Koraszülöttek sűrgösségi ellátása Legfontosabb neonatológiai kórképek Újszülöttek ellátása Koraszülöttek sűrgösségi ellátása Legfontosabb neonatológiai kórképek Dr. Szabó Miklós egyetemi docens tantermi előadás 2013.szept 23.

A megszületéskor adaptálódik: 1/ légzés, keringés, idegi működések, érzékszervek metabolizmus, tápcsatorna, kültakaró, immunrendszer, só-vízháztartás… 2/ A keringés és légzés adaptációjának zavara tesz szükségessé orvosi beavatkozást leggyakrabban

Csecsemőhalandóság Definició = egy éves kor betöltése előtt elhalálozottak száma / összes élve született száma Főemlősök / XIX. sz. Európa 1 : 3 – 4 ( 250 ‰) MAGYARORSZÁG 1964 1 : 25 (40‰) 1985 1 : 50 (20 ‰) 2012 1 : 200 (5 ‰) EU átlag (2006) (4,7 ‰)

Csecsemő halálozás 1960 – 2010 Magyarországon

Csecsemő halálozás 2000-2011 Magyarországon 4,9 ‰

Az iparilag fejlődő és a fejlett országok csecsemőhalandóságának minőségi különbségei

1500 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek száma és halálozása Magyarországon 2005-2008 (KSH)

Érettség - fejlettség - tápláltság Gesztációs kor precíz ismerete a korábbi terhesgondozási adatokra alapozottan Az érettség fizikális jeleinek célzott vizsgálata ( Dubowitz ) „egyszerű”antropometriai mérések testtömeg, testhossz, fejkörfogat

Érettség - fejlettség - tápláltság Érett újszülött : 37 - 42. gesztációs hét Koraszülött: < 37. betöltött hét Túlhordott > 42. hét Megfelelően táplált ÉS fejlett (a gesztációs korhoz képest) „AGA” A gesztációs időhöz képest kisebb : „ SGA” asszimmetrikus SGA ( IUGR, sorvadt) szimmetrikus SGA

8,6 % 119. *

Teljes funkcionális érettség

Sajátos nevelési igény – gesztációs kor Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of n schoolchildren Daniel F. Mackay et al.PLoS Medicine, June 2010, Volume 7

Szoros dózis dependens összefüggés a sajátos nevelési igény és a gesztációs kor között: Legalacsonyabb kockázat: 40-41. g. hét Szignifikáns különbség van még a 37; 38; 39. hetesek és a 40-41. hetes újszülött kockázata között is! Az azonos gesztációs idejű spontán, illetve elektív esetek között nincs különbség A 39. héten születettek 75% - a elektív módon jött a világra 35 - 39. héten születettek aránya világszerte nő

Pragmatikus terminológiák Kis súlyú (LBW) < 2500 g Igen kis súlyú (VLBW) < 1500 g Igen-igen (extrém) kis súlyú (ELBW) < 1000 g

Apgar pontrenszer – az újszülött fő életfunkcióinak megszületés utáni értékelése az 1. ; 5. és 10. percben Jó ( 2) Gyenge ( 1) Nincs (0) Légzés Erőteljes sírás Nyögő, ritka légvét Apnoe Keringés Pulzus 100≤ Pulzus 100 ≥ Pulzus nincs Izomtónus Aktív mozgás, flexiós tónus Renyhe mozgások, Hypotónia Atónia Reflexek Légúti ingerre köhögés v. tüsszentés légúti ingerekre csupán fintor Areflexia Bőrszín „rózsás” Centrális cyanózis Sápadt v. mély cyanózis

A légzés és keringés adaptációs eseményei 1/ a légzés megindul 2/ a transzpulmonalis folyadék felszívódik 3/ kialakul a funkcionális reziduális kapacitás(FRC) 4/ tüdőkeringés fokozódik A fetális shunt-ök záródnak ( ductus arteriosus, foramen ovale, aa. umb. ) Szeparáció (funkcionális majd anatómiai) kis- / nagyvérkör valamint placentáris érágy / újsz. szisztémás keringése

Sikeres - optimális adaptáció Nem izoláltan a baba fiziológiai élettörténése ! Az optimális adaptációhoz tartozik… az anya – újszülött azonnali fizikai kontaktusa, korai mellre helyezés, nyugodt nem medikalizált környezet, hozzátartozók jelenléte a szülésnél, légúti leszívás és fürdetés mellőzése

Újszülött első ellátás régen azonnali köldök zsinór lefogás azonnali légúti leszívás megszületés után megfigyelés reszuszcitációs asztalon Köldökzsinór csattal való lezárása „Apgar szondázás” szárazra törlés majd fürdetés újra szárazra törlés Öltöztetés / bepólyálás credet féle szemcsepp alkalmazása A felöltöztetett újszülött „megmutatása” az anyának, az újszülött osztályon történő további megfigyelése

Újszülött első ellátás optimum az újszülött anyára helyezése, takarása szükség szerint. köldök zsinór lefogása és elvágása az anya hasára, mellére helyezés után, amikor a pulzáció megszűnik légúti leszívás mellőzése az anyánál levő újszülött megfigyelése köldökzsinór csattal való lezárása később fürdetés mellőzése credet féle szemcsepp helyett erythromycines szemcsepp Az újszülött anyával elhelyezése tartósan Orvosi vizsgálat 24 órán belül Egészséges anya és újszülött esetén 24 órán belül távozás haza

1/ a légzés nem indul meg Klinikailag jelentős adaptációs zavarok Típus betegség: Megszületés után az újszülött nem sír fel vagy a kezdeti légvételek gyengék = az újszülött „deprimált” Leggyakoribb okok : 1. méhen belül / szülés alatt kialakult O2 hiány 2. éretlenség

A hypoxiára adott reflex válasz Hypoxia minden élőlényben fokozza a légzést, ez alól az emberi újszülött a kivétel A hypoxia légzésmegállást okoz. Érett újszülötteknél ez három-négy napig, koraszülötteknél néha négy-hat hétig tarthat.

Az intrauterin hypoxia hatása a légzésre Szülés + hypoxia Légzés Primer apnoe Secunder apnoe

Szülőszobai stabilizáció igényének gyakorisága – elsősorban koraszülöttek Bármilyen beavatkozás 6 % Lélegeztetés 1,6 % Intubáció 1,2 % Szívkompressziók 0,1 % Gyógyszer adás 0,07 %

Szülőszobai stabilizáció fő célkitűzések 1. Normovolémia 2. Hővédelem 3. FRC 4. Ventiláció 5. Circuláció 6. Oxigenizáció

Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása I. adekvát volumen - hővédelem A köldökzsinór késleltetett (legalább 60 sec) lefogása indokolt. A placento-fetalis transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A). Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen. 

Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II. - FRC , ventiláció biztosítása - Spontán légző koraszülöttnél legalább 5-6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (B). Ha a légzés nem kielégítő, hosszabb idejű belégzések használatát részesítsük előnyben a rövid, intermittáló pozitív nyomású lélegeztetéssel szemben, hogy elősegítsük az összeesetett tüdőrészek felnyílását. A megfelelő PEEP elérése végett a lélegeztetéshez speciális szülőszobai reszuszcitációs eszköz, T-elemes reszuszcitátor használata javasolt az öntelődő, vagy aneszteziológiai ballonok használata helyett. (C). Csak azokat az újszülötteket indokolt intubálni, akik nem stabilizálódnak a pozitív-nyomású lélegeztetés hatására, illetve surfactant terápiát igényelnek (D).

Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II. - normális oxigén szaturáció értékek az élet első perceiben - A stabilizációhoz kontrollálható oxigén koncentrációjú gázkeveréket kell használni (gázkeverő csap, un.blender). Azt a lehető legalacsonyabb oxigén koncentrációt kell alkalmazni, amellyel adekvát szívfrekvencia érhető el. Kiindulásnak 30% oxigén megfelelő, amelyet aztán lehet módosítani a megszületést követően megkezdett pulzoximéterrel mért eredmények alapján (B). Az igen kis súlyú koraszülötteknél az oxigén szaturáció normál tartománya a megszületést követően percekben 40-60%, … …. az 5. életperctől 50-80%, … …. a 10. életperc után > 85% .... Hiperoxia a stabilizáció alatt kerülendő (B) Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65: 375–380.  Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 585–589. Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 569–570.

Szülőszobai stabilizáció koraszülötteknél - összefoglalás Késleltetett KZS ellátás Hővédelem (nejlon burkolás + melegítő asztal) oxigén <<<< EEP Kontrollált nyomások Döntések pulzusszámra kevésbé bőrszínre alapozottak Tc szaturáció mérés a szülőszobán

Klinikailag jelentős adaptációs zavarok 2 / a transzpulmonalis folyadék nem szívódik fel Típus betegség: wet lung = nedves tüdő szindróma

A nedves tüdő szindróma „wet lung” hajlamosító tényezők Elektív császármetszés Anyai szedálás Anyai diabetes Fetalis distress Rohamos szülés Koraszülés Tünetek : szapora légzés cyanózis diszkrét nehézlégzés jelek 24 órán belül megszűnik

Klinikailag jelentős adaptációs zavarok 3 / nem alakul ki megfelelő funkcionális reziduális kapacitás ( FRC) típus betegség: IRDS

Az RDS fizikai jellemzői p = 2 x T/r p = az alveolus felfújásához szükséges nyomás T = felületi feszültség r = az alveolus sugara RDS szindróma: a felületi feszültség magas az alveolus sugara általában kicsi

Az alveolusok mozgása egészséges és surfactant hiányos tüdőnél p Egészséges tüdő 5 H2O cm P RDS 60-70 H2O cm

A surfactant elhelyezkedése az alveolusban. A hydrophob (palmitinsav) rész a gáz, a hydrophyl (N-bázis) az alveoláris sejtmembrán felőli oldalon Palmitinsav gáz felület glicerol víz foszfát Phosphocolin N-bázis

A surfactant elhelyezkedése a légzés során Kilégzésben a molekulák komprimálódnak, a felületi feszültség alacsony. Következmény: FRC megmarad. Belégzési nyomás alacsony Felületi feszültség (dyn/cm) 35 Belégzés 25 Kilégzés 0-10

Az RDS megelőzése Antenatális szetroid kezelés indokolt minden fenyegető koraszülés esetén a betöltött 24- és 35 gesztációs hét között. Az antenatális szetroid kezelés kedvező hatásának kifejlődéséhez a megindült koraszülés legalább 24 órán át, de optimálisan 48 órán át történő hátráltatása indokolt.

Mortalitás 168 órán belül és antenatális steroid 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében Magyarországon 2005-07

Antenatális steroid kezelés gyakorisága Magyarországon 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében 2005-2007

Antenatális steroid kezelés gyakoriságának változása Magyarországon 2005-2009

Klinikailag jelentős adaptációs zavarok / a tüdőkeringés foetalis jellegű marad újszülöttkori perzisztáló pulmonális hypertónia típus betegségek : meconium aspiráció, pneumónia, veleszületett rekeszsérv

Újszülöttkori légzészavarok I. pulmonális eredet IRDS = RDS = Hyalin membrán betegség Connatális pneumonia Nedves tüdő szindróma (wet lung) Meconium aspiráció szindróma Egyéb ( fejlődési rendellenességek, tüdőhypoplázia)

Újszülöttkori légzészavarok I. pulmonális eredet - surfactant hiány IRDS = RDS = Hyalin membrán betegség Connatális pneumonia Nedves tüdő szindróma (wet lung) Meconium aspiráció szindróma Egyéb ( fejlődési rendellenességek, tüdőhypoplázia)

Újszülöttkori légzészavarok II. extrapulmonális eredet Asphyxia Cardialis Shock Idegrendszeri Endocrin Hematológiai Légzés mechanikájának zavarai

Az újszülöttek nehézlégzésének jelei - dyspnoe jelek - Orrszárnyi légzés Bordaközi behúzódások Sternális behúzódás Paradox légzés Nyögés kilégzéskor (grunt)

Az újszülöttkori légzészavarok kezelése EEP: kilégzésvégi nyomás ( nazális CPAP) Surfactant kezelés Oxigén ( FiO2) Gépi lélegeztetés ( konvencionális , HFO) Szupportiv kezelés ( keringésre ható gyógyszerek, folyadékterápia, fertőzések kivédése, táplálás …) „ minimal handling ”

Az adaptációs időszak ( 0- 72 óra) betegségei IRDS = RDS = Hyalinmembrán betegség Vasculáris adaptáció zavara: Hypoperfúzió: agy; alsó testfél ( kivétel mellékvesék) Iatrogén ártalmak szülési traumák, hyperoxia, alveoláris mechanotrauma, mikrobiom károsítása (fölösleges antibiotikum)

Korai szövődmények Respirációs szövődmények : PIE < Pneumomediastinum < PTX Központi idegrendszeri vérzés = intraventriculáris vérzés (IVH) - hypoperfúziós ártalom Nyitott ductus arteriosus ( PDA) – zavart keringési adaptáció Táplálási intolerancia; Necrotizáló enterocolitis ( NEC) Nozokomiális fertőzések

Késői szövődmények Lassú szomatikus fejlődés bronchopulmonális dysplasia (BPD) a.) oxigén dependencia a 28. életnapon túl b.) oxigén igény a 36 .posztmenstruációs hét után hydrocephalus internus (IVH talaján) Periventriculáris Leukomalácia (PVL) – lassult / akadályozott szomato-motoros fejlődés Koraszülöttek retinopathiája (ROP) Nozokomiális fertőzések

Hosszútávú / maradandó károsodások- betegség rizikók Infantilis cerebrális parezis Érzékszervi károsodások (vakság, csökkent látótér, csökkent látásélesség ) Csökkent intelligencia ADHD ( hyperaktivitás-figyelemzavar sy.) Cardiovasculáris betegségek, adult típusú diabetes fokozott rizikója

Pszichomotoros fejlettség mérése PIC-ben kezelt kora- és újszülöttekben 0 – 1 éves kor korai felismerés 2 év - objektivitás nő Bayley II., III. , Brunet- Lezine ? nincs egységes módszertan és regiszter

Asphyxia epidemiológiája Magyarországon (PIC-ben kezelt újszülöttek) „Élesztés” szülőszobán n = 471 (~ 20 % érett újsz.) „POSTASPHYXIA” DIAGNÓZIS > 2500 g újszülöttek PIC felvételének ~10 %-ban ~ 200 / év a PIC-ekben ~ 2- 10… / év / centrum 2 %° - összes élveszülött

Aszfixia – enkefalopátia klinikai diagnózisa első 10 perc IU/ szülési anamnézis Köldökzsinór pH ( ≤ 7.00, vagy BE ≤ -15, vagy laktát 15 mmol/l ≤ ) Apgar 1’ 5’ 10’ … ≤ 6 Reszuszcitáció igény = 10 perces korban még fenálló lélegeztetés igény 10. perc - 6. életóra 1. életórán belüli pH (lásd fennt) enkefalopátia – - tudatzavar ( letargia, stupor, kóma) - izomhipotónia, - kóros reflexek, - görcsök

Normális érett újszülött aEEG regisztrátuma kritériumok min: 5 μV < max: 10 μV <

Normális újszülöttkori aEEG regisztrátum

Cerebrális elektromos tevékenység hiánya kritériumok Min; max: 5 μV >

Cerebrális elektromos tevékenység hiánya

Terápiás hypotermia klinikai alkalmazása Egésztest hűtés optimális hőmérséklet 33-34 C terápiás ablak 6 órán belül az inzultust követően tartam : 72 h lehűtés gyors felmelegítés fokozatos kell legyen ( max 0,5 C / óra ) A mérsékelt hypothermiának nincs neuroprotektív hatása… … amennyiben a ischaemiát követő görcsök megjelenése után kerül alkalmazásra újszülött bárányokban Pediatr.Res.1999 46 (3) 274-280 …ha nem történik szedáció globális hypoxiás-ischemiás inzultust elszenvedett újszülött malacban Pediatr.Res.2001 53 (3) 405-411

FiO2 a reszuszcitáció során asphyxia súlyosságának korai megítélése a. első percekben - órákban b. első életnapokon hypothermia kezdete hypothermia hossza addicionális terápiák Gesztációs kor < 36. hét

HIE – kórlefolyás – agyi energiaállapot változásai NTP/EPP IU Látens fázis HI Reperfúzió Másodlagos energiazavar 12h 0h 48h 1h 6h PENRICE: Pediatr Res, Volume 41(6).June 1997.795-802 Agyi energiaszint - ATP 77

Túlélés normális pszichomotoros fejlettséggel hypotermiás kezelés hatására MDI>84, PDI>84 két éves korban , és nincs neuromotoros-, látás-,halláskárosodás Ép túlélők Hűtött Kontrol P value Relatív Rizikó (95% CI) TOBY 2010 71/163 45/162 0.003 1.57 (1.16-2.12) CoolCap 2004 29/108 20/110 0.13 1.48 (0.68-2.44) NICHD 2006 32/102 22/106 0.08 1.51 (0.94-2.42)

ERRATUM Maródi Gyermekgyógyászat 2006 a perinatális kor a 24. gesztációs héttel kezdődik Az életbentarthatóság alsó határa betöltött 24. geszt. Hét vagy 500 g szül súly