A ketosav-aminosav terápia új alkalmazási előírásának helye a krónikus vesebetegség kezelésének evidenciái között Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

A ketosav-aminosav terápia új alkalmazási előírásának helye a krónikus vesebetegség kezelésének evidenciái között Zakar Gábor dr. Szent György Kórház I. Belgyógyászat és B/Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár

Ketosavak hatásai – ismétlés 1 Nem okoznak glomeruláris hiperfiltrációt Nem fokozzák a N- és P-terhelést N-megtakarító szerepük van (transzaminálás) A ketoleucin fokozza a fehérjeszintézist Az ELAS / ELKS javítják az étvágyat Kedvező hatások a lipid, Ca/P és CH acs-re Kedvező hatás a vérképzésre (EPO igény ) KVB progresszió lassítás, ezek a hatások alacsony fehérjbevitel mellett érvényesülnek !

Ketosavak hatásai – ismétlés 2 Ezek az anyagcsere-hatások a fehérjbevitel mértékétől függetlenek, dializált betegekben is érvényesülnek ! Nem okoznak glomeruláris hiperfiltrációt Nem fokozzák a N- és P-terhelést N-megtakarító szerepük van (transzaminálás) A ketoleucin fokozza a fehérjeszintézist Az ELAS / ELKS javítják az étvágyat Kedvező hatások a lipid, Ca/P és CH acs-re Kedvező hatás a vérképzésre (EPO igény ) Együttesen : Csökkentik a maradék veseműködés vesztésének ütemét a predialízis és dialízis szakban is, az étvágy és tápláltság javítása mellett.

Egy évvel ezelőtt ezzel zárult az előadás… A hazai és nemzetközi adatok, ajánlások alapján folyamatban van a Ketosteril korábbi hazai gyakorlatának megfelelő előírás OGYI jóváhagyása XIII. Debreceni Nephrologiai Napok, 2008

Ez volt a folyamat… 2008 májusban…

2009. januárban OGYI elfogadta az új Ketosteril előiratot Letölthető : http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=show_details&item=17723 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok (1) Krónikus vesebetegség (KVB) III. szakaszában, 60 ml/perc GFR érték alatt, ha a hagyományos alacsony fehérjetartalmú diéta (AFD, 0,6 g/ttkg/nap) mellett a GFR csökkenés mértéke a havi 0,5 ml/perc/1,73 m2 értéket meghaladja, a beteg szérum-foszfát értékei hagyományos fehérjebevitel mellett tartósan 1,5 mmol/l felettiek, és/vagy az esszenciális aminosavak bevitele a hagyományos tápanyagokkal akadályokba ütközik (gyomor-bél panaszok). Ide be kell szúrni villanásra a kohorsz study ábráját, a 2003-as felmérés ábráját, kiemelve, hogy a vese alapbetegség aktivitásának felmérése és kezelése nagyon fontos, mert a növekvő GFR rossz besorolást jelez. A KVB progresszió csökkentése GFR 60 ml/min-tól

Hazai Ketodiéta adatok - 2003 Átlagos C-kreat csökkenés havi 0.28 ml ( évi 3.36 ml ) A dialízis határt a beteg ilyen ütem mellett 5 év alatt éri el, ez csaknem kétszerese a nem szupplementált AFD mellett prognosztizálható tartamnak.

Ketodiéta és oxidatív stressz csökkenés A progresszió csökkentésének faktora – endotél szinten Teplan V., ISRNM Marseille, 2008

A Ketodiéta javítja az inzulin szenzitivitást T2-DM betegek, 3 hónapos követés, euglikémiás clamp A progresszió csökkentésének faktora lehet DM betegekben Gin et al, Nephron 1991;57:411-415

A 4.1 pont és indokai (2) Letölthető : http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=show_details&item=17723 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok (2) A krónikus veselégtelenség IV. szakaszában 30 ml/perc GFR érték alatt. Mivel szupplementálás nélkül az ekkor indolkolt 0,4 g/ttkg/nap AFD biztosan fehérje-malnutricióhoz vezet, ezt kiegészíti az anyagcserét modifikáló ketosav/aminosav adása. Ide néhány VLPD-s study ábrája kell Progresszió lassítás és ketosav-aminosav pótlás, tápláltság fenntartása

Ketodiéta és tápláltság A zsírmentes testtömeg megtartott marad Chauveau P. J Renal Nutrition 2003.

Fehérjepótlás és KS hatása predialízisben 34 hipalbuminémiás beteg, hagyományos pótlás - P / Ketodiéta - K változó egység P = 17 6 hó K = 17 Feh. bevitel (Maroni) [g/ntskg/nap] 0.86 ± 0.14 1.04 ± 0.21 0.78 ± 0.17 0.82 ± 0.19 Feh.bevitel (D-napló) [g/itskg/nap] 0.75 ± 0.13 0.92 ± 0.15 0.67 ± 0.18 0.74 ± 0.20 Energiabevitel [kcal/itskg/nap] 26.8 ± 2.6 28.6 ± 3.4 25.6 ± 2.8 27.4 ± 3.3 BMI [kg/m²] 24.8 ± 1.5 25.2 ± 1.4 25.3 ± 2.1 25.8 ± 1.9 GFR (MDRD) [ml/min/1.73m²] 33.4 ± 9.1 32.2 ± 7.6 36.5 ± 6.8 36.1 ± 7.2 S-Albumin (i-neph.) [g/L] 30.2 ± 1.1 31.1 ± 1.2 31.3 ± 0.9 33.9 ± 1.3 hsCRP [mg/L] 2.3 ± 0.9 2.4 ± 0.8 2.6 ± 1.1 1.9 ± 1.2 Proteinuria [g/nap] 2.4 ± 1.7 2.6 ± 2.1 2.2 ± 1.8 1.8 ± 1.6 Here, in the well known USRDS statistical data associate serum albumin levels at dialysis start with relative risks of death during dialysis. As You might all know means mainly deaths from CV origin. Zakar, G.: Am J Nephrol 26(S1):6-26, 2006

A proteinuria csökkentése, malnutrició kezelése, anabolizmus indukció A 4.1 pont és indokai (3) http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=show_details&item=17723 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok (3) Nem veseelégtelen, proteinúriás betegek (pl. nefrózis szindróma, diabéteszes nefropátia) súlyos fehérjehiányának (szérum-albumin < 30 g/l) korrekciójára, a szérum-albumin szint normalizálását célzó kezelés részeként. Ide néhány VLPD-s study ábrája kell A proteinuria csökkentése, malnutrició kezelése, anabolizmus indukció

Ketodiéta, GFR csökkenés és proteinuria 75 beteg, egyéves követés, ACEi th. GFR átlag 15 ml/min, PU átlag 2.76 g/d PU [g/d] < 0.6 < 1.2 < 1.9  1.9 Minél jobban csökken a PU, annál kevésbé csökken a GFR Chauveau P. J Renal Nutrition 17:250, 2007.

A proteinuria  50%-os csökkentése javítja a túlélési esélyt Ketodiéta és túlélés 75 proteinuriás beteg hosszútávú követésének adatai A proteinuria  50%-os csökkentése javítja a túlélési esélyt Chauveau P. J Renal Nutrition 17:250, 2007.

Dializált betegek malnutriciójának kezelésére A 4.1 pont és indokai (4) http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=show_details&item=17723 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok (4) Dializált betegek (HD, PD, HDF) diétájának pótlására (szupplementálás), ha megfelelő energia*- és fehérjebevitel, valamint dialízis adag** mellett alultápláltság/sorvadás jelei észlelhetők. Az adagolás ebben az esetben az alultápláltság/ sorvadás jeleinek megszűnéséig (szérum-albumin, BMI, SZTF)*** tart. A Ketosterilt ekkor a betegek a hagyományos étrend mellett szedik. * ≥ 30 kcal/ttkg/nap; ** az érvényes MNT-ADU szerint; *** szérum-albumin 35 g/l felett, BMI norm. tartomány, SZTF pontszám max. 6, ill. A-kategória Ide néhány VLPD-s study ábrája kell Dializált betegek malnutriciójának kezelésére

Intradialitikus AA bevitel hatása 8 beteg részletes anyagcsere vizsgálata, izotóppal jelzett leucinnal, izombiopsziával HD alatti EAS bevitel mellett a fehérjeszintézis hatásfoka csökkent. Raj DSC és mts.

Katabol hatású IL indukciója Az intradialitikus AS infúzió IL-6 gén-expressziót indukál Katabol hatású IL indukciója Raj DSC és mts.

Kísérlet a CHD betegek hipalbuminémiájának csökkentésére Oxepa : telítetlen zsírsavak + 14.7 g feh., 355 kcal, Nepro: 16.7 g feh., 475 Kcal. S-Alb = 0.24 g/L

Dializált betegek Ketosteril kezelése - 2005 2 éve Ketosteril-lel kezelt dializált betegek felmérése 435 beteg adatai alapján átlagos dialízis étrend + Ketosteril kezelés ( 1 / 7-8 tskg) induló se-albumin értékek : 32.3 ± 1.6 g/L záró értékek 2005 júniusban : 36.4 ± 1.4 g/L 3 hónapon belül nem javult : 38 beteg ( mal. tumorok, bakt. és immun-eredetű gyulladások, bélbetegségek, elégtelen dialízis adag) S-Alb 4.1 g/L, javuló étvágy MANET Nagygyűlés, 2005

Az étvágy a dializált betegek túlélési indikátora cit. Kalantar-Zadeh, ISRNM Marseille, 2008

A ketodiéta csökkenti az EPO-igényt Teplan V.: Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low-protein diet: Czech multicenter study. Am J Kidney Dis. 2003 Mar;41(3 Suppl 1):S26-S30. Target hemoglobin values achieved with 10-15% lower EPO doses

CAPD betegek KS kezelése - 1989 Ketosteril + dialízis diéta = S-Alb emelkedés Knefati Y, Wone C, Aparicio M et al.: Kidney Int S27, 1989 (abstract)

CAPD betegek Ketosteril kezelése - 2006 : protein 0.8 g/kgiBW + Keto : standard PD diet (1.4 g/kg/iBW) 2 éves követés során megtartott S-Alb szintek Teplan V.: Amer J Nephrol 2006; 26:(S1)S22-S23.

Ketodiéta renprotektív hatása CAPD-ben A 0.8 g/itskg/nap fehérje + Ketosteril együttes hatása Teplan V.: Amer J Nephrol 2006; 26:(S1)S22-S23.

Terápiarezisztens hiperfoszfatémia, sec-HPT A 4.1 pont és indokai (5) http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/index.php?action=show_details&item=17723 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok (5) Dializált betegek terápiarezisztens, az előírt hagyományos fehérjebevitel és per os foszfátkötők mellett nem uralható hiperfoszfatémiája, szekunder hiperparatireózisra utaló iPTH értékekkel Ide néhány VLPD-s study ábrája kell Terápiarezisztens hiperfoszfatémia, sec-HPT

A Ketodiéta a csont anyagcsere normalizálódásának irányában hat Osteitis Fibrosa kiinduló KS után Normal Bone 17 beteg csontbiopsziás anyagai, GFR <20 ml/min, több mint 1 évi Ketodiéta után Lafage et al, Kidney Int 1992;42:1217-1225

Összegzés A Ketosteril új alkalmazási előiratát az OGYI jóváhagyta Az előadás az előirat indikációit és a hozzá tartozó szakmai evidenciákat tekintette át Kiemelendő, hogy a Ketosteril egyes hatásai (étvágy, tápláltság javítása, szerep a dializált betegek reziduális vesefunkciójának megtartásában) a fehérjebevitel csökkentése nélkül is érvényesülnek Ezek hátterében az elágazó szénláncú keto- és aminosavak specifikus antioxidáns, anti-inflammatorikus, anyagcsere hatásai (inzulin rezisztencia, lipid profil javítása) állnak, és az étvágy neurotranszmitter szabályozásában is szerepelnek A Ketosteril módosított indikációinak OEP finanszírozása még nem kezdődött meg, a befogadás iránti kérelem folyamatban van.