5700 KG MAX. FELSZÁLLÓ TÖMEG ALATTI LÉGIJÁRMŰVEK A REPÜLŐESEMÉNY ELEMZÉSE KBSZ SZAKMAI NAPOK- REPÜLÉS Siófok április 8 Badovszky György balesetvizsgáló
2 AZ ESEMÉNYEK KATEGÓRIÁJUK SZERINT KategóriákHelikopterMerevszárnyú Accident (légiközlekedési baleset) 19 Incident (esemény) 234 Serious Incident (súlyos légiközlekedési esemény) -9 Not determined (intézkedést nem igényel) 25 Összesen557 62
3 AZ ESEMÉNYEK OKOK SZERINT Az esemény okaHelikopterMerevszárnyú Műszaki okok Sárkány ; 115; 128; 160; 161; 162; 204; 210; 220; 292; 293; 335; 365; 398; 432; 512 Hajtómű143030; 202; 289; 476 Kormány-153 Rádió-elektromos-096; 145; 525 Külső okEgyéb- 095;158; 238; 253; 320 Emberi tényező Tévesztés Döntésképtelenség-387 Hiányos kézség- 084; 127; 139; 427; 475 Észlelés hiánya- 033; 233; 314; 345; 358; 489 Szabályszegés Rutinszerű ; 171; 244; 276; 311; 420; 362 Eseti502199, 502
4 AZ ESEMÉNYEK LEÍRÁSA Esemény számaKelteKategóriájaLeírása IncidentA kabintúlnyomás csökkent IncidentA motor túlfogyasztott Serious incidentNem nyitott futót IncidentTMA határ fölé emelkedett AccidentMegszakított felszállás IncidentTMA-ból téves irányon indult IncidentAz irányítás utasítását megszegte Not determinedElszabadult reklámballon Not determinedRádiókapcsolati hiba IncidentGázbowden elszakadt AccidentTúlfékezés miatt átvágódott Serious incidentKifutás közben az orrfutó kitört IncidentOldalszélben kitört, szárnyvég leért AccidentMotortörés miatt autorotált Not determinedFelszállás után rádióhiba AccidentMagassági kormyányvezérlés megszűnt Serious incidentMadárral ütközött.
5 AZ ESEMÉNYEK LEÍRÁSA IncidentFelszálláskor a benzinszivattyú nem működött IncidentBenzin-mennyiségmérő hiba miatt leszállt Serious incidentOrrfutó kinematikai shimmy IncidentLondon TMA-ban műrepült IncidentTúlemelkedett APP alsó határán Serious incidentFordulatszám-csökkenés miatt kényszerleszállás Not determined Lejtőn állva, parkolófékkel, a levegő elszivárgott és vízmosásba gurult Serious incidentBenzinhiány miatt LHNY-ra kényszerleszállt Serious incidentOrrfutó dinamikai shimmy AccidentLeszálláskor lepattant, orrfutó kitört Not determinedA légcsavar belevert a vontatóvillába Not determinedZivatar miatt LHKK-en leszállt IncidentIllegális ejtőernyősdobás AccidentEjtőernyősugró-vízszintes vezérsíknak ütközött Incident31L pályáról felszállva 31R pályával szembefordult IncidentMotorrázás miatt LHSK-en kényszerleszállt Serious incidentLászálláskor jobb futószár kitört Serious incidentOrrfutó guruláskor kitört.
6 AZ ESEMÉNYEK LEÍRÁSA Serious incidentA benzin kifogyott, terepre leszállt IncidentFelszállás után visszaszállt Not determinedÁlló járműnek gurult Not determinedMadárral ütközött IncidentEngedély nélkül repült be a TMA-ba AccidentSzétesett a levegőben IncidentBekötőheveder vége ajtón kívül zörgött, leszállt IncidentLégcsavar belecsapott a hangárajtóba IncidentJobb futótömlő kidurrant IncidentÁtstartolás IncidentFékszárny hiba IncidentZárt reptéren szállt le IncidentOldalszélben szárnyvégre állt AccidentFelszállás közben jobb futó kitört IncidentMűhorizontot repülés közben kapcsolták be IncidentKipufogócső átégett, motor melegedett IncidentFelszállás-megszakítás IncidentLHKE légterét megsértette IncidentLeszállás után a törzs-orr rész megrogyott IncidentNavigációs-rendszer hiba.
7 KBSZ KIVIZSGÁLÁSBAN ESEMÉNYEK STÁTUSZA 33LezárvaDusa János 127Dusa János 143LezárvaPapp István 158LezárvaStorczer László 162Badovszky György 199Pál László 202Dusa János 212Badovszky György 220LezárvaDusa János 292Badovszky György 293Dusa János 300Oláh Zsófia 335Ordódy Márton 432Dusa János 476Badovszky György
8 AZ ESEMÉNYEK OKAINAK ELEMZÉSE Sárkány: Fődarab hiba: (335) Jobb szárny levált Benzinrendszer-hiba: (161)Jelzőműszer hibája (160)Benzinszivattyú-hiba (210)A közöltnél kisebb tartály- emiatt rossz navigációs számítás Kabintúlnyomás hiánya: (005)A megadottnál kisebb repülési magasságra tért át Vezérlés hibája: (115)A gázbowden elszakadt Műszaki okok miatt:
9 Futótörés: (gurulás közben orrfutó törés) (128)Kitámasztórúd-repedés (162) Orrfutó shimmy miatti törés (220)Leszállás közben az orrfutó tört - durva leszállás (292)Jobb futó műanyag rugóstagja eltört - konstrukciós hiba (293)Leszállás utáni orrfutó shimmy miatti futókitörés (365)Jobb futóabroncs defekt (432)Felszállás közben jobb futószár rögzítő csapjai elnyíródtak (512)Leszállás utáni elpattanásból eredő törzs jobb-első rész berogyása
10 Levegőrendszer: (204)Behúzott parkoló-fékről a levegő elszivárgott, a helikopter vízmosásba gurult Fékszárny: (398)A fékszárny-vezérlés működésképtelen Hajtómű (030)A motor lehűlés miatt túlfogyasztott, kényszerleszállt (202)Porlasztószűrő-dugulás miatt teljesítménycsökkenés (289)Motorrázás szívócsőlyukadás miatt (476)A jobb hajtómű a levegőben leállt (143)A motor 1. hengerfeje és dugattyúja törött olajhiány miatt
11 (153)A magassági kormány vezérlése megszűnt Külső okok Egyéb: (095)Elszabadult reklámballon (158)Madárral ütközött (238)Zivatar miatt az útvonalat megszakította (253)Ejtőernyős nekiütközött a vízszintes vezérsíknak (320)Madárral ütközött Kormány Rádió-műszer (096)A fejhallgató hibája miatt a rádiókapcsolat megszűnt (145)Felszállás után a rádió elromlott (525) Felszállás-megszakítás navigációs rendszerhiba miatt
12 Döntésképtelenség: (387)Magasan érkezett, átstartolt Hiányos kézség: (084)Félrehallás miatt nem a megadott ponton lépett ki a TMA-ból (127)Leszállás után a repülőgépet túlfékezve átvágódott (139)Gyakorlatlan pilóta oldalszélben berádlizott, szárnyvég leért (427)Oldalszélben szárnyvég leért (475)Műhorizontot repülés közben kapcsolták be, hibás jelzés Emberi tényező
13 Észlelés hiánya: (039)Túlemelkedett az irányítás által adott magasságon, a magasságmérőt nem állította be (033)Siklópályán nem engedett futót, hasra szállt (233)Légcsavar belevert a vontatóvillába (314)Álló járműnek gurult (345)Felszállás előtt a bekötőheveder végét kívül hagyták, repüléskor zörgött, megszakította az útvonalát (358)Légcsavar belecsapott a hangárajtóba (489)Felszállás-megszakítás a navigációs műszerek kereszt ellenőrzése során késve tapasztalt eltérés miatt
14 Rutinszerű: ( 088)A várakozási utasítást megszegve TMA-ból Románia felé távozott (171)London Heathrow légterében engedély nélkül műrepült (244)Illegális ejtőernyős ugratás (276)31L pályáról felszállva megfordult és 31R pályára leszállt (311)Felszállt, majd utána visszaszállt a reptérre (420)Zárt reptéren szállt le (362)Megsértette a TMA határát Eseti: (199)Emelkedés közben veszélyes megközelítés (502)LHKE légterét engedély nélkül megközelítette Szabályszegés
15 A repülőgép május 18-án indult Szentkirályszabadjáról Tökölre. A repülőgépet indulás előtt átvizsgálták, feltöltötték tüzelőanyaggal Székesfehérvár-kelet térségében a motor fordulatszáma fokozatosan csökkent 1300 f/p-ig. A gázt elvéve és újból ráadva a fordulatszám ismét felment 2300 f/p értékre, aztán ismét 1300 f/p-re csökkent. A repülőgépvezető emiatt Börgönd repülőtéren kényszerleszállást hajtott végre. A fenti jelenség tipikusan a benzinrendszer dugulásának jelét mutatja REPÜLŐESEMÉNY A repülőesemény ismertetése:
REPÜLŐESEMÉNY A dugulás oka: A motort a beépítés előtt öt évvel nagyjavították, azóta raktáron volt. A nagyjavításnál nem bontották meg a porlasztót és nem tisztították a szűrőt. Erre valló tények: 1.A szűrőbetét tömítése elöregedett, töredezett. 2.A betétet rendkívül nagy nyomatékkal lehetett oldani. 3.A szűrőbetét felületének 60-70%-a megkeménye- edett iszapréteggel tömődött el. A vizsgálat megállapította, hogy a porlasztó-úszóház csatlakozó csonkjába helyezett szűrőbetét %-ban eldugult, emiatt az átfolyó benzinmennyiség korlátozott volt.
REPÜLŐESEMÉNY
REPÜLŐESEMÉNY A szűrőbetét kemény iszapos réteggel volt lezárva.
19 További oka az esemény bekövetkezésének az volt, hogy beépítés előtt a motort nem konzerválták ki. Ennek megtörténtekor fény derült volna a szűrő és a tömítés állapotára. A vizsgálat a benzinrendszer szűrőjében kb. 200 ml tartalomban mintegy 100 ml vizet és üledéket talált. Ez a körülmény nincs összefüggésben az eseménnyel, de később eseményhez vezetett volna. Fontos: motorcsere alkalmával az első üzemórában ellenőrizni kell a tüzelőanyag és kenőanyagszűrőket, így az elváltozások rögtön felismerhetők REPÜLŐESEMÉNY
REPÜLŐESEMÉNY Hanyag, nem a technológia szerinti hibafeltárás és nagyjavítás. Beépítéskor a kikonzerválás felületes és körültekintést nélkülöző volt. Arra mutat a rendszer ülepítő szűrőjének tartalma is: mintegy 100 ml vizes üledék és iszap a szűrőházban. Új motor beépítése előtt teljes kikonzerválás, beépítés után az első órában olaj és benzinszűrő-ellen- őrzés. Következtetés: Üzemeltető hibája: Tanulság:
21 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !