Krónikus veseelégtelenséghez vezető reflux nephropathia Dr. Szabó László osztályvezető főorvos BAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, Miskolc

VÁLTOZÁSOK A REFLUXNEPHROPATHIA DIAGNOSZTIKÁJÁBAN, KEZELÉSÉBEN Szabó László, Vissy Ágnes, Bajusz I, Losonczi K, Tóth V, Lombay B, Nyári E, Gombos J, Réti Gy. GYEK, Miskolc

Csecsemőkori pyelonephritis REFLUX NEPHROPATHIA Következménye Fehérje vizelés Hipertónia Terhességi toxikózis Veseelégtelenség Hajlamosít VUR Csecsemőkori pyelonephritis Recidiváló PN

Faust WC et al. (Washington): Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature. J Urol. 2009;181:290-7 26 év irodalmát nézték át. Bár különbözött a világban, mégis a hegesedés legnagyobb rizikója a VUR.

DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS AJÁNLÁS Húgyúti infekció vagy szűrés UH Tágulat v. Infekció MCUG! Pyelonephritis - antibiotikum a tünetek szanálódásáig, - majd 2 hónapos chth a kivizsgálásig. - ha predispositio van hosszabb terápia - VUR - preventív terápia (évekig) - Műtét

158 VUR (üregrendszeri tágulat) felismerés életkori megoszlása

Szabó L. , Vissy Á. és Borbás É Szabó L., Vissy Á. és Borbás É.: Voiding dysfunction and VUR in childhood. Internat. Symposium Dysfunction of the lower urinary tract. Nijmegen, Hollandia, 1989 Szabó L., Vissy Á., Borbás É., Csizy I. és Kiss Á.L.: Follow-up evaluation of anomalies of the vesicoureteric junction. Brit.J.Urol. 1993,71:63-67 Bajusz I., Szabó L., Tóth V., Tóth L., Nyári E., Vámosi I, Csizy I, Vissy Á.: Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. First European Paediatric Congress, Paris, 1994.

MEGVÁLASZOLATLAN KÉRDÉSEK Fiziológiás-e az újszülött-csecsemőkori VUR? Az antenatalis diagnózis csökkenti-e a károsodást? A VUR és/vagy az infekció okozza-e a nephropathiát? Kinek lesz infekciója és miért? Kinek lesz nephropathiája és miért????

30 INFECTIO, 20 SZŰRÉS KAPCSÁN FELISMERT VUR és NEPHROPATHIA

Lombay B, Szabó L, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A Lombay B, Szabó L, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A.: New concept for reconsideration of vesicoueretal reflux and nephropathy in infants – better understanding through chaos? Pediatr Radiol 2000, 30:B32 Szabó L, Lombay B, Réti Gy, Gombos J, Gyarmaty J, Yeboah. Refluxnephropathy and chaos theory. IPNA Congress, Seatle, 2001. 09. 1-5. Szabó L, Lombay B, Csizy I, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A. Refluxnephropathy in infants better understanding through chaos? Italian Pediatric Nephrology Congress. Róma 2001. 09. 27-28.

Lombay B, Szabó L, Csizy I.: Az újszülött- és csecsemőkori reflux és refluxnephropathia diagnosztikájának aktuális kérdései. Irodalmi áttekintés és új következtetések. Gyermekgyógyászat 2002, 53:73-81. Lombay B, Szabó L.: A nem lineáris dinamika elmélete, a káoszelmélet. Egy új tudományág születése. Új utak a gyógyításban? Gyermekgyógyászat 2002, 53:83-87.

Diagnosztika és terápia megoszlása %

Intrauterin dilatáció

Clinical outcome and imaging features of neonatal primary VUR. Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7. Clinical outcome and imaging features of neonatal primary VUR. 43(9%)VUR (64 vese) / 497 fetalis dilatatio 49% bilateral VUR Fiú:lány = 2.4:1 18% átmeneti enyhe hydronephrosis 13% PUJ obstruction 7% megaureter 5% duplex kidneys

11 (26%) (17 vese) high-grade (IV-V) VUR Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7. 43 VUR (64 vese) 11 (26%) (17 vese) high-grade (IV-V) VUR 32 (74%) (47 vese) low-grade (I-III) VUR REFLUX RESOLUTION 24 (56%)(36 vese)–1 év, 31 (72%)(44 vese)–2év High grade 3(18%) 1 év - 4(24%) 2 év

Cortico-medullary diff Dysplasia Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7. Grade I II III IV V Kidneys 3 22 14 9 8 AP (mm) 7-10 6.4-13.6 6.6-13.4 6.6-16.4 Calyceal dil. 2 7 5 6 4 Ureteral dil. PUW thicken 1 Cortico-medullary diff Dysplasia

5/11 high-grade (IV-V) VUR - 2 iatrogen Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7. UTI 9 (21%) 5/11 high-grade (IV-V) VUR - 2 iatrogen 4/32 low-grade (I-III) VUR – 1 no prophylaxis Műtét 4/5/11 high grade – 3 Teflon VESE FUNKCIÓ 8/11 high grade – normal, 1/11 kezdeti VE, 2/11 renal dysplasia - unilateral

Prenatalis üregrendszeri tágulat van Eerde AM (Utrecht): Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected hydronephrosis: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:463-9 18 vizsgálat. Prenatalis üregrendszeri tágulat 15%-ban VUR 29%-ban más eltérés 53% semmilyen eltérés

PROFILAXIS

Mattoo TK (Baltimore): Medical management of vesicoureteral reflux--quiz within the article. Don't overlook placebos. Pediatr Nephrol. 2007 22:1113-20. Friss vizsgálatok azt mutatják nincs egyértelmű meggyőző érv, hogy HUI VUR jelenlétében minden esetben vesekárosodáshoz vezet. És arra sincs egyértelmű bizonyíték, hogy a hosszú távú profilaxis, vagy a műtét megvéd a hegesedéstől vagy annak romlásától.

Sumetrolim / Amoxicillin / Placebo - 1 évig Montini et al (Padova): Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics. 2008;122:1064-71. 338 beteg 2 hónapos-7 év. Sumetrolim / Amoxicillin / Placebo - 1 évig Nem volt különbség.

100 beteg <30 hónapos, VUR II-IV. Sumetrolim / Placebo 2 évig. Pennesi: Észak-Kelet Olaszországi VUR vizsgálat: Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:1489-94. 100 beteg <30 hónapos, VUR II-IV. Sumetrolim / Placebo 2 évig. Nem volt különbség!

Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):203-6. Mattoo TK. (USA): Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection? Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):203-6. Kérdéses az HUI infekció után adott profilaxis. Vesehegesedés HUI előtt!?

MŰTÉT

Profilaxis + VUR műtét/AB (7 vizsgálat) AB + műtéti nem kezelés (2 v.) Hodson EM, et al.: Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD001532. 1148 beteg (11 vizsgálat) Profilaxis + VUR műtét/AB (7 vizsgálat) AB + műtéti nem kezelés (2 v.) Endoscopos műtéteket (2 v.)

A műtét további előnye a csak gyógyszeres kezeléshez kétséges! Interventions for primary VUR. Cochrane. HUI rizikója nem különbözött az operált és a gyógyszeres kezeltek között 2, 5 és 10 évben. Kétséges, hogy a gyermekkori VUR kezelése klinikailag ad-e jelentős előnyt! A műtét további előnye a csak gyógyszeres kezeléshez kétséges!

Chang HS: Congenital Small Kidney Can Be an Indicator of Surgical Treatment in Children With Primary Vesicoureteral Reflux. Urology. 2009 Jul 8 A kisebb vesében kimutatott VUR gyógyulásának kisebb az esélye, ezért ott mindig műtétet javasolnak.

VUR + VÜZ

HUI után is lehet heg, VUR nélkül is. Chandra M: (New York): Reflux nephropathy, urinary tract infection, and voiding disorders. Curr Opin Pediatr. 1995 7:164-70. HUI után is lehet heg, VUR nélkül is. Súlyos VUR-nál már születéskor lehet vesehegesedés HUI nélkül. Magas intravesicalis nyomás a húgyhólyag telődése és kiürülése alatt gyakran megfigyelhető csecsemőknél súlyos VUR-al, mely a vizelési zavar fontosságára hívja fel a figyelmet.

Neurogén Hólyagműködés 2 Neurogén Hólyagműködés VUR TERÁPIA Vesico-stoma CIC Oxybutinin E: NB, Magasnyomású hólyag, Detrusor hiperreflexia, VUR l.s. st. V. Idő (min)

Bakker E (Antwerpen): Risk factors for recurrent urinary tract infection in 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14 years. Eur J Pediatr. 2004;163:234-8. Nappali inkontinencia éjszakaival vagy anélkül a Rec HUI indikátora. Ha együtt fordulnak elő akkor a HUI relatív rizikója 60%. Mindezért a gyermekgyógyásznak nagyon komolyan kell vennie a vizelési tüneteket, hiszen az inkontinencia gyakran rejtve marad. Kérdezni kell a gyereket!

Sureshkumar P et al. (Sydney): Sureshkumar P et al. (Sydney): Risk factors for urinary tract infection in children: A population-based study of 2856 children. J Paediatr Child Health. 2009. A nappali vizelet incontinentia és az encopresis eredményes kezelése jelentősen csökkenti a HUI gyakoriságát, különösen fiúkban.

NÉHÁNY TOVÁBBI KÉRDÉS

Negatív UH 40, ebből 20 VUR (MCUG) I:2, II:8, III:7, IV:3. Alshamsam et al.: The value of renal ultrasound in children with a first episode of urinary tract infection. Ann Saudi Med. 2009;29:46-9. 130 beteget vizsgáltak. Negatív UH 40, ebből 20 VUR (MCUG) I:2, II:8, III:7, IV:3. 78-ból 18 pozitív UH, VUR nélkül. Az UH eredménye nem befolyásolta a kezdeti terápiát.

III-IV-V. fokú VUR van VUR nincs DMSA kóros 21 80 DMSA normális 0 41 Tseng et al. Does a Normal DMSA Obviate the Performance of Voiding Cystourethrography in Evaluation of Young Children after Their First Urinary Tract Infection? J Pediatr 2007,150,96-9 VUR van VUR nincs DMSA kóros 37 64 DMSA normális 5 36 III-IV-V. fokú VUR van VUR nincs DMSA kóros 21 80 DMSA normális 0 41

JÖVŐ

DIAGNOSZTIKUS AJÁNLÁS ? ? MCUG TERÁPIÁS AJÁNLÁS ? Profilaxis ? Műtét

427 csecsemőnek UH, MCUG, DMSA Soccorso G (Sheffield): Investigating febrile UTI in infants: Is a cystogram necessary? J Pediatr Urol. 2009 Jul 18. 427 csecsemőnek UH, MCUG, DMSA Normal UH: 354 Kóros UH 73 24/354 (6%) heg + VUR 23/73 (32%) heg + VUR Javaslatuk: minden csecsemő lázas HUI-nál UH és DMSA. Normál UH – MCUG csak pozitív DMSA-nál, de Kóros UH-nál MCUG kell.

Diagnosztika és terápia megoszlása %

Parvex et al. (Genf): Longitudinal analyses of renal lesions due to acute pyelonephritis in children and their impact on renal growth. J Urol.2008;180:2602 Vesehegek progresszióját vizsgálták. 50 beteg DMSA 6 hónappal az akut inf után, heg volt 3 év múlva ismételt DMSA (3 független vak értékelő) és veseméret UH szerint. 6 hónapnál 88 hegesedés 100 vesében. 3 év múlva: Változatlan:27%, javulás:63%, teljes megszűnés: 9%. Tehát 72% javult.

A kezelés új felfogása a diagnosztika újragondolását is felveti. Lancet. 2004 Nov 6-12;364(9446):1720-2. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):570-1. Fanos V et al: Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. A kezelés új felfogása a diagnosztika újragondolását is felveti. Non invazív vagy kevésbé invazív vizsgálatok és kevéssé agresszív kezelés. Fontos a vesekárosodás kivédése és nem az UV szájadék eltérés kezelése.

Két fő típusa van a refluxnephropathiának. Swerkersson S: Relationship among vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage in children. J Urol. 2007;178:647-51; Nat Clin Pract Urol. 2008;5:240-1. Két fő típusa van a refluxnephropathiának. Szerzett –HUI és VUR és leány Veleszületett – fiú Infekció nélkül

Kérdéses a kezelés eddigi dogmája. Cooper CS: Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children. Nat Rev Urol 2009 Aug 11. Kérdéses a kezelés eddigi dogmája. Több tényezőt kellene figyelembe venni és egyénileg dönteni minden esetben.