Krónikus veseelégtelenség és kardiovaszkuláris kockázat Debreceni Nephrologiai Napok, 2011. június 1-4. IV. Kardiovaszkuláris kockázat és befolyásolása krónikus veseelégtelenségben 2011. június 3., Debrecen Krónikus veseelégtelenség és kardiovaszkuláris kockázat Prof. Dr. Kiss István Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika Dél-budai Nephrologiai Központ Főv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum Hungary Zrt. Nephrologiai Hálózat, 1.sz. Dialízisközpont

TÉNYEKEN ALAPULÓ ORVOSLÁS A krónikus veseelégtelenség fokozott kardiovaszkuláris rizikóállapotnak tekinthető. Krónikus és végállapotú veseelégtelenségben jelentősen fokozott a kardiovaszkuláris rizikó.

A vérnyomás és a végállapotú vesebetegség kockázatának kapcsolata: MRFIT-vizsgálat

A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.

A magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: veseelégtelenség hypertoniásokban (2005-2007) Az átlagos GFR (Cockrof-Gault egyenlet): 106 +90 ml/perc Hypertoniás betegek %-a Spanyolor-szágban* 55 év felett Az ALLHAT vizsgálat hypertoniás populációjának %-a** 14,8 56,97 57,0 27,36 17,2 0,7 0,6 0,24 GFR (ml/perc) Hypertoniás betegek %-a Magyarországon 18-90 év között Stage-1 >= 90 51,9 Stage-2 60-89,9 34,4 Stage-3 30-59,9 13,0 Stage-4 15-29,9 0,7 Stage-5 <15 0,01 Redon J et al. ERIC-HTA Study, J Hypertens 2006; 24: 663-669 ** Rahman M et al Report from ALLHAT Study Arch Intern Med 2004; 164: 969-976.

METABOLIKUS SZINDRÓMA ÉS KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG ATP III – metabolikus szindróma kritérium Bármely három a felsoroltak közül: Abdominális obezitás Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés Hypertonia Éhgyomri vércukor emelkedés ESRD WHO – metabolikus szindróma kritérium Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia + Kettő a felsoroltak közül: Hypertonia, antihypertensiv kezelés Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés BMI > 30 kg/m2 microalbuminuria Grundy SM, Circulation 2004; 109: 433-438.; Chen et al., Ann Int Med 2004; 140: 167-174.

TÉNYEKEN ALAPULÓ ORVOSLÁS A krónikus veseelégtelenség fokozott kardiovaszkuláris rizikóállapotnak tekinthető. Krónikus és végállapotú veseelégtelenségben jelentősen fokozott a kardiovaszkuláris rizikó.

Az általános populáció és a végállapotú veseelégtelenségben szenvedők kardiovaszkuláris mortalitásának összehasonlítása RN Foley, PS Parfrey, MJ Sarnak;  AJKD, 1998 32(5):S112-S119

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség EPIDEMIOLÓGIA CKD stádium halálok és gyakoriság összefüggés, terápia CKD stádium 1-2 mikroalbuminuria BKH, carotis I/M CV betegség, ACE-gátlók CKD stádium 3-4 koszorúér betegség, MI eGFR – CV betegség CKD stádium 5 szívelégtelenség, MI HD vagy PD ? arrhythmia (50-60%) BKH csökkentés gyakori HD kezelés

A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study 60 ml/perc/1.73 m2 75 ml/perc/1.73 m2 Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

A krónikus veseelégtelenség kardiovaszkuláris kockázati tényező Adatok a Magyar Hypertonia Társaság Regiszteréből

Kardiovaszkuláris eseményt, vagy halálozást vizsgáló válogatott klinikai vizsgálatok eredményei AJKD 2010; 56: 399-417.

Kardiovaszkuláris eseményt, vagy halálozást vizsgáló válogatott klinikai vizsgálatok eredményei ? 2011 június AJKD 2010; 56: 399-417.

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség PATOFIZIOLÓGIA KLASSZIFIKÁCIÓ Típus Kockázat Atherosclerosis elzáródásos, plakk képz. Hyperlipidaemia renalis progresszió Arteriosclerosis nem-elzáródásos hypervolaemia, érrendszeri remodelláció MBD-CKD BKH, Sziszt.-HT koszorúér perf. csökk. Cardiomyopathia fokozott nyomás afterload növekedés (HT, aorta sten) csökkent érfali compliance fokozott volumen anémia, extracellularis volumen többlet fisztula-gyorsult véráramlás

Dializált betegek kardiovaszkuláris kockázati tényezői Deák Gy. Kommentár, Orvostovábbképző Szemle 2008; május

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség CV kockázat: HYPERTONIA CKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia CKD stádium 1-2 ACE-gátló, ARB [A] célvérnyomás <130/80 Hgmm sófogyasztás < 2,4 g/nap [A] CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás független ACE-gátló, ARB [A] kockázat mortalitás célvérnyomás <130/80 Hgmm [B] CKD stádium 5 pulzusnyomás, stiffness célvérnyomás növekedés – fokozott halálozás predial <140/90 Hgmm vérnyomás-CV mortalitás között postdial < 130/80 Hgmm [C] „U” görbe összefüggés ACE-gátló, ARB [C] kiindulás szisztolés vérnyomás és mortalitás összefüggése első 2 év ? PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ? csökkent vérnyomás – mortalitás nő

A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség CV kockázat: DYSLIPIDAEMIA CKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia CKD stádium 1-2 CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás független statin kockázat mortalitás célértékek: LDL <2,59 mmol/l nHDL <3,36 mmol/l [B] CARE vizsgálat + CARDS vizsgálat + SHARP vizsgálat ? CKD stádium 5 atherogén koleszterin emelkedett 4D, AURORA vizsgálat - lipoprotein(a), triglycerid emelk. SHARP vizsgálat ? HDL csökkent, LDL csökkent, vagy norm. PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ? csökkent koleszterin – mortalitás, növekedés (malnutrició, inflammáció) Cholesterol (mg/dL) All patients Patients with inflammation or malnutrition Patients without inflammation or malnutrition <160 1.00 160-199 0.80 0.85 1.67 200-239 1.16 0.97 3.14 >240 0.87 0.72 4.60 x CV mortalitás

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség CV kockázat: DIABETES MELLITUS CKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia CKD stádium 1-2 CKD stádium 3-4 microalbuminuria fogyás [C] DM-nephropathia ACE-gátló, ARB [A] kockázat mortalitás LDL <2,59 mmol/l [B] célvérnyomás <130/80 Hgmm [B] microalbuminuria csökkentés [C] hemoglobin A1c < 7,0% [A] CKD stádium 5 ISZB, HF, nincs adat a vércukor és CV mortalitás összefüggésére

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség CV kockázat: BALKAMRA HYPERTROPHIA CKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia CKD stádium 1-2 vérnyomás kontroll ACE gátló, ARB, BB, CA hyperkalaemia obs. CKD stádium 3-4 30% st-3 és 40% st-4 vérnyomás kontroll CKD stádium 5 70-80% a dialízis kezdetekor vérnyomás és volumen kontroll következmények: ACE-gátló, ARB MI, intradial hypotónia, angina, szívelégtelenség, hirtelen halál echocardiographia, MRI

Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség CV kockázat: ANÉMIA HYPERPHOSPHATAEMIA OXIDATÍV STRESSZ GYULLADÁS HOMOCYSTEIN NO, ADMA endothel funkció MBD-CKD, ESRD SZINDRÓMÁK ISZB Szívelégtelenség Pericardialis betegségek Szívbillentyű betegségek Pitvarfibrilláció Kamrai ritmuszavar és hirtelen halál

Összefoglalás A vesefunkció vizsgálatára GFR, a kardiovaszkuláris kockázat mérésére albumin, boka/kar index, vérnyomás – a renalis statussal összefüggésben Érfal-kalcifikáció, anaemia és hyperuricaemia szerepe a vese és a CVD kockázatban RAS-gátlás (esetleg kombinált RAS gátlás) szükséges hypertoniás, cukorbeteg, metabolikus szindrómás és krónikus vesebetegség esetében Cukorbetegek esetében az euglykaemia javítja a vese- és a kardiovaszkuláris betegségek progresszóját Szükséges terápia még: dyslipidaemia-statinok, hyperuricaemia-allopurinol, D vitamin hiány-D-vitamin A renalis anaemia, hyperphosphataemia kezelése egyszerre javítja a vesebetegség progresszióját és csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, valamint javítja az életminőséget A dialíziskezelés modalitása, minősége és mennyisége – transzplantáció

A krónikus vesebetegség korai kezelésének jelentősége

Rizikócsökkentés, betegség progresszió csökkentés DIABETES MELLITUS KRÓNIKUS VESEELÉG-TELENSÉG GFR MICROALBUMIN PROTEIN HEMO- GLOBIN hsCRP BMI KOLESZTERIN TRIGLICERID ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ-ENZIM GÁTLÓK ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK ATHEROSCLEROSIS OBESITAS DOHÁNYZÁS KALCIUMANTAGONISTÁK ATHEROSCLEROSIS STATINOK DYSLIPIDÉMIA HYPERTONIA húgysav

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !