MŰSZAKI MEGHIBÁSODÁS? - Avagy mi okozhat műszaki meghibásodást KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Siófok, 2008.10.07. Horváth János balesetvizsgáló

AZ ESEMÉNY ÁTTEKINTÉSE A pilóta jelentette leszállás után, hogy a baloldali hajtómű nehezen indult. Átvizsgálás után észrevették, hogy a gyújtógyertya ívet húzott a borításnál. (A vizsgálat ezzel ellentétes eredménnyel zárult.) Vizsgáljuk meg a bejelentést előidéző körülményeket: A repülőgépen az eseményt megelőzően a műszaki szakemberek 3000 órás hajtómű karbantartást és futó cserét végeztek. A hajtóművek karbantartása során boroszkópos ellenőrzéseket is végrehajtottak, a futóműveken pedig futómű próbát. A karbantartási munkák zárásaként a repülőgépen hajtómű próbát végeztek, majd a repülőgépet üzemképesnek minősítették. Aznap, ezzel a karbantartással párhuzamosan más karbantartás is folyt.

A SZEMÉLYZET(EK) TEVÉKENYSÉGE A bejelentésben szereplő repülőgép három járat teljesítésére volt programozva, ebből az első kettőt azonos személyzettel. A hajtóművek indításának optimalizálása érdekében a légitársaság a Standard Operating Procedures (SOP) előírásban szabályozza, hogy mely napokon melyik gyújtóegységgel kell végrehajtani az indítást. Az eljárási kézikönyv előírja: páratlan napokon az „A” rendszerről, páros napokon a „B” rendszerről történő indítást. Az eljárás létjogosultságát alátámasztja a bekövetkezett eseménysor.

GYÚJTÓGYERTYA ÉS ANNAK ELHELYEZÉSE A HAJTÓMŰVÖN

GYÚJTÁSTINDÍTÓ VEZÉRLŐPULT

HAJTÓMŰ ÜZEMSZERŰ ÁLLAPOTA 1.

HAJTÓMŰ ÜZEMSZERŰ ÁLLAPOTA 2.

HAJTÓMŰ ÜZEMSZERŰ ÁLLAPOTA 3.

HAJTÓMŰ 1.

HAJTÓMŰ 2.

HAJTÓMŰ 3.

HAJTÓMŰ 4.

A MEGÉGETT HAJTÓMŰ BORÍTÁSA

A SOP LÉTJOGOSULTSÁGA A SOP betartásával elkerülhető az egyik indító rendszer tartós használaton kívüli állapota, tehát egy esetleges meghibásodás hamar észlelhető. (csak oda kell figyelni) Felvetődik a kérdés, hogy mi van abban az esetben, ha az esemény bekövetkezésének napja páratlan nap? Érdemes elgondolkodni rajta!

ÜZEMELTETŐI BIZTONSÁGI AJÁNLÁS BAÜ2007-118-4_1: Az …… szakvezetése minden munkavégzés során követelje meg az okmányolási fegyelem betartását, azaz csak az írja alá a munka végrehajtásának igazolását, aki azt ténylegesen végezte. BAÜ2007-118-4_2: Hatékony szervezési intézkedések kiadásával előzzék meg azokat a helyzeteket, ahol a munkavégző figyelmének ilyen mértékű megosztottsága valószínűsíthető… BAÜ2007-118-4_3: A hajózó típus-vezetése szigorúan követelje meg a személyi állománytól: az OCC – még a levegőből történő - tájékoztatását a bázisrepülőtérre való érkezéskor hozott és ismert hibákról annak érdekében, hogy a műszaki szolgálat időben fel tudjon készülni a hibajavításra, a hajózószemélyzetek az útvonal/ak/ teljesítése közben észlelt minden hibát rögzítsék az AFL-en.

KBSZ BIZTONSÁGI AJÁNLÁS KIEGÉSZÍTÉS BA2007-118-4_1: A KBSZ az üzemeltetői biztonsági ajánlás BAÜ2007- 118-4_3 pontját azzal egészíti ki, hogy az OCC-t a személyzet döntési helyzetben ne csak a bázisrepülőtérre történő repülés esetében értesítse. BA2007-118-4_2: A KBSZ az üzemeltetői biztonsági ajánlás BAÜ2007-118-4_2 pontját azzal egészíti ki, hogy a végrehajtó állomány semmilyen mértékű olyan befolyásolása nem engedhető meg, ami a biztonságos munkavégzést és annak befejezését megzavarná.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! horvath.janos@kbsz.hu www.kbsz.hu