Laboratóriumi tesztek értelmezése krónikus vesebetegség esetén

A vese működése 1. Kiválasztó működés - izovolémia, izoionia, izozmia fenntartása - sav-bázis egyensúly fenntartása - nitrogéntartalmú anyagcsere-végtermékek (urea, kreatinin, húgysav) eltávolítása - idegen anyagok (gyógyszerek) eltávolítása 2. Endokrin működés - vérnyomás szabályozása (renin-angiotenzin-aldoszteron) - vörösvérsejt-képzés szabályozása (erythropoietin) - csontanyagcsere szabályozása (kalcitriol)

A veseműködés laboratóriumi jellemzése Számított glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) Referencia-tartomány: >90 ml/perc/1,73 m² 60-90 ml/perc/1,73 m²: enyhe vesefunkció romlás – CKD2 30-60 ml/perc/1,73 m²: mérsékelt veseelégtelenség - CKD3 15-30 ml/perc/1,73 m²: súlyos veseelégtelenség – CKD4 <15 ml/perc/1,73 m²: végstádiumú veseelégtelenség - CKD5 A GFR számítása a szérum kreatinin-koncentrációja alapján: 4v-MDRD-175 (enzimatikus, kompenzált Jaffé) 4v-MDRD-186 (klasszikus, kinetikus Jaffé) 18 éves kor felett és 60 ml/perc/1,73 m² alatt pontos Az eGFR-számítás pontatlanságát okozza: - hypervolaemia - hypovolaemia - jelentős izomtömeg-vesztés MDRD GFR-számítás használatos, négyzetes, Cockcroft-Gault már alig, nem is ajánlott. MDRD-ben a négy változó: kreatinin, kor, nem, rassz Fekete rassz esetén szorozni kell 1,21-gyel. 60 feletti GFR-t számszerűen elvileg ki se kellene adni, mert nem pontos. >60 ml/perc/1,73 m2-nek kellene kiadni. 60-90 között egyéb vizsgálatokra is szükség van, mint proteinuria, cisztatin C, kreatinin clearance. A kreatinin clearance meghatározáshoz pontosan gyűjtött 24 órás vizeletminta és a gyűjtés közepén vett vérminta szükséges. Ha a vizeletgyűjtés nem pontos, az egész nem értékelhető.

- plazma ozmolalitás: 275-300 mOsmol/kg víz Az ozmolalitás mérése alapján értékelhető a folyadék- és elektrolit-egyensúly, dehidráció, hiperhidráció, a vese koncentráló-képessége, felismerhető a SIADH, a diabetes insipidus. - plazma ozmolalitás: 275-300 mOsmol/kg víz - vizelet ozmolalitás: 100-1300 mOsmol/kg víz - vizelet/plazma ozmolalitás: normál 2,5-3,5 között (ozmotikus tető: 4) Az ozmolalitás meghatározása történhet: - fagyáspont-csökkenés elvén: 1 mol oldott anyag jelenlétében a biológiai folyadék fagyáspontja 1,86 °C-al csökken - gőznyomás elvén: 1 mol oldott anyag a biológiai folyadék gőznyomását 0,3 Hgmm-rel csökkenti Ozmotikus rés: a számított és a mért ozmolalitás közötti különbség; értéke normál körülmények között közel nulla Koncentrálási próba: 14-16 órás folyadékmegvonás után normális esetben a vizelet falysúlya 1,025 – 1,03 köré emelkedik. Kontraindikált szívbetegség és akut veseelégtelenség esetén. Ha a falysúly nem emelkedik, vazopresszin adásával kell folytatni a vizsgálatot (diabetes insipidus) Hígítási próba: 1500 ml folyadék reggeli előtt 30-40 perc alatt. Normál esetben 1200 ml vizelet, az elején 1,005-1,01 fajsúllyal. Kontraindikált ismert vese- és szívbetegség esetén. Tubuláris foszfátreabszorpció normálisan 80% feletti. Csökkent abszorpció jelezhet tubuluskárosodást, de primer és szekunder hyperparathyreosist is. Frakcionált hidrogénkarbonát-kiválasztás: renális tubuláris acidózisok differenciál-diagnosztikája. Ref. tart.: 3-5% Frakcionált Na-kiválasztás: normálisan 1% körül, akut tubuláris nekrózisban 5-10% is lehet.

Számított ozmolalitás: mOsmol/kg = 2 x Na+ + 2 x K+ + glükóz (mmol/L) + urea (mmol/L) Ha a különbség a számított és a mért ozmolalitás között 10 mOsmol/kg feletti, idegen ozmotikusan aktív anyag lehet jelen (pl. etanol, metanol, etilénglikol, aceton). Metodikai okok (pszeudohyponatraemia) Anionrés Számítása: (Na++K+)-(HCO3-+Cl-) Referencia-tartomány: 14-18 mmol/L Metabolikus acidózis normál anionréssel: tubuláris acidózis, kp. fokú veseelégtelenség, ketontestek vesztése a vizelettel Metabolikus acidózis emelkedett anionréssel: alkoholmérgezés, ketoacidózis, laktátacidózis, súlyos veseelégtelenség Gőznyomás elvén működő ozmométert becsapja a vérben jelen lévő alkohol és fals magas értéket mér. Fagyáspont-csökkenőshöz nagyon pontos hőmérséklet-mérés kell. Pszeudohyponatraemia: lángfotometriás nátriummérés fals alacsony értéket adhat hyperlipidaemia vagy hyperproteinaemia esetén; a számított ozmolalitás is fals alacsony lesz. A normál anionhiányt a negatív töltésű fehérjék adják

VIZELETFEHÉRJÉK VIZSGÁLATA Mikroalbuminuria 30-300 mg/nap albuminürítés (ritkábban) nephropathia korai markere (diabetes mellitus) reggeli első vizeletből albumin/kreatinin vagy protein/kreatinin hányados (ACR, PCR) Glomeruláris proteinuria a glomerulusok fehérje-áteresztő képességének kóros fokozódása szelektív vagy nem szelektív (immunglobulinok, α2- makroglobulin) Tubuláris proteinuria a fehérjék reabszorpciója károsodott β2-mikroglobulin, lizozim, γ-glutamil-transzferáz Posztrenális proteinuria Albuminürítéshez 24 órás gyűjtött vizelet; pontos gyűjtés nehezen kivitelezhető, 150% szórás is lehet Glomeruláris proteinuria glomerulonephritisekben. Enyhébb károsodáskor (podocyták működészavara) a vizeletben albumin és transzferrin. Súlyosabb károsodáskor a többi is. Szelektivitási index: a vizelet-albumin mellett milyen mértékben ürül nagy molekulatömegű fehérje, pl. IgG. A szérum és vizeletfehérjéket azonos módszerrel kell mérni. Nem szelektív 0,2 felett.

MANET 2009. évi ajánlása (átl MANET 2009. évi ajánlása (átl. v-krea 10 mmol/L) Vértes András: Evidence Based Med, 2007/1, V. Oláh A., Mátyus J. és mtsai:: Orvosi Hetilap (2010), 21; Vizelet tesztcsík PCR Reggeli első vizelet mg/mM TP ürítés mg/24ó ACR Alb ürítés mg/24 ó Referens tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi) < 3,5 (nő) < 30 Mikroalbuminuria „trace” <15 15-45 <150 150-450 2,5-30 (férfi) 3,5-30 (nő) 30-300 Proteinuria jelentős: nephrotikus: 1+ 2+ 3+ > 45 >100 > 350 > 450 > 1000 > 3500 > 30 >70 > 300 >700

Laboratóriumi eltérések veseelégtelenségben Uraemia Az urea (karbamid, blood urea nitrogen – BUN) fehérje- anyagcsere végtermék, ammóniából szintetizálódik a májban A glomerulusokban szabadon filtrálódik, de jelentős a passzív reabszorpció a tubulusokban Hyperkalaemia A kiválasztó működés csökkenése miatt a kálium felhalmozódik, mely súlyos szívritmus-zavarokat is okozhat Anaemia Az erythropoietin-termelődés csökkenése miatt a VVT-képzés is csökken Hyperphosphataemia és hypocalcaemia A D-vitamin (kalcitriol) hiánya miatt a bélrendszerből a Ca- felszívódás csökken A hypocalcaemia és a csökkent foszfát-kiválasztás szekunder hyperparathyreosishoz vezet

A vesén át kiválasztódó anyagok eltávolítása károsodik Az organikus anion- és kation-transzporterek működése csökken A vesén át kiválasztódó gyógyszerek keringési felezési ideje megnő – dózis csökkentése, ritkább adagolás szükséges Nephrotoxikus szerek, súlyos veseelégtelenségben thiazid diuretikumok, spironolacton kerülendők Emelkedett kardiális troponin akut szívizomkárosodás nélkül (csökkent kiválasztás – krónikus kardiovaszkuláris kórképek) - saját eredmény: dialízisre szoruló betegek (n=99; akut kardiális panasz nélkül) átlagos cTnT-szintje 65,5 ng/L (tartomány: 10-323 ng/L) Endogén fehérje-metabolitok (indoxil-szulfát, hippursav) felhalmozódása, melyek a vesefunkció további romlását okozzák Emelkedett homocisztein-szint és egyéb transz-szulfurációs metabolitok (cisztation, cisztein, metil-malonilsav, 2-metil-citrát) szintjének emelkedése – kardiovaszkuláris rizikó; folsav, B6- és B12-vitamin pótlása igen fontos

Nephrosis-szindrómában a fehérjevesztés meghaladja a napi 3 g-ot. Hypoproteinaemia Nephrosis-szindrómában a fehérjevesztés meghaladja a napi 3 g-ot. A hypoproteinaemia következményei: - az onkotikus nyomás csökkenése következtében testszerte ödéma - hypocalcaemia - enyhe hypothyreosis (tiroxin, trijódtironin, TBG és albumin vesztése miatt – sTSH normál vagy emelkedett) - megváltozott lipoprotein-profil (emelkedett Tg, apoB, VLDL, LDL; normál HDL, apoA1 és apoA2) - a nem észterifikált zsírsavak nagyobb mennyiségben kerülnek az endothelsejtekbe, így azok NO-termelése károsodik – az érfal dilatációs képessége csökken - egyes gyulladásos markerek (fibrinogén, IL-6) szintje emelkedik - HbA1C, fruktózamin diabetes mellitus követésére nem megbízható HbA1C kevesebb lesz, ha a beteg anaemiás – fals alacsony érték. Fruktózamin szintje nefrózis-szindrómában emelkedhet. LDL számítás csődöt mondhat, az LDL-t mérni kell.

Számított iCa= tCa-kötött Ca= tCa(mM)-kötött % x tCa(mM) kötött Ca (%)=0,8xAlb (g/L) + 0,2xTP(g/L)+3 Nem minden laborban van lehetőség ionizált kalciumot mérni, olyankor kell elkezdeni számítgatni. A totál kalcium mintegy fele van szabadon. Normalizált ionizált kalcium pH:7,4-re adja meg. Albuminra korrigált kalcium. A fenti képlet <40 g/L albumin-szint esetén használható. Ha az albumin-szint >42 g/L, a számítás lefelé torzít.

Lipid célértékek, különböző kardiovaszkuláris kockázatú csoportoknál Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása, 2007 LDL-Ch: CV betegségek diagnoszikájának, korszerű kezelésének élvonalbeli tesztje

A számított LDL-C hátrányai A kalkulált LDL-C-ben három különböző teszt analitikai és biológiai varianciája összegződik, így ez általában nem felel meg a nemzetközi (NCEP) elvárásnak. A kalkulált LDL-C nem alkalmazható, ha Tg > 4,5 mmol/l, már normál Tg-nél is lefelé torzít. Egy hazai vizsgálat szerint (Aradi P.): 2-3 mmol/L Tg-nél a számított LDL-C ~13%-kal, Tg > 4mmol/L ~30%-kal lefelé torzít direkt LDL-hez képest A számított LDL-C erősen függ a Tg-től (éhezés), amely nehezen kontrollálható. LDL meghatározás módszerei: ultracentrifugálás, agaróz gél elfo, Friedewald képlet (már nem ajánlott), eliminációs módszer, szelektív szolubilizáció, LDL szubfrakciók meghatározása Lipoprinttel (kutatás). A Friedewald formula: LDL=TChol-HDL-Tg/2 irreális lehet, ha emelkedett a VLDL, kilomikron, Lp(a), ha Apo A-B komplex képződik. A vesebetegségben megváltozott lipidprofil mindenképpen az LDL mérését teszi szükségessé.

Példák 59 éves nő, 1989 óta diabetes mellitus, 2009 júliusa óta dialízis - Parathormon: 37 pmol/L - tCa: 2,1 mmol/L - Foszfát: 1,48 mmol/L - Urea: 11,2 mmol/L - Kreatinin: 369 µmol/L - Hgb: 99 g/L - Vas: 5,5 µmol/L - Transzferrin: 1,69 g/L - Transzferrin szaturáció: 12,7% - Ferritin: 530 µg/L Totál kalcium az alsó határon, parathormon nagyon magas, foszfát kicsit magas, urea, kreat egyértelműen nagyon magas, anaemia, vashiáy, krónikus betegségben előforduló ferritin emelkedés.

35 éves férfi, 12 éves kora óta inzulin-dependens diabetes mellitus - steroidra javuló dysarthria, törzsataxia - hirtelen kialakult ödéma, allergiás tünetek - nagyfokú (>10 g/nap) proteinuria, kifejezeten csökkent albumin-szint (17 g/L) - vesebiopszia eredménye: minimal change GN - atípusos ANCA-pozitivitás - tCa: 1,85 mmol/L - iCa: 1,22 mmol/L - sTSH: 5,48 mU/L - fT4: 8,6 pmol/L - fT3: 2,7 pmol/L Totál kalcium alacsonyabb, ionizált kalcium normális. fT4 alacsony, fT3 az alsó határon, sTSH kicsit magas, de a beteg klinikailag euthyreoid. Szteroidra a nefrózis-szindrómája remisszióba jutott. Az idegrendszeri tüneteit valamilyen demyelinizációs szindrómának tartották, de pontosabb dg. nem született.