Ritmuszavarok diagnosztikája Szilágyi Szabolcs Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszék

Vizsgálómódszerek Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Elektrofiziológiai vizsgálat Ergometria (chronotrop inkompetencia) Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope) Echocardiographia (cardiális alapbetegség) Gyógyszeres tesztek

EKG olcsó az alapellátás szintjén is hozzáférhető fájdalommentes hozzáértő számára rengeteg információt tartalmaz Kiemelkedően fontos a ritmuszavarok és az ISZB / ACS diagnosztikájában Mellkasi panasz és szívritmuszavar vagy annak gyanúja esetén a jó minőségű, 12 csatornás EKG elkészítése kötelező az első ellátó számára, ha megvannak a technikai feltételek!!! (a beteg további sorsát illetve terápiáját alapvetően meghatározhatja!)

EKG analízis regularitás frekvencia P hullám PQ szakasz QRS: időtartam, tengelyállás ST szakasz T hullám QT intervallum U hullám

Alkalmazott katéterek

Katéterek elhelyezése a szívben

Normál elektrogramm

Sinus bradycardia+JTSZB Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB 24 éves sportoló Sinus bradycardia Sinus bradycardia+JTSZB Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB+Ischaemia 9

Sinus bradycardia+JTSZB Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB 24 éves sportoló Sinus bradycardia Sinus bradycardia+JTSZB Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB Sinus bradycardia+I fokú AV blokk+JTSZB+Ischaemia 10

A: normál EKG D: sinus tachycardia I. fokú AB blokk Sinus tachycardia, I. fokú AV blokk A: normál EKG D: sinus tachycardia I. fokú AB blokk B: sinus tachycardia E: antidrom WPW C: típusos AVNRT F: kamrai tachycardia VA disszociációval

A: normál EKG D: sinus tachycardia I. fokú AV blokk B: sinus tachycardia E: antidrom WPW C: típusos AVNRT F: kamrai tachycardia VA disszociációval

A: I. fokú AV blokk B: Mobitz I. típusú AV blokk C: Mobitz II. típusú AV blokk D: III. fokú AV blokk junkcionális pótritmus E: III. fokú AV blokk, kamrai pótritmus

A: I. fokú AV blokk B: Mobitz I. típusú AV blokk C: Mobitz II. típusú AV blokk D: III. fokú AV blokk junkcionális pótritmus E: III. fokú AV blokk, kamrai pótritmus

A: Mobitz I.-es AV blokk B: III. fokú AV blokk junctionalis pótritmussal C: 2:1-es AV blokk D: Wenckebach típusú II. fokú AV blokk

A: Mobitz I.-es AV blokk B: III. fokú AV blokk junctionalis pótritmussal C: 2:1-es AV blokk D: Wenckebach típusú II. fokú AV blokk

A: I. fokú AV blokk B: Mobitz I. típusú AV blokk C: Mobitz II. típusú AV blokk D: III. fokú AV blokk

A: I. fokú AV blokk B: Mobitz I. típusú AV blokk C: Mobitz II. típusú AV blokk D: III. fokú AV blokk

A: Sinus tachycardia, I. fokú AV blokk B: AVNRT C: Pitvari fluttern 2:1-es átvezetéssel D: orthodrom AVRT E: antidrom AVRT

A: Sinus tachycardia, I. fokú AV blokk B: AVNRT C: Pitvari fluttern 2:1-es átvezetéssel D: orthodrom AVRT E: antidrom AVRT

C: pitvarfibrilláció+ BTSZB D: pitvarfibrilláció + JTSZB Pitvari flattern+JTSZB A: sinus ritmus + BTSZB B: sinus ritmus + JTSZB C: pitvarfibrilláció+ BTSZB D: pitvarfibrilláció + JTSZB E: pitvari flattern + BTSZB F: pitvari flattern+ JTSZB

C: pitvarfibrilláció+ BTSZB D: pitvarfibrilláció + JTSZB Pitvari flattern+JTSZB A: sinus ritmus + BTSZB B: sinus ritmus + JTSZB C: pitvarfibrilláció+ BTSZB D: pitvarfibrilláció + JTSZB E: pitvari flattern + BTSZB F: pitvari flattern+ JTSZB

Typical atrial flutter is a reentry arrhythmia in the right atrium Typical atrial flutter is a reentry arrhythmia in the right atrium. It usually develops on the basis of structural heart disease. High frequency big F waves can be seen on the surface ECG, the AV conduction is in the range of 2:1 to 4:1. This arrhythmia is difficult to treat with antiarrhythmic drugs and tends to be persistent.

Anteroposterior Röntgen-felvétel Ablációs katéter Halo Kateter Sinus Coronarius katéter Ablációs katéter

Pivari lebegés - antihoral

Típusos antihoralis pitvari flattern Superior Vena Cava Tricuspidal annulus An electroanatomical map of typical antihoral flutter is shown on the picture. In this case, the impulse propagation is in an antihoral way. The reentrant circuit of flutter always contains a region of slow conduction called the isthmus: this is localised between the inferior vena cava and the tricuspidal annulus. Linear RF ablation in this region cures the arrhythmia. Inferior Vena Cava Típusos antihoralis pitvari flattern

Inferior infarctus WPW-sy Brugada sy Tüdőembolia 29

Inferior infarctus WPW-sy Brugada sy Tüdőembolia 30

A: pitvarfibrilláció + JTSZB B: pitvarfibrilláció + BTSZB FBI tachycardia A: pitvarfibrilláció + JTSZB B: pitvarfibrilláció + BTSZB C: kamrai tachycardia D: FBI tachycardia

A: pitvarfibrilláció + JTSZB B: pitvarfibrilláció + BTSZB FBI tachycardia A: pitvarfibrilláció + JTSZB B: pitvarfibrilláció + BTSZB C: kamrai tachycardia D: FBI tachycardia

1 B: antidrom WPW C: kamrai tachycardia D: pitvari flattern Retrográd vezető járulékos köteg AVRT A: orthodrom WPW B: antidrom WPW C: kamrai tachycardia D: pitvari flattern

1 B: antidrom WPW C: kamrai tachycardia D: pitvari flattern Retrográd vezető járulékos köteg AVRT A: orthodrom WPW B: antidrom WPW C: kamrai tachycardia D: pitvari flattern

Wolf-Parkinson-White szindróma, AVRT Széles QRS antidrom Keskeny QRS orthodrom Preexcitáció An accessory pathway is present in WPW syndrome, which is represented by the delta wave on the surface ECG. This allows the fomation of a reentry circuit with the bundle of His. If the impulse is propagated from the atria to the ventricle via the His bundle, a narrow QRS tachycardia can be seen (orthodromic AVRT). If the ventricles are activated from the accessory pathway, a wide QRS tachycardia can be seen, this is the antidromic AVRT.

A: pitvarfibrilláció B: típusos pitvari flattern 2:1-es átvezetéssel C: AVNRT D: antidrom WPW

A: pitvarfibrilláció B: típusos pitvari flattern 2:1-es átvezetéssel C: AVNRT D: antidrom WPW

AVNRT lassú gyors

A: légzési sinus arrhythmia B: pitvari flattern C: AVNRT Atrial fibrillation is the most common sustained irregular arrhythmia. ECG shows fibrillatory small f waves, irregular narrow QRS tachycardia. P waves are absent. AF increases morbidity and mortality by increasing the incidence of heart failure and thromboembolic complications. A: légzési sinus arrhythmia B: pitvari flattern C: AVNRT D: pitvarfibrilláció

A: légzési sinus arrhythmia B: pitvari flattern C: AVNRT Atrial fibrillation is the most common sustained irregular arrhythmia. ECG shows fibrillatory small f waves, irregular narrow QRS tachycardia. P waves are absent. AF increases morbidity and mortality by increasing the incidence of heart failure and thromboembolic complications. A: légzési sinus arrhythmia B: pitvari flattern C: AVNRT D: pitvarfibrilláció

A: kiáramlási pályából kiinduló kamrai extrasystolia B: kamracsúcsból kiinduló kamrai extrasystolia C: pitvari extrasystolia JTSZB morfológiával D: pitvari extrasystolia BTSZB morfológiával

A: kiáramlási pályából kiinduló kamrai extrasystolia B: kamracsúcsból kiinduló kamrai extrasystolia C: pitvari extrasystolia JTSZB morfológiával D: pitvari extrasystolia BTSZB morfológiával

A: pitvari flattern BTSZB morfológiával VT, VA disszociáció A: pitvari flattern BTSZB morfológiával B: pitvari flattern JTSZB morfológiával C: WPW syndroma, anterográd vezető járulékos köteggel D: kamrai tachycardia

A: pitvari flattern BTSZB morfológiával VT, VA disszociáció A: pitvari flattern BTSZB morfológiával B: pitvari flattern JTSZB morfológiával C: WPW syndroma, anterográd vezető járulékos köteggel D: kamrai tachycardia

Post MI lassú VT, felmerül az epicardialis eredet – QRS igen széles, delta hullám szerű indulás

Polimorf VT

B: Torsade de pointes VT C: Műtermék D: Romano-Ward sy. E: Monomorf VT A: VF B: Torsade de pointes VT C: Műtermék D: Romano-Ward sy. E: Monomorf VT 52

B: Torsade de pointes VT C: Műtermék D: Romano-Ward sy. E: Monomorf VT A: VF B: Torsade de pointes VT C: Műtermék D: Romano-Ward sy. E: Monomorf VT 53

Kamrai flattern terminációja sokkal

A PM rendszer részei

Együregű pacemakerek időzítése

Kétüregű pacemakerek időzítése

A pacemaker készülékek kódrendszere

Hibásan működik-e a pacemaker? Igen Nem Nem elég az információ ennek eldöntéséhez. 60

Hibásan működik-e a pacemaker? Igen Nem Nem elég az információ ennek eldöntéséhez. 61

Milyen PM működését látjuk? VVI AAI DDD AAI vagy DDD

Milyen PM működését látjuk? VVI AAI DDD AAI vagy DDD

Milyen PM működését látjuk? VVI AAI DDD VDD VVI PM, inhibited funkció, VA blokk Milyen PM működését látjuk? VVI AAI DDD VDD 64

Milyen PM működését látjuk? VVI AAI DDD VDD VVI PM, inhibited funkció, VA blokk Milyen PM működését látjuk? VVI AAI DDD VDD 65

Milyen PM működését látjuk? VVI VDD vagy DDD DDD AAI VDD PM (single lead vagy DDD pitvari sense mellett Milyen PM működését látjuk? VVI VDD vagy DDD DDD AAI 66

Milyen PM működését látjuk? VVI VDD vagy DDD DDD AAI VDD PM (single lead vagy DDD pitvari sense mellett Milyen PM működését látjuk? VVI VDD vagy DDD DDD AAI 67

Hol van a jobb kamrai elektróda? jobb kamra csúcs His közeli régió VDD PM (single lead vagy DDD pitvari sense mellett Hol van a jobb kamrai elektróda? jobb kamra csúcs His közeli régió magas anteroseptalis sinus coronarius 68

Hol van a jobb kamrai elektróda? jobb kamra csúcs His közeli régió VDD PM (single lead vagy DDD pitvari sense mellett Hol van a jobb kamrai elektróda? jobb kamra csúcs His közeli régió magas anteroseptalis sinus coronarius 69

HSZH - Incidencia és események száma Incidencia (%/év) Események száma (#/év) Felnőtt populáció Magas coronaria- rizikójú csoport Megelőző coronaria- esemény EF < 30% szívelégtelenség Kórházon kívűli HSZH túlélők Post MI késői szakban VT/VF 1 2 5 10 20 30 100 200 300 (%) (x 1000) Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA, WB Saunders. 1997:742-779.

ICD terápia indikációja Sekunder prevenció Korábbi VT/VF/HSZH - magas rekurrencia rizikó Primer prevenció Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény There are two main patient groups eligible for ICD therapy. Arrhythmic sudden cardiac death can be effectively prevented with ICD therapy in patients with prior VT/VF or aborted SCD and high risk of recurrence. Primary prevention means identification of patients with high risk for VT/VF, but no prior episodes.

Primer prevenció célja Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizód előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére Nem volt Reanimáció (VF-VT) Tartós VT Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral szívbetegség talaján (AVID)

Összmortalitás csökkentése ICD-vel (RRR) primer és secunder prevencióban 4 6 5 54% 31% 27 hónap Mortality reduction, % 55% 39 hónap 20 hónap 36 hónap 28% 20% primer The meta-analysis showed that the reduction of all cause mortality with ICDs in primary prevention indications exceeds secondary prevention indications. MADIT, MUSTT and MADIT II showed 54, 55 and 31% relative risk reduction, consecutively, while AVID, CASH and CIDS showed 31, 28 and 20% reduction. secunder

SCD-HeFT – Túlélés ICD vs. placebo -23%, p=0.007 ICD reduced overall mortality significantly over both placebo and amiodarone groups, while amiodarone was not more effective than placebo. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:225-37. 78

SCD-HeFT ICD vs. Placebo Alcsoport ICD Terápia vs. Placebo N Hazard Ratio (97.5% Cl) Nő 382 0.96 (0.58 - 1.61) Férfi 1294 0.73 (0.57 - 0.93) < 65 Yrs 1098 0.68 (0.50 - 0.93) > 65 Yrs 578 0.86 (0.62 - 1.18) fehér 1283 0.78 (0.61 - 1.00) nem fehér 393 0.75 (0.48 - 1.17) LVEF < 30% 1390 0.73 (0.57 - 0.92) LVEF > 30% 285 1.08 (0.57 - 2.07) 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 ICD jobb Placebo jobb Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 79

SCD-HeFT ICD vs. Placebo Alcsoport ICD Terápia vs. Placebo N Hazard Ratio (97.5% Cl) QRS < 120 ms 977 0.84 (0.62 - 1.14) QRS > 120 ms 699 0.67 (0.49 - 0.93) 6-Min Walk Test < 950 ft 526 1.14 (0.81 - 1.60) 950 – 1275 ft 536 0.57 (0.38 - 0.88) > 1275 ft 526 0.45 (0.27 - 0.76) Beta blokkoló 1157 0.68 (0.51 - 0.91) Nem beta 519 0.92 (0.65 - 1.30) Diabetes 524 0.95 (0.68 - 1.33) Nem Diabetes 1152 0.67 (0.50 - 0.90) 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 ICD jobb Placebo jobb Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 80

ICD indikációk I. VF vagy hemodinamikilag instabil VT – nem transiens és teljesen reversibilis ok miatt – I/A Spontán tartós VT + strukturális SZB – I/B postMI, NYHA II-III, EF <35% - I/A NICM, NYHA II-III, EF <35% - I/B postMI, NYHA I, EF <30% - I/A postMI, EF <40%, nsVT EF, kiváltható VT/VF - I/B Current ICDs are single-, dual-chamber, or atriobiventricular (triple chamber) ICDs. Single chamber ICDs have a 99-100% efficacy in detection and termination of VT/VF, but there is a 25% chance for inappropriate therapy, mainly due to supraventricular tachycardia. Dual-chamber devices provide better discrimination for VT and supraventricular tachycardia and AV-sequential pacing. Atriobiventricular pacing has a proven hemodynamic efficacy in severe congestive heart failure with left bundle branch block.

ICD indikációk II. NICM, jelentősen csökkent EF, ismeretlen eredetű syncope – IIa/C VT megtartott BKF mellett – IIa/c HOCM + rizikófaktor IIa/C ARVD + rizikófaktor IIa/C LQT + syncope vagy VT BB mellett – IIa/B Nem hospitalizált HTx-ra váró beteg Current ICDs are single-, dual-chamber, or atriobiventricular (triple chamber) ICDs. Single chamber ICDs have a 99-100% efficacy in detection and termination of VT/VF, but there is a 25% chance for inappropriate therapy, mainly due to supraventricular tachycardia. Dual-chamber devices provide better discrimination for VT and supraventricular tachycardia and AV-sequential pacing. Atriobiventricular pacing has a proven hemodynamic efficacy in severe congestive heart failure with left bundle branch block.

ICD kontraindikációk 1 évnél rövidebb várható élettartam Incessant VT/VF Súlyos pszichiátriai betegség Terápiarezisztens SZE, ha HTx v BIV ellenjavallt Tranziens v reverzibilis ok által indukált VT/VF, ha a kiváltó ok elhárítható Current ICDs are single-, dual-chamber, or atriobiventricular (triple chamber) ICDs. Single chamber ICDs have a 99-100% efficacy in detection and termination of VT/VF, but there is a 25% chance for inappropriate therapy, mainly due to supraventricular tachycardia. Dual-chamber devices provide better discrimination for VT and supraventricular tachycardia and AV-sequential pacing. Atriobiventricular pacing has a proven hemodynamic efficacy in severe congestive heart failure with left bundle branch block.

ICD típusok VVICD (együregű) 99-100% hatékonyság a VT/VF detekciójában és terminálásában 25% fals terápia (főleg supraventricularis tachycardia) DDDCD (kétüregű) VT és SVT diszkriminációja AV szekvenciális stimuláció DDDCD-CRT (háromüregű, biventricularis) atriobiventricularis stimuláció: bizonyítottan előnyös hemodinamikai hatás súlyos szívelégtelen betegeknél, ha széles QRS is társul (> 120 különösen >150 ms) Current ICDs are single-, dual-chamber, or atriobiventricular (triple chamber) ICDs. Single chamber ICDs have a 99-100% efficacy in detection and termination of VT/VF, but there is a 25% chance for inappropriate therapy, mainly due to supraventricular tachycardia. Dual-chamber devices provide better discrimination for VT and supraventricular tachycardia and AV-sequential pacing. Atriobiventricular pacing has a proven hemodynamic efficacy in severe congestive heart failure with left bundle branch block.

ICD terápiás zónák Bradyarrhytmia: pacemaker funkció Normál tartomány: nincs stimuláció Kamrai tachycardia (lehet több is) Antitachycardia stimuláció Cardioversio Kamrafibrilláció Defibrilláció

Köszönöm a figyelmet!