state makes the renal medulla more vulnerable to the changes in oxygen metabolism caused by CM administration. Along with the decrease in oxygen delivery accompanying the reduction in renal blood flow, oxygen requirements increase because of filtration of CM.10,34 This normal vulnerability to medullary hypoxia does not automatically confer vulnerability to CIN. It is believed that CIN occurs when mechanisms that protect medullary oxygenation are compromised.30 Key point: The combined effects of a reduced oxygen supply and an increased oxygen demand make the medulla vulnerable to damage due to CM. Elhúzódó vazokonstrikció  a medulla ischaemiássá válik Direkt toxicitás a tubulus sejtekre (szabadgyök képz.) References: 8. Liistro F, Falsini G, Bolognese L. The clinical burden of contrast media-induced nephropathy. Ital Heart J. 2003;4:668-676. 10. Gleeson TG, Bulugahapitiya S. Contrast-induced nephropathy. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1673-1689. 30. Heyman SN, Rosen S. Dye-induced nephropathy. Semin Nephrol. 2003;23:477-485. 33. Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla—its implications for disease. N Engl J Med. 2004;332:647-655. 34. Heyman SN, Reichman J, Brezis M. Pathophysiology of radiocontrast nephropathy: A role for medullary hypoxia. Invest Radiol. 1999;34:685-691.

A nephrotoxicitás kialakulása Detrenis S et al. J Urol 2007; 178: 1164-70.

Rizikófaktorok kontraszt NP kialakulására Krónikus vesebetegség - emelkedett serum kreatinin, GFR <60 ml/min Diabetes mellitus, különösen ha vesebetegséggel szövődik Hypovolaemia, az effektiv keringő volumen csökkenése Hemodinamikai instabilitás Nephrotoxikus szerek (NSAIDs, aminoglycosidok, cisplatin, cyclosporin A, amphotericin) A kontrasztanyag - mennyisége, - ozmolalitása, - ismételt vizsgálat kontrasztanyaggal Normális vesefunkciónál a rizikó elenyésző, emelkedő kreat mellett exponenciálisan nő a rizikó, akár 50%-ra, és ebből jelentős dial dep. marad Diabetes önmagában is rizikó, de különösen, ha diab NP

KNP gyakorisága CT vizsgálat kapcsán – a rizikófaktorok függvényében Olasz obszervációs multicentrikus vizsgálat. 12 centrum Iodixanolt adtak, kritérium >44 umol/l kreat emelkedés 72 órán belül

KNP gyakorisága különböző vizsgálatok kapcsán Nash K et al. Am J Kid Dis 2002; 39: 930-6.

A kontrasztanyag mennyisége és a kontraszt NP rizikója súlyosan veseelégtelen diabetesesekben Vizsgálat előtti Kr.cl. = 14 ml/min Kontraszt mennyisége (ml) Manske CL, et al. Am J Med. 1990;89:615-620.

A kontrasztanyagok ozmolalitása 2500 2130+ 2000 1870 1500 ozmolalitás (mOsm/kg H2O) 1000 521 915 Alacsony ozmolalitású KA 500 290 290 Magas ozmolalitású KA Izo- ozmoláris KA Vér

Algoritmus kontrasztanyagos vizsgálatok prevenciójához GFR < 30 ml/min Nephrotox. szerek, metformin elhagyása GFR és rizikó státus meghatározása GFR 30–60 ml/min Nephrotox. szerek, metformin elhagyása GFR > 60 ml/min Nephrotox. szerek, metformin elhagyása Kórházi felvétel Nephrologiai konz. Prevenciós lépések Prevenciós lépések Observatio

A rizikófaktorral rendelkező betegeknél javasolt prevenció Hidrálás: Salsol infúzió 1-2 ml/tskg/h, 3-12 órával a vizsgálat előtt, majd folytatva még 6-24 órát Furosemidet ne adjunk – ne legyen volumen depléció Lehetőség szerint minél kevesebb kontrasztanyagot kapjon a beteg Vesebetegekben izo-ozmoláris kontrasztanyagot alkalmazzunk Kerüljük a kontraszttal végzendő vizsgálatok ismétlését További lehetőség: Na-bikarbonát infúzió, N-Acetylcystein (szabadgyökök megkötésére) NAC: a kezdeti pozitiv eredmények után negativ study-k. De olcsó, veszélytelen, a legtöbb szakmai ajánlás ajánlja. Fenoldopam: dopamin 1 receptor agonista: vazodilatációt okoz a vesében

Bikarbonát vagy Salsol? Meta-analízis, CJASN 2009 Kisebb – és nagyobb studiek – a pötty mérete arányos. 3 nagy vizsg, összesen >2000 beteg, szivkatéterezés volt. A CI-AKI kumulativ incidenciája 12,5% volt, bikarbonát 10,7, Salso 12,6 %, NS

Prevenció N-Acetylcysteinnel (Primaer angioplastica) Placebo (n=119) Standard-dose NAC (n=115) High-dose NAC (n=118) P<0.001 P<0.001 NAC and CIN in Primary Angioplasty In a recent trial investigating the use of NAC for the prevention of CIN, 354 consecutive patients undergoing primary angioplasty at a single institution in Milan, Italy, were assigned to placebo (control), a 600-mg IV bolus of NAC preprocedure and a 600-mg BID oral dose for 48 hours postprocedure (standard dose), or a 1200-mg IV bolus of NAC preprocedure and a 1200-mg BID oral dose for 48 hours postprocedure (high dose). Reduced renal function (CrCl 60 mL/min) was present in 29%, 29%, and 22% of patients in the control, standard dose, and high dose groups, respectively. The volume of CM was also similar among groups (274 mL, 264 mL, and 253 mL, respectively, in the control, standard-dose, and high-dose groups) as were other risk factors for CIN. Using the definition of CIN as an increase in SCR from baseline of ≥25%, the incidence of CIN was 33%, 15%, and 8%, respectively, in the control, standard-dose, and high-dose groups. This study adds to the large body of data from numerous trials examining the role of NAC as a preventive agent for CIN. Results of a meta-analysis of studies that evaluated NAC for the prevention of CIN are presented in the next slide. Betegek % Standard-dose NAC: 600 mg IV before angioplasty + 600 mg BID for 48 h postangioplasty High-dose NAC = 2x standard dose Marenzi G et al. N Engl J Med. 2006;354:2273-2782. Reference: Marenzi G, Assanelli E, Marana I, et al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J Med. 2006;354:2773-2782.

Remedial vizsgálat Briguori et al. Circulation 2007 RCT, eGRF 40 ml/min alatt. CM átlag 170 ml, perif. Vagy coronaria angiográfia, iodixanol Vizsg. Előtt 3 g ascorbin sav, utána 2x2 g i.v. Salin, bicarb oldat 3 ml/kg 1 órán át, utána 1 ml/kg a vizsg. Alatt és után 6 óráig, összmenny. Kb. 1500 ml 2x1200 mg NAC 2 napig, p.o. A bicarbonát is szabadgyök fogó, mint a NAC és az aszkorbin sav

Izo-ozmoláris kontrasztanyag és nephropathia NEPHRIC vizsgálat Betegek (%) P=0.002 Betegek (%) P=0.001* 30 30 26.2% 25 25 20 20 15.4% 15 15 10 10 3.1% 5 5 Iodixanol Iohexol Iodixanol Iohexol 44 mol/l 88 mol/l Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491.

Nephrogen szisztémás fibrózis - NSF 1997-ben leírt kórkép 2006-ban Grobner vetette fel a gadolinium etiológiai szerepét Kb. 593 dokumentált eset Előrehaladott veseelégtelen és dializált betegekben, esetleg akut veseelégtelenség kapcsán, gadolinium tartalmú MRI kontraszt adását napokkal-hónapokkal követően jelentkezhet Elsősorban a végtagokon kialakuló, súlyos, kontrakturákhoz vezető fibrózis A Gadolinium-DTPA-t 1988-ban vezették be, mint MRI kontraszt anyagot

NSF - Klinikai tünetek A bőr megvastagszik, rugalmatlanná válik. Papulák, plakkok, subcután csomók jelentkezhetnek. Az érintett végtag lehet fájdalmas, a bőr viszketket, majd mozgáskorlátozottság, kontraktura alakulhat ki. Előfordulhat láz, konstitucionális tünetek, thrombózisok Érintett lehet a tüdő, a rekesz, a nyelőcső, a máj és a myocardium. AV-on kezdődik, distálisan, majd törzsön és karokon. Arcon nem.

NSF - Patomechanizmus MRI kontrasztanyagok – lineáris vagy makrociklikus Gd-kelátok Féléletidejük norm. 1-2 h, vesebetegekben 30-120 h Gd be van zárva a kelátba – kérdés, mennyire. A Gd++ ion magas toxicitású Glom. Filtrációval exkretálódnak Transzmetalláció – főleg cink, ill. réz, vas,, kalcium kerül a Gd helyére a kelátba. A p is elősegiti a Gd szabaddá válását A bőrben v.sz. A Gd+valamilyen anion precipitátum rakódik le, pl. P, carbonát Az ionos a stabilabb! Megnövekedett féléletidő esetén, stabilitástól függő mértékben „traszmetalláció”  a szabaddá váló Gd molekulák a bőrben retineálódnak és fibroblast stimulációt okoznak

Eleinte pigmentlódó, viszkető, égő érzés, fájdalom, a szörzet elvesztése Megvastagodott, egyenetlen felszinű bőr

Bokáktól a térdekig, szimmetrikusan, alkaron

1971-ben született nőbeteg NSF diagnózisa 2005-ben Exitus 2008. januárban Fénylő bör, rugalmatlan, indurált. Labor, immunologia negativ.

1938-ban született férfi NSF diagnózisa 2005-ben Csökkent az izomerő, fájdalmas, vagy éppen lehetetlen a mozgás, az izületek hajlitása

NSF – klinikai lefolyás, prognózis Legtöbbször krónikus, debilitáló betegség, gyakran súlyos mozgáskorlátozottságot okozó kontrakturák, exitus interkurrens betegségben Az esetek 5%-a fulmináns lefolyású Javuló tünetek, ha az AKI gyógyul

NSF terápiás kísérletek Steroid kenőcs, immunszuppressziv th., IVIG, UV fény, plazmaferezis, fotoferezis, pentoxyphyllin, thalidomid, imatinib mesylate (Glivec) Vesetranszplantáció Leung et al. Am.J.Transplant. 2010 11 beteg, akiket transzplantáltak és 6 akiket továbbra is dializáltak A transzplantáltak 55%-ában, a dializáltak 50 %-ában javultak a tünetek 3-66 hónap alatt Két Tx beteg gyógyult, 2-2 beteg progrediált Glivec – kemoterápiás szer, pl. leukémiában alkalmazzák Nem jobb a kimenetel a transzplantált betegekben sem

A prevenció lehetőségei eGFR<30 ml/min alatt, AKI, ESRD és hepatorenalis syndr. esetén Gd alkalmazása szigorúan mérlegelendő Ha elkerülhetetlen, makrociklusos Gd készítmény adandó, minél kisebb dózisban Ne ismételjük a vizsgálatot A vizsgálat után azonnal és a rákövetkező napon is HD kezelés javasolt a dial. betegekben (PD-s betegekben v.sz. néhány gyors oldatcsere hasznos) eGFR 30-60 ml/min esetén kis dózisú, makrociklusos Gd készítmény javasolt Magnevist-gadopentetat, Omniscan - gadodiamid, and Optimark-gadoversetamid – FDA szerint high risk group nem kaphatja