Időskor és a vesebeteg gondozás Dr. med. habil Kiss István orvos-igazgató, profilvezető főorvos, tanszékvezetőegyetemi docens Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

Időskor és a vesebeteg gondozás XV. Debreceni Nephrologiai Napok – Országos Továbbképző Tanfolyam Betegoktatás jelentősége a nephrologiában 2010. június 5., Debrecen Időskor és a vesebeteg gondozás Dr. habil. Kiss István Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika Dél-budai Nephrologiai Központ Főv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum Hungary Zrt. Nephrologiai Hálózat, 1.sz. Dialízisközpont

A korösszetétel alakulása Magyarországon 1900, 2000, 2100 Varga A.: Népmozgalmi folyamatok

Haláloki adatok Magyarországon

A gerontonephrologia aktuális kérdései Életkor és vesefunkció változás Gyógyszeralkalmazás és gyógyszer toxicitás Elektrolit és folyadékháztartás Hypertonia - diabetes mellitus - glomerularis betegségek, tubulointerstitialis betegségek Krónikus veseelégtelenség –vesepótló kezelés – gondozás Táplálkozás – diéta – malnutrició Renalis anémia - Csontanyagcsere Rehabilitáció Költségek

A GFR változása az életkor függvényében - 1 ml/perc/év

Egy főre jutó átlagos éves egészségügyi kiadás: összes kassza (2003) Forrás: Kiss József

Kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben

A gerontonephrologia aktuális kérdései Életkor és vesefunkció változás Gyógyszeralkalmazás és gyógyszer toxicitás Elektrolit és folyadékháztartás Hypertonia - diabetes mellitus - glomerularis betegségek, tubulointerstitialis betegségek Krónikus veseelégtelenség –vesepótló kezelés – gondozás Táplálkozás – diéta – malnutrició Renalis anémia - Csontanyagcsere Rehabilitáció Költségek

A vesebetegség kialakulása és progressziója Macro- proteinuria Nephroticus proteinuria Micro- albuminuria Endothel dysfunctio Végállapotú veseelégtelenség Rizikófaktorok Diabetes mell. Hypertentonia Halál Burgess alapján

Az érfal öregedése és az atherosclerosis Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2009, USA

Az érfal „öregedésének” patofiziológiája ENDOTHELIUM INTIMA MEDIA Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2009, USA

A hypertonia betegség epidemiológiája Black HR, Elliott WJ. Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders-Elsevier. Philadelphia, USA, 2007.

Adatok a Magyar Hypertonia Regiszterből Időskori hypertonia Adatok a Magyar Hypertonia Regiszterből Metabolikus szindróma gyakorisága 60-70 év között 70-80 év között 160 Hgmm feletti vérnyomás esetén 80 év felett vesekárosodás (GFR <= 60ml/min) Cerebrovaszkuláris károsodás Kiss I., Kékes E., Székács B. 2008

A kardiovaszkuláris kockázatcsökkentés lehetősége idős hypertoniásokban Black HR, Elliott WJ. Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders-Elsevier. Philadelphia, USA, 2007.

Célvérnyomás időskorban 150/80 Hgmm alatt 140/90 Hgmm alatt 120/70 Hgmm felett 200 190 186 180 180 172 170 170 165 167 161 160 159 160 162 mmHg 156 150 148 147 150 151 151 145 144 140 143 140 138 130 120 110 100 EW SHEP MRC S. Eur S. Ch SCOPE JATOS CW STOP HYVET Zanchetti et al J Hypertens 2009;27:923-934

A hypertonia kezelése időskorban vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és a cognitív funkció AVEC Trial Black HR, Elliott WJ. Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders-Elsevier. Philadelphia, USA, 2007.

Az időskori hypertonia kezelésének eredményessége Women’s Health Initiative Study Black HR, Elliott WJ. Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders-Elsevier. Philadelphia, USA, 2007.

Az idős hypertoniás betegek gyógyszerszedését befolyásoló tényezők Szociális és gazdasági tényezők A kezeléssel kapcsolatos tényezők Egészségügyi ellátórendszer Az idős ember/beteg Orvos/egészségügyi személyzet

Magyarországi foglalkozási rehabilitáció Magyarországon a XX. század utolsó évtizedéig sajátos történelmi okok miatt a fogyatékos emberek ügye nem vált közüggyé, családjuk problémája maradt. A fogyatékos ügyben tanúsított magyar törekvések elismeréseként Magyarország 2000-ben Roosevelt díjban részesült. Az Európai Unió foglalkoztatáspolitikai irányelveiben kiemelkedő szerepet kap a mindenki számára nyitott munkaerőpiac megvalósítása. 2010- re európai cél a foglalkoztatottság 70%-os szintjének elérése. Ez az ismert demográfiai folyamatok, a népesség elöregedése mellett a hátrányos helyzet csoportok aktivitásának fenntartására irányuló szolgáltatások, programok, támogatások alkalmazását és befogadó társadalmi közgondolkodást egyaránt igényel (2006). A 2005. évi V. tv-ben ratifikálta Magyarország az Európai Szociális Charta 15. cikkelyét, amely a fizikailag vagy szellemileg fogyatékos személyek szakmai képzéshez, a rehabilitációhoz és a társadalomba történő újra beilleszkedéshez való joga.

GERONTO-NEPHROLOGIAI REHABILITÁCIÓ European Association of Rehabilitation in Chronic Kidney Disease

A krónikus vesebeteg, veseelégtelen idős betegek gondozása INDIKÁTOR TERÁPIA CÉLÉRTÉK Vérnyomás ACE-gátló, ARB proteinuriában, <130/80 Hgmm CA, diur (inda) nem proteiuriásokban. < 125/70 Hgmm: MA,PRO ACE-gátló, ARB óvatosság atheroscler. Fontos a GFR monitorozás Kol., trigl. statin < 4 mmol/l, LDL < 2 mmol/l Vércukor vércukor csökkentők, óvatos metformin hemoglobin A1c < 7 GFR ! Hemoglobin hiányok pótlása: B12, vas, fólsav, szükség esetén erythropoietin , GFR ! 11-12 g/dl között Ca, P D vitamin, foszfátkötők normál Ca, P szint Acidózis nátrium-bikarbonát HCO3 > 22 mmol/l Öfeh, albumin 0,8-1,0 g/tskg/nap fehérje, 30-35 kcal/tskg/nap kalória bevitel albumin > 40 g/l Infekció influenza, pneumococcus vakcináció Általános rendelkezések dohányzás, alkohol, nem szteroid gyull. csökkentők, kontrasztanyagok, óvatos alkalmazása (diabetes, szívelégtelenség, myeloma mult.-ben)

A krónikus vesebeteg, veseelégtelen idős betegek gondozása Sürgős nephrologiai Nephrologiai konzílium Családorvosi, geriátriai konzílium gondozás KVE stádium 4, 5 KVE stádium 3 KVE stádium 1,2 egyéb vizelet eltéréssel Proteinuria 1g/nap felett > 4 ml/perc/év GFR KVE stádium 3 csökkenés stabil renalis funkcióval Refrakter hypertonia polycystás vesebetegség Malignus hypertonia szisztémás betegség veseérintettséggel

A nephrologiai gondozás jelentősége There is actually moderately strong evidence to support the recommendation for referral of individuals with advanced CKD in stage 4 to a nephrologist. This suggests that there is sub-optimal CKD care that drives the early ESRD Spike in costs. Further studies have shown that late referral to a nephrologist is associated with worse outcomes. Here is data on cumulative mortality from the CHOICE cohort which was a national prospective cohort study in the USA, in which 1041 patients starting dialysis from 1995 to 1998 were followed. Patients were divided into three groups depending on the time between their first visit to a nephrologist and the onset of dialysis: < 4 months, 4-12 months, and > 12 months. These findings of a graded relationship between time of referral to nephrology and survival on dialysis has been confirmed by several other studies. Currently, about one third of individuals are referred < 4 months before the start of dialysis, causing a threefold increase in the risk of death during the first months of dialysis. What exactly is the activity of the nephrologist that causes the positive effects on survival? It appears that avoiding emergency dialysis or a non-elective start of dialysis is a major benefit of early referral. Other probable causes are related to the management of CKD complications. Kinchen et al. Ann Intern Med 2002; 137: 479-486

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !