Előadó: D. Puskás Katalin klinikai szakpszichológus, terapeuta ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS 2003 Előadó: D. Puskás Katalin klinikai szakpszichológus, terapeuta

Az allergiás megbetegedések hátterében zajló pszichés tényezők különös tekintettel az asztmára

Multifaktoriális megbetegedés veleszületett hajlam környezeti hatások korai kontaktus allergénekkel szociális tényezők pszichés tényezők Az allergia multifaktoriális megbetegedés, kialakulását lefolyását, kezelésének sikerességét számos tényező befolyásolja. A veleszületett hajlam mellett a tünetek manifesztációjában jelentős szerepet játszanak a környezeti hatások, a korai kontaktus az allergénekkel , valamint szociális és nem utolsó sorban a pszichés tényezők.

Lokalizációs területe szem légutak bőr emésztőrendszer Az allergia lokalizációs területe a légutak, a bőr, valamint az emésztőrendszer, amely igen változatos klinikai tünetekben nyilvánulhat meg. A tünetek az esetek nagy részében egy-egy szervre lokalizáltak, de előfordulhat, hogy több szerv, anaphylaxia esetén még a keringés is érintett.

Klinikai tünetei kötőhártya gyull. (cunjunctivitis allergica) szénanátha (rhinoconjunctivitis all.) asztma (asthma bronchiale) ételallergiák (gastrointestinalis all.) csalánkiütés (urticaria) ekcéma (dermatitis atopica) ödéma A klinikai tünetek a következők: Allergiás kötőhártya gyulladás, szénanátha, asztma, ételallergiák, csalánkiütés, ekcéma, ödéma. Csecsemő-és kisgyermekkorban a táplálékfehérje-allergia és az ekcéma a leggyakoribb, az életkor előrehaladtával a légúti allergiák kerülnek előtérbe. Emelkedik a fizikai és kémiai ingerek által kiváltott ún. kontakt allergiák száma is.

fokozott immunválasz az allergénre „pszeudoallergiás” tünetek- immunreakció nélkül „pszichogén allergia” - nincs kiváltó tényező Az igen változatos tünetcsoportnak közös jellemzője, hogy a szervezet fokozott immunválasszal reagál a környezeti ingerekre. A tünetek kialakulását az immunrendszer hiperszenzitivitása. hiperreaktivitása ( fokozott mértékben való reagálás ), és az egyes szervek érzékenysége határozza meg. DIA másik fontos tényezője az allergén, mellyel az immunsejtek reakcióba lépnek, a így a fokozott immunválaszt kiváltják. A pszeudoallergiás tünetek jelentkezhetnek immunreakció nélkül is, kémiai vagy fizikai ingerek hatására. Az esetek egy részében nem sikerül semmilyen kiváltó tényezőt kimutatni, ilyenkor a diagnózis a pszichogén allergia , neurotikus tünetek.

Pszichoszomatikus zavar konfliktus- vagy stresszhelyzet belső erőivel azt megoldani nem tudja tudattalanba kerül emocionális feszültségszint emelkedik szervválaszt produkál Pszichoszomatikus zavar akkor keletkezik, ha az egyén konfliktus vagy stressz helyzetbe kerülve azt saját belső erőivel megoldani nem tudja, s az a tudattalanba kerülve emocionális feszültségszintet emeli és szervválaszt produkál.

Reakciómód exogén ingerekre reagál nincs adekvát feszültségelvezetési mód meggyengült fiziológiai mechanizmusok igénybevétele Ami minden allergiás , de ugyanúgy más pszichoszomatikus megbetegedés esetében közös, az a reakciómód. Ez abban specifikus, hogy exogén ingerekre reagál fokozott feszültséggel, de nincsenek meg a megfelelő feszültség- elvezetési módok és helyzetmegoldási sémák és ennek elvezetéséhez akaratlanul is igénybe veszi a genetikusan vagy más módon sérült, tehát alapjaiban meggyengült fiziológiai mechanizmusait. Azért választja -nem tudatosan - ezt az utat, mert gyermekkorától, egyedi fejlődése során erre kondicionált mechanizmusokat. Kezdetben ezek jól működő szelepként szolgáltak, de az eleve gyenge vagy időközben meggyengült fiziológiai mechanizmusok később nem állnak helyt feszültségelvezető feladataikban. A feszültségek acting in útja élettani szabályozó mechanizmusokra tevődik át és ezekben okoz kezdetben funkcionális később organikus elváltozásokat..

„LOCUS MINORIS RESISTENTIAE” funkcionális Ehhez a patogenetikai mechanizmushoz szükséges a szervi csökkentértékűség. Pl. egy neurotikus betegnek éveken át lehetnek funkcionális szívpanaszai miokardiális infarktusa mégsem keletkezik. De , ha az idők folyamán mégis károsodik (Pl. erős dohányzás következtében) a szív-érrendszere, nála is meglesz a pszichoszomatikus betegséghez a szomatikus feltétel, amely szervpusztító eredménnyel is járhat. organikus

Pszichés tényezők és az allergia kétirányú belső történés szomatopszichés pszichoszomatikus A test és a lélek a személyiségben szorosan összefonódva egy egységet képez. Az egységben a belső történésfolyamatok mozgása kétirányú: szomatopszichés és pszichoszomatikus.

szomatopszichés tünetek : elsődlegesen testi megbetegedés pszichikus vetületei pszichoszomatikus tünetek: pszichés hatásra a szimpatikus és paraszimpatikus rendszerrel együtt kialakuló testi betegség Szomatopszichés tünetek elsődlegesen testi megbetegedések, amelynek következtében pszichés tünetek is megjelennek. Ezek a pszichikus következmények befolyásolhatják a kóros testi történéseket, fenntarthatják, sőt fokozhatják azokat. Gondoljunk csak azokra a betegekre akik az asztmás roham esetén valódi pánik tünetekről számolnak be. Pszichoszomatikus betegség estében pszichés és pszichofiziológiai mechanizmusoknak van elsődleges szerepe a betegség kifejlődésében, lefolyásában és kimenetelében.

Allergia és pszich. elméletek Pszichoanalitikus elmélet alapzavar a korai anya-gyermek kapcsolatban következménye A pszichoanalitikus elmélet a kora gyermekkori traumákra helyezi a hangsúlyt. E szerint az alapzavar a kora anya-gyermek kapcsolat időszakában jön létre. A sérült, sebzett korai kapcsolat a későbbiekben egy újrasebződési, érzékenységi pont marad a személyiségben. A korai gyermekkor tapasztalatai bevésődnek és meghatározzák későbbi átéléseinket. A szocializációs folyamatban ( anya-gyermek viszony) tapasztalt zavarok miatt megakadályozódik abban, hogy agresszióját szublimálja, konstruktív késztetésként építse énjébe. Ennek következménye az érzelmek kifejezésének nehézsége. E szerint az allergiás tünetek az elfojtott testi agresszivitás megnyilvánulásának jelei. Az allergiás tünetek jellege is jelentéssel bír. Más-más személyiségvonások jellemzik az asztmás és ekcémás betegeket. érzelmi kifejezés nehézsége elfojtott agresszivitás

Tanuláselméleti koncepció az allergén jelenléte egy kellemetlen eseményhez kapcsolódik és később önmagában is előidézi a tüneteket Egészségpszichológiai megközelítés a beteg és környezete közötti magatartásra helyezi a hangsúlyt A tanuláselméletek a kondicionált túlérzékenységre helyezik a hangsúlyt. Elsősorban kémiai ingerek által kiváltott ún. pszeudoallergiás tüneteknél sikerült kimutatni, hogy a túlérzékenységi reakciót korábban már megelőzte az allergén jelenléte, amely valamilyen kellemetlen eseményhez társult (pl. pszichés sérülés, trauma fizikális rosszullét), így később az allergén jelenléte önmagában is előidézte a tüneteket. Egészségpszichológiai megközelítés a hangsúlyt a betegnek és szociális környezetének magatartására az allergénhez való viszonyulására helyezi, amely befolyásolja a betegség lefolyását, a tünetek kiújulását, súlyosságát és terápiájának sikerességét. Azok akik sikeresen tudnak együtt élni allergiájukkal, kellő ismeretekkel rendelkeznek a betegségről, azok képesek megvalósítani azt a magatartásformát, ami betegségük szempontjából a legmegfelelőbb.

Pszichoneuroimmunológia, amely az idegrendszer és immunrendszer közötti kölcsönhatások sejtszintű mechanizmusával foglalkozik Stressz- kutatási elmélet szerint a stressz akkor ellenséges, ha természetük a szervezetben megváltozik Pszichoneuroimmunológia tudománya az idegrendszer és immunrendszer közötti kölcsönhatások sejtszintű mechanizmusával foglalkozik. Jelenleg is a kutatás tárgyát képezi, hogy ez a többszintű kapcsolatrendszer pontosan milyen szerepet játszik az allergiás tünetképzésben. Stressz- kutatások alapján a stressz csak akkor válik ellenségessé, ha a szervezetben azok természete megváltozik. A külvilági helyzetek és a fiziológiai reakciók összefüggésének variációit láthatjuk a következő ábrán.

megújulási képesség nő magas „ellazító helyzetek” „aktív helyzetek” Stresszorok alacsony magas megújulási képesség nő magas „ellazító helyzetek” „aktív helyzetek” szabályozás „erősen terhelő helyzetek” „passzív helyzetek” Jól látható, hogy a stresszorok alacsony vagy magas fokától, illetve a szabályozás mértékétől függően különböző helyzetek jönnek létre, amelyek egyik vagy másik irányba terelik a belső történéseket: vagy a megújulási képesség növekedés vagy a pszichofizio- lógiai megterhelés irányába. Ennek következménye lehet a stressz. Az általa előidézett betegségek egyre növekvő jelentőségű az életünkben és fontos szerepet kapnak az allergiás tünetek kialakulásában. E hatások intenzitása eltérő, egyénektől függő, sőt ugyanabban az egyénben is változhat, mivel sok tényezőtől függ ( személyiség, szociális, környezeti ). alacsony psz.fiziológiai megterhelés

Hemiszfericitás jelentősége Személyiség -sajátosságok kifejlődésében a féltekei dominancia kialakulása meghatározó. balfélteke : analitikus, racionális, logikai gondolkodás - számok, szavak jelentősége jobbfélteke: egészben, képekben való gondolkodás - averbális kifejezés jellemzi Az utóbbi évtizedek agykutatásai újabb magyarázatot adtak bizonyos viselkedésminták és betegségtörténések összefüggé- seinek kérdéseire. A két félteke egymást kiegészítő, a cél érdekében egyszer a másikat segítő, máskor gátló, olykor versengő hatással működnek. DIA A bal félteke a beérkező ingereket szekvenciálisan dolgozza fel és verbális szimbólumokat társít a részletekhez.Ezt a féltekét a racionalitás, logikai gondol- kodás jellemzi. A jobb félteke „szintetizátorként „ működik és az ingereket komplex egészként kezeli. A jobb félteke működése csak a bal féltekén keresztül nyilvánul meg szavakkal kifejező módon, szinte a tudattalan és tudatos viszonya tárul fel így. Jobb féltekéhez a fantáziálás, álmodozás, képzeleti tevékenység kötődik. Az emocionalitás pedig fontos szerepet tölt be az allergiás betegségek patogenézisében. Kísérletileg igazolták, hogy folyamatos fantáziálással csökkenteni lehet az asztmások fulladásait vagy a bőrjelenségek viszketéssel kísért tüneteit., miközben az EEG-ben a jobb féltekei aktivitás fokozódott.

Személyiségvonások és az allergia Asztma Rhinitis Bőrallergia felnőttes megjelenés női és anyai értékek regresszió védelmi szükséglet érzéki és harmonikus nárcisztikus személyek félelem a felnőttségtől szellemi függetlenség félelmek a hatalomtól Az alul jelzett irodalmi adat alapján más-más személyiségjegyek jellemzik a az asztmás, rhinitises és bőrallergiás betegeket. Az asztmásokra regressziós, kisgyermekes viselkedés jellemző, ami magában hordozza a fokozott védelmi szükségletet. Ennek folyománya, hogy félnek az önállóságtól, a felnőtt élettől. A rhinitises betegek érzéki , harmonikus személyek, törekednek az önállóságra, elsősorban a szellemi függetlenségre. Bőrallergiások fontosnak tartják a női szerepeket és anyai értékeket képviselik, kissé nárcisztikus személyek, így érthető, hogy félnek a hatalomtól, autoritástól, hisz abban a helyzetben nárcizmusuk csorbát szenvedhet. Michel F.B: Psychology of the allergic patient. Allergy 1994.49:28-30

Szorongás és allergia analógiái magas prevalencia , fiatalkori kezdet rohamokban zajló, egyben krónikus lefolyás hasonló légúti és egyéb tünetek anticipátoros szorongás hajlamosító személyiségvonások hasonló családi struktúra közös pszichofiziológiai mechanizmusok és tanuláselméleti mechanizmusok A pszichés zavarok és az allergiás betegségek - különösen a szorongásos zavarok és az asztma - között nagyon sok az analógia mind a klinikai kép és lefolyás, mind patomechanizmus és terápiás vonatkozásban.

Prediszponáló pszichológiai faktorok dependencia anxietas introverzió gátoltság depresszió neurotikus vonások testi tünetek túlértékelése Mind a szorongás, mind a az allergiás megbetegedések családi halmozódást mutatnak. Ennek hátterében a genetikai, tanulási tényezőket, valamint pszicholó- giai prediszponáló faktorokat is feltételeznek. DIA Hajlamosító tényezők a dependencia, szorongás, introverzió, gátoltság, depresszió, neurotikus tünetek, és testi tüneteik túlértékelése jellemzi őket.

Pszichoszociális háttér overprotekt szülői attitűd kommunikációs zavarok a családban mater magas szorongásszintje kohézív családstruktúra Hajlamosító családi struktúra jellemzi az allergiás betegpopulációt. Inadekvát (túlvédő) szülői attitűd , kommunikációs zavarok a családban, magas anyai szorongás és kohézív családstruktúra.

Allergiához kapcsolódó pszichés tünetek pánikbetegség szorongásos szindróma fóbiák szomatizációs panaszok alvászavarok Szakirodalmi adatok alapján az allergiás betegségek és pszichés zavarok komorbiditása közel 40%. Az allergiás megbetegedéshez leggyakrabban társuló pszichés zavarok a pánikbetegség, szorongásos tünetek, különböző fóbiák, testi panaszok és alvászavarok.

Hazai vizsgálati eredmények Allergiás betegpopuláció (n=2116) 50%-ban neurotikus tünetek 25%-ban súlyos neurotikus tünetek Hazai vizsgálatok eredményeit összehasonlítva a külföldi eredményekkel nagyon hasonló arányt találtak az allergiás és pszichés megbetegedések közös előfordulására, amelyet itt ezen a dián láthatunk. Pszichiátriai betegpopuláció (n=100) 28%-ban allergiás tünetek

Asztma bronchiale intrinzik extrinzik pszichoszomatikus aspektus dominancia allergológiai aspektus dominancia A pszichoszomatikus tényezők szerepe és jelentősége nem azonos az asztma különböző formáiban DIA Az extrinzik asztmában az allergológiai aspektus a domináló,s ez az asztmaforma terápiás szempontból is jobban feltárt és jobban kontrollálható. Ez nem jelenti azt, hogy a betegek gyógykezelé- sében teljesen mellőzhető a klinikai pszichológiai segítség. A személyiségfejlődés zavara ezeknél a betegeknél is kimutatható, ennek megfelelően neurotikus megnyilvánulások is. Az extrinzik asztmára a fiatalkori kezdet a jellemző, így érthető, hogy még tünetmentes időszakban is szorongó félelemmel él. Az intrinzik asztmásoknál - ezek képezik az asztmás betegek számszerű többségét- a pszichoszomatikus aspektus a domináló. Hatékony ellátásuk csak komplex gyógykezelési rendszerben képzelhető el.Gyógyszeres kezelés mellett kiemelt szerepe van a pszich.terápiának, ami az intrinzik asztma ellátásában a leginkább nyilvánvaló.

Asztma pszichodinamikája Asztma - anyai részről „ domináns”, overprotekt, túlgondoskodó attitűd , szeretetével fojtogató anya -gyermek részéről tudattalan félelem az anya elvesztésétől A személyiségvizsgálatok megerősítik a korábban már említett anya-gyermek kapcsolatot fontosságát.A kutatók szinte refrénszerűen említik a túlvédő, overprotekt, szeretetével fojtogató anyát. A szociál- pszichológiai elemzések rámutattak arra, hogy ez a dominancia a családi szituáció következménye (az apa halála, vagy válás), és nem veleszületett karaktervonás. A nem kielégített partnerkapcsolataik miatt felgyülemlett érzelmeiket gyermekükre árasztják. Túlgondoskodással, állandó felügyelettel akadályozzák a gyermek önállósulását. Az anyai szeretet, így szinte káros függőségben tartja a gyermeket.

Gyomor-és bélrendszer pszichodinamikája Hasmenés - szorongásos állapot, túlzott követelményeknek való megfelelés Székrekedés - görcsös kitartás a megoldatlan problémával szemben Az allergiás hasmenés jelentkezhet önállóan vagy hasi diszkomfort érzéssel együtt. A beteg túlzott aggodalommal figyeli bélműködését.Ezt az állapotot előidézik olyan helyzetek, amelyek szorongással, túlzott követelmény teljesítésének igényével járnak. Feladatra, személyre vonatkozó tehetetlenség, feladás érzése válik uralkodóvá. Az odaadástól, ajándékozástól reméli az elismerést. Hasmenése tehát szimbolikus jelentésű. Székrekedést a problémával szemben kialakult görcsös kitartással hozható összefüggésbe. Ez nem más, mint az ellenállásban való megkapaszkodás. Személyiségükre a kínos rendszeretet, makacsság és takarékoskodás jellemző. Kényszeres karaktersajátosság.Minden veszteségélménytől félnek - ez is, mint testi szimbólum jelenik meg. Allergiás hányás tünetkiváltó körülményeit tanulási mechanizmussal és az interperszonális konfliktussal hozzák összefüggésbe illetve a depressziót hangsú- lyozzák. Konfliktus-legyőzési szándékában akaratlanul fordul a hányáshoz A hányás kivetni magunkból valami rosszat , valami emészthetetlent. Szinte egyértelmű szimbolikus kifejezést hordozhat. Pszichogén hányás - interperszonális konfliktus és depresszió hordozója

Allergiás bőrbetegségek pszichodinamikája Acne infantum - érzelmi távolságtartás, alacsony a testi kontaktusok száma Urtikaria , ekcéma - az anyai szeretettől való megfosztottság, illetve vágyódás a szeretet után A bőr az emocionalitás tükre. A kiütés azt jelenti, hogy valami, amit eddig elfojtottunk, visszatartottunk, láthatóvá akar válni. A csecsemők acne infantum - anyatej okozta bőrkiütése azoknak az anyáknak szól, akik csecsemőiket nem érintik meg elégszer illetve érzelmileg elhanyagolják. A kiütés az anya és csecsemője közötti láthatatlan fal láthatóvá tétele. Az urtikaria, ekcéma az anyai szeretettől való megfosztottságot , illetve vágyódást a szeretet után jelképezi,amely igazolja az anyáknak gyermekükkel szemben érzett ellenszenvét. Ez nagyon gyakran a különösen „ esztétikus” anyákat érinti, akik nagy súlyt fektetnek a bőr tisztaságára. Összességében a bőrallergiákról elmondhatjuk, hogy vágyódás a szeretet után , amely az anyával való dependens kapcsolathoz vezet és félelemhez az anya eltávolodásától, elvesztésétől.

Pszichés problémákkal kapcsolatos teendők Allergia mögött, vagy hozzá kapcsolódó pszichés tényezők felismerése, szűrése Pszichés zavarok elfogadása az orvos és elfogadtatása a beteg részéről Pszichológiai (pszichiátriai) konzílium Pszichoterápiás kezelés, szükség esetén anxiolitikus vagy antidepresszáns adása A gyermek-és háziorvos feladata, minél hamarabb felismerni, hogy az allergia hátterében vagy mellett meghúzódnak-e pszichés tényezők. Ha a felismerés időben megtörténik, segíteni kell a beteget abban, hogy pszichés problémáit felvállalja. Az esetekben amikor a pszichés probléma súlyosabb pszichológiai esetleg pszichiátriai konzílium igénybevétele javasolt. Amennyiben szükséges szomatikus kezelését pszicho- vagy farmakoterápiával kiegészíteni , akkor azt meg kell kezdeni.

Allergia pszichoterápiája Relaxáció Autogén tréning Hipnózis Imaginatív terápia Zeneterápia A hipnózisterápia egyik leglényegesebb összetevője az asztma gyógyításában a relaxáció, az izmok, főként a mellkas ellazítása. Nagyon jó eredményt értek el azzal, hogy a kezelés során a betegek figyelmét a légzésükre koncentráltatták.Ennek során a légzés lassult, a mellkas ellazítását célzó szuggesztiók során a nehézlégzés pedig megszűnt. Ennél még eredményesebbnek bizonyult a kép-vizualizálási imaginációs technika. A bőr és az emocionalitás között levő szoros kapcsolat miatt érthető, hogy itt is jól alkalmazhatók a fenti terápiás módok, amelyek egymással nagyon jól kombinálhatók. A gyomor-béltraktus működésében pszichés traumára különböző rendellenességek léphetnek fel. Pszichoterápiájuk során fontos a direkt és nondirekt szuggesztiók alkalmazása, a táplálkozással kapcsolatos emócióik kiiktatása a különböző relaxációs technikák segítségével. Leghatékonyabb a kezelés azokban az esetekben ahol elfogadják a pszichés tényezőket illetve az ezekre irányuló szuggesztiók szükségességét.

Összefoglalás I. személyiség-sajátosságok agyféltekék funkcionális asszimetriája stressz-hatás - deszinkronizáció katekolamin- válaszok immunrendszerbeli változások Napjainkra már legtöbb betegségi folyamatban tisztázódott, hogyan befolyásolják a lelki folyamatok a testieket és for- dítva, ami egyben a testi-lelki történések elválaszthatatlan- ságát is jelenti. A patogenetikailag jelentős személyiség- sajátosságok kialakulásáért valószínűleg az agyféltekék funkcionális asszimetriája és az agyi mechanizmusok a felelősek.Bármelyik félteke túlzott igénybevétele megza -varhatja a két félteke ritmikus váltakozását, amely bioritmikus zavarhoz vezetet. A stresszoros hatások előidézhetik a bioritmus deszinkronizációját,s ez olyan patofiziológiai mechanizmusokat indít el, amely katekolamin válaszokban nyilvánul meg. A patogenetikai láncszemnek az e válaszokkal összefüggésbe hozható immunrendszerbeli változások bizonyultak. Kiderült, hogy interakciók állnak fenn az immunrendszer bizonyos komponensei és a stresszért felelős hormonok között.

Összefoglalás II. korai anya-gyermek kapcsolat én- védekező mechanizmusok stressz hatására reaktiválódik archaikus reakciómintákat gerjeszt A klinikai betegséget megelőző szakasz folyamán a genetikai programok kölcsönhatásban -a szervi specifitást feltehetően befolyásoló - kritikus fejlődési szakaszokkal, a nagyon korai anya-gyermek interakciókkal, az én feszültségelvezetési módjának típusaival egy dinamikus együttest hoznak létre . Ez a stressz hatására sajátosan reaktiválódhat és patofiziológiai mechanizmusokat hívhat elő, miközben regresszív folyamatokat és archaikus reakciómintákat is gerjeszthet. Így teremtődhet meg minden pszichoszomatikus betegség kialakulásának feltétele.

Felhasznált irodalom Bagdy - Koronkai: Relaxációs módszerek Barkóczi-Kulcsár: Gyomor-bélrendszer pszichoszomatikája Boda Domokos: Gyermekgyógyászat Christie M., French D.: Assesment of quality of life in childhood asthma Császár Gyula : Pszichoszomatikus orvoslás Császár Gyula : Pszichoszomatika a gyakorlatban Császár Gyula: Modern stressz-kutatások és pszichoszomatika L.M. Howard - S.Wessely: Psychiatry in the allergic clinic Kelen Ilona: Pszichoszomatikus zavarok gyermek-és ifjúkorban

Kovács-Stauder: Pszichés problémák, pszichiátriai zavarok allergiás megbetegedésekben Kovács-Stauder-Arató: Allergia, depresszió,szorongás Kulcsár Zsuzsanna: Pszichoszomatika Mészáros István: Hipnózis Nemes Lívia: Pszichogén tünetképzés kisiskoláskorban Polgár Marianne: Allergia csecsemő és gyermekkorban S.-né Karakas Zsuzsa: Pszichoszomatikus elméletek Stauder-Szedmák-Lőke-Kopp: Allergiás betegek pszichoszociális jell. Szakács Ferenc: Pszichopatológiai Vademecum