Kopa Zsolt: A merevedési zavar korszerű szemlélete

Sumér szerelmi legenda és tavaszünnep

Kr.e. XVIII. század Óvj az impotenciától!

Descending pathways and spinal receptors 2-4 Superior hypogastric plexus Cauda equina Sympathetic trunk Lumbar nerve Sacral plexus Pudendal plexus Pudendal nerve Bladder Prostate Cavernous nerves Th (Sympathetic) S2-S4 (Parasympathetic) ©2001PW L1-2

Arterial and venous structure 2-7 ©2001PW Dorsal artery of penis Deep artery of penis Superficial vein Circumflex vein Penile arteries Deep dorsal vein Superficial vein Emissary vein Cavernosal artery Tunica albuginea Deep dorsal vein Prostate

Sinusoid anatomy 2-8 ©2001PW Deep dorsal vein Helicine arteries Tunica albuginea Cavernosal artery Capillary vessels

2-9 Smooth muscle cell contraction and relaxation ©2001PW

2-11 NANC Nonadrenergic, noncholinergic NO/cGMP mechanism of penile erection

Epidemiológia Kinsey beteg év alatt 3 % 45 év alatt 6,7% év25 % 65 év felett80 % ig 23 tanulmány kevés, válogatott páciensen végzett Spector – Carey összpopulációra 4-9% Diokno 60 év felettieknél 35%

Epidemiológia Massachusettes Male Ageing Study között 1290 férfin év között 11 városban 52% ED érintett, mérsékelt,kp.fokú,teljes ED 2005-re vetített populációban ED érintettség 25 Millió férfi (+70 év felettiek) az USA-’ban. Geográfiai különbségek!

Epidemiológia Jonler év felettiek 1517 férfi 8,5% teljes ED, 20% kp. fokú panaszok etnika sz. különbség nincs,geográfia sz. van. Japán - Shiroi - 26% UK év felettiek 32% Dánia - 51 éves korosztály 19%

ETIOLÓGIA

Rizikófaktorok életkor krónikus betegség trauma, iatrogén ártalom gyógyszer

Legfőbb rizikófaktorok Életkor Krónikus betegségek –ISZB, hypertonia, diabetes, depression –gyógyszerek, thiazide,diuretikumok  -blokkolók Életmód –Stressz, alkohol, drog abusus, dohányzás

Krónikus betegségek ~ED Rizikó* Diabetes 1,2 4.1 Prosztata betegség Perifériás érbetegség Szívbetegségek 1.8 Hyperlipidemia Hypertonia 1,2 1.6 *Age-adjusted odds ratio. 1. Martin-Morales A, et al. J Urol. 2001;166: Braun M, et al. Int J Impot Res. 2000;12:

Organikus kórokok Adapted with permission from Goldstein I and the Working Group for the Study of Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000;70-75.

Életmód Tapasztalat hiánya 1 Obesitás 1,2 Alkohol 1 Recreatios szerek 3,4 Dohányzás 1,2 1. Derby C, et al. Urology. 2000;56: Feldman HA, et al. Prev Med. 2000;30: Miller TA. Am Fam Physician. 2000;61:95-104, Jackson G, et al. Int J Clin Pract. 1999;53:

A merevedési zavar (ED) a keringési betegségek korai tünete lehet 1.A szív és az érrendszer betegségeinek és azok rizikófaktorainak gyakori kísérője az ED Magas vérnyomás Dohányzás Cukorbetegség Magas vérzsírszint (koleszterin!) 2.Az ED a későbbiekben megjelenő egyéb érrendszeri vagy koszorúér-szövődmények (pl. szívinfarktus) bevezető tünete lehet

(IIEF KÉRDŐÍV, MMM - KÉRDŐÍV) ED. ÖSSZPONTSZÁM (6 KÉRDÉS 30 PONT) SÚLYOS KÖZEPES ENYHE NINCS ED. MMM KÉRDŐÍV 5 KÉRDÉS: 21 PONT = ED 15 KÉRDÉS 5 ELEM: ED ORGAZMUS LIBIDÓ KÖZÖSÜLÉS ÁLT. ELÉGEDETTSÉG 31 NYELVEN VALIDÁLT, ELFOGADOTT

ED - oki differenciáldiagnózis I. Anamnézis (szexuális szokások, hajnali merevedés, személy-ill. szituációfüggőség) Laborvizsgálatok (hormonok, májfunkció, diabetes, vérzsírok) Fizikális vizsgálat (genitális status, hypertonia)

RigiScan, DIR (objektivizálás,diff.dg.: organikus - psychés, vascularis - non vascularis) Color Doppler Ultrahang (invazív, diff.dg.: artériás - vénás) Cavernosographia, cavernosometria Társtudományi szakdiagnosztika Neurofiziológiai tesztek Vibrometria Bulbocavernosus reflex Corp.cav.EMG Pudendal és sphincter EMG ED - oki differenciáldiagnózis II.

Mérési módszerek radiális paraméterek NPTE 1970 stamp snap-gauge RigiScan Polysomnographia (EEG,EOG,tibia EMG,respiratorikus ciklus) NEVA (hossz,térfogat,térfogatnövekedés%)

Éjszakai merevedések minden potens férfinél éjszakai merevedés 2-5 epizód/éj átlag időtartam > 20 perc körfogat változás> 3 cm a gyöknél > 2cm a makk környezetében maximális rigiditás> 70%

Éjszakai merevedések REM / NREM az életkor előrehaladtával enyhén csökken funkciója nem ismert függ: –a corp.cav. simaizomsejtek morphodinamikai épségétől –vascularis, neurogén, hormonális status –depressio, vegetatív status –cardialis egyensúly LF/HF nem függ: –viselkedési faktoroktól

Alvás és ED ED A csökkent éjszakai merevedési akciók eltolódnak a REM fázistól, REM-ben csak 42%-uk jelentkezik! Vesely B. et al. Wiener Med.Woch.145(17-18),495-98,1995.

Hormonok és éjszakai merevedés VSS súlyos és enyhe Hgn., hyperprolactinaemia, kontroll Éjszakai merevedés androgéndependens –megtartott éjjeli merevedés Te –károsodott éjjeli merevedés Te Hyperprolactinaemia nem befolyásolja (psychés tényezők!) Carani C. et al. Int.J.Androl. 19(1): Feb.

Kardiális egyensúly Szívfrekvencia variabilitás REM és NREM LF/HF Organikus ED = LF/HF magasabb LF magas, HF jelentősen csökkent Organikus ED mellett a cardialis egyensúly az alvás mindkét fázisában károsodott!!! Lavie P. et al. J. Sleep Res. 8(2):135-42,1999 Jun.

NPTR és ED RigiScan NPTR, RAU, TAU ismert etiológiával szenzitivitás 90,6% specificitás 88,2% NPTR psychés ED > vascularis ED nincs különbség az atériás és veno-occlusiv ED csoportban Basar M.M. et al.: Int. J. Urol. 8(12):686-91,2001.Dec.

Mérési módszerek axiális paraméterek Korrelál a vaginális penetrációval Buckling pressure DIR

(COLOR DOPPLER) ART. ÁRAMLÁS (SYSTOLÉS ÁRAMLÁSI CSÚCSSEBESSÉG - PEAK FLOW VELOCITY - PFV ) - KÓROS: < 25 CM/S - NORMÁL: > 35 CM/S VÉNÁS ELFOLYÁS (VÉGDIASZTOLÉS ÁRAMLÁSI SEBESSÉG - END DIASTOLIC VELOCITY - EDV) - KÓROS: > 5 CM/S TERÁPIÁS KONZEKVENCIÁK ED

A mérések jelentősége ED megléte ED oka, organikus-psychés diff. dg. –RigiScan-radiális (VSS,real time) –DIR-axiális –ICI teszt NEM !!! Vascularis ED diff. dg. –Pharmaco color Doppler UH –NEVA Kezelés ellenőrzés Prevenció ?

Segítség (pl. Cato és Hortensius) Arteficiális phallos (olisbos, Miletus népe) Róma - afrodoziákumok, receptek Tiberius - német madarak nyelve párosodásban lévő állatok húsa szarvak örleménye herék, csontvelő, agyvelő mandragora, gyömbér,ginzeng asparagus, penisre hasonlító növények női nemi szervekre hasonlító tengeri állatok- Casanova 50 osztriga reggelire Kína,Arábia - barack (alak,lé) Rhinoceros szarva a penis bekenése: méz+bors, tojás+kamilla, hangyatojás

Római kor

Tribunals on Impotence: –congenitalis (endokrin) –accidentalis (neurogen) –evil spells(post traumatikus, psychés) –supernaturalis XVIII. század AVVS

Luther javaslata: évente 104x Annulment of marriage for reasons of impotence Tribunals on Impotence: –congenitalis (endokrin) –accidentalis (neurogen) –evil spells(post traumatikus, psychés) –supernaturalis

A kezelés Cantharis bogár (Cantaridinsav - mérgezések!!!) Vaj a hólyagba, mandulaolaj,pipacsolaj,dinnyelé XVII.sz. - transfusio - potens-impotens (Sigmund Elsholz - Berlin) JOHN HUNTER - organikus ok! –Tonizáló szerek, forró fürdők, 20 csepp ludanum –egyéb ok esetén penismosás:hidegvíz+só –szexterápia Amadéé Doppet (szadizmushoz,mazochizmushoz közel) –sokszor kevés,egészséges étel –havi 1x fürdés tejben –minden este masszázs –penis áztatása vörösborban Berkley’s horse Serge Voronoff –majomhere transzplantáció, Tesztoszteron !!! Hormonterápia !!!

I.szexterápia –Master és Johnson, Kaplan II.protézisek –Róma - fa- és bőr-tartók, external protézis –A. Paré –Peniscsontok mintájára Gillis bordaporccal –műanyag,akril –1967 Learmen - szilikon –1973 Scoth inflatabilis –1974 Subrini III.injekciós kezelés – Virag - Papaverin – S. de Tejada - Prostaglandin IV.vákuumeszköz

Hazai praktikák Tinkturák, porok,pillulák maszlagos redőszirom (csudafa,tölcséres beléndek) spanyol légy pora kőrisbogár erősítő-,üdítőkúra 20,24 fokos ledörzsölés fokos ülőfürdő fokos keresztkötés éjjel masszázs heti 3x suggestio

Nöszési képtelenség spanyol légy pora kőrisbogár Cantharis - (Spanish Fly), 2 dram List Price: $6.40 $5.76 At MotherNature.com on

Közösülési tehetetlenség maszlagos redőszirom erősítő-,üdítőkúra 20,24 fokos ledörzsölés fokos ülőfürdő fokos keresztkötés éjjel masszázs heti 3x

Férfigyöngeség és az uj gyógymód Férfigyöngeség és az uj gyógymód XIX. század Budapest Vagy nem áll be merevedés, vagy csak tökéletlenül,vagy a hímvessző gyorsan ernyed el…időszakos, múlékony kóros megbetegedés.

Impotenczia Serge Voronoff majomhere transzplantáció, Tesztoszteron !!!

Impotencia coeundi szexterápia –Master és Johnson, Kaplan II.protézisek –Gillis bordaporccal –1967 Learmen – szilikon –1973 Scoth inflatabilis –1974 Subrini III.injekciós kezelés – Virag – Papaverin – S. de Tejada - Prostaglandin IV.vákuumeszköz

Kezelés régen 1970-es évek Yohistrin, Androral, Psychológus 1980-as évek Pasuma, Tonol,Fortisex

Erectilis dysfunctioFérfigyöngeség NIH Consensus Panel 1992 USA A szexuális aktushoz szükséges merevedés nem jön létre, nem kellő fokú, vagy nem tart kellő ideig, és ez állapot legalább 3 hónapja fennáll ill. visszatérően jelentkezik. „Az uj gyógymód” 1900 Budapest Vagy nem áll be merevedés, vagy csak tökéletlenül,vagy a hímvessző gyorsan ernyed el…időszakos, múlékony kóros megbetegedés.

2-11 NANC Nonadrenergic, noncholinergic NO/cGMP mechanism of penile erection

PDE altípusok PDE 1 Heart, lung, brain, vascular smooth muscle 1 PDE 2 Adrenal cortex, brain, heart, olfactory neurons 1 PDE 3 Pancreas, smooth muscle, platelets, heart, adipose 1,2 PDE 4 Brain, lung, lymphocytes 1,2 PDE 5 CORPUS CAVERNOSUM, platelets, vascular system, GI tract, heart, leg muscle, lung, brain, kidney, liver 1,2 PDE 6 Retina 1 PDE 7 Pancreas, brain, heart, thyroid, skeletal muscle, eye, epididymus, and liver 3 PDE 8 Testis, eye, liver, skeletal muscle, heart 4 PDE 9 Kidney 2 PDE 10 Testis, brain 5 PDE 11 Testis, skeletal muscle, prostate, kidney, liver, pituitary,and salivary glands 6

A férfiak igényei Hatásosság39% Tolerálhatóság31% Biztonság26% Együttes24% alkalmazhatóság Költség22% Gyors hatás 9% Hosszú 8% hatástartam Eardley I.B. et al.: What men want: Desired attributes of ED therapy among men with ED in the MALES 2004 Study. J.Sex.Med. 2004, Suppl.1, 42. Hatásosság Tolerálhatóság Gyógyulás Örömszerzés Partner elégedettsége Ejakuláció épsége Hackett G.: What do patients expect from erectile dysfunction therapy? Eur.Urol.Suppl. 1: 4, 2004.

Optimális hatás Az individuálisan elérhető legjobb hatás Vágyakozás Elégedettség a szexuális kapcsolattal –Együttlétek frekvenciája –Erektilis funkció Merevedés minősége Merevedés időtartama Intimitás Szexuális elégedettség Életminőség

A vágyakozás és elégedettség változása Viagra kezelés mellett. Viagra ED mellett egyébként egészséges, fiatal férfiak (átlag: 40 év, házasság: 9 év Sexual Health Inventory for Men (SHIM) n=117 A javulásról beszámolók aránya (%) Swierzewski M. et al. AP ESSM. London, * * * *

A Viagra hatékonysága különböző kóreredetű és súlyosságú ED-ben Férfiak (%) n=1241 (47%) n=598 (23%) n=800 (30%) Stecher VJ. ESSM. London, P-085 ( 26-30) (22-25)(11-21)(<11) n=188 n=181n=997n=813 (7%) (7%)(38%)(31%)

A merevedés keménysége Levinson IP. AP ESSM. London, 2004.

A Viagra 100 mg-os dózisával gyakrabban érhető el a 3. és 4. fokú erekció Viagra 3. és 4. fokú erekció elérése 12 hetes kezelés után n=532 Viagra 4. fokú erekció elérése 12 hetes kezelés után n=532 Levinson IP. ESSM. London, P és 4. fokú erekció elérése (%) 4. fokú erekció elérése (%)

A Viagra hatékonysága Az ED gyakorisága Enyhe-közepes ED94% vs 25% placebo Depresszió91% vs 11% placebo25-90% CV betegségek71% vs 24% placebo39-64% Hypertonia70% vs 18% placebo59% Diabetes (2. típus)65% vs 11% placebo58% Diabetes (1. típus)63% vs 33% placebo62% Súlyos ED53% vs 8% placebo

A 100 mg-os Viagrával a legsikeresebbek a férfiak Goldstein és mtsai: NEJM May 14, 1998; 338: mindig vagy majdnem mindig többnyire gyakran ritkán soha vagy majdnem soha (n=199) (n=96)(n=105)(n=101) * * * * A penetráció százalékos változása a kiindulási állapothoz képest. +5% +60%+84% +100% * p<0,001 Viagra vs placebo

A Viagrából a 100 mg-os dózist választja a férfiak többsége Lewis R és mtsai: Urology 57: , Viagra-csoport: n=122 Placebo csoport: n=123

Mellékhatások sildenafil (%) Fejfájás12,8 Dyspepsia4,6 Arcpír10,4 Hátfájdalom<1 Myalgia2,1 Színlátászavar1,9

Sildenafil 1 Vardenafil 2 Tadalafil 3 Alfa-blokkol ó kkal való együttadás Adhat ó egy ü tt Csak stabilan beállított hypertonia esetén Az alfa-blokkolót célszerű 4 órával a Viagra alkalmazását követően bevenni Megfontolandó a 25 mg- os kezdő dózis Á ltal á ban nem adhat ó egy ü tt 6 órás különbséggel Maximum dózis: 5 mg Csak stabilan beállított hypertonia esetén Nem adhat ó egy ü tt 18 egészséges önkéntesen végzett vizsgálatban nem befolyásolta jelentősen a tamsulosin hatására kialakuló vérnyomáscsökkenés mértékét QTc-megny ú l á s Nem okoz Okoz Nem okoz Elimin á ci ó (min. T 1/2 x 5) 24 ó ra 3-6 nap Biohasznosul á s41% 15% Nincs adat A PDE-5 gátlók nem egyformák Referenciák: 1. Viagra alkalmazási előírás(EU/1/98/077/ ), 2. Levitra alkalmazási előírás(EU/1/03/248/ ), 3. Cialis alkalmazási előírás (EU/1/02/237/001)

Merevedési zavar

4-25 Vacuum kezelés:

4-29 Intracavernosus injekciós kezelés: Corpus cavernosum Midline

4-31 Intraurethralis (IU) therapia:

4-40 Érsebészeti műtét: Deep dorsal vein Dorsal penile artery Rectus abdominis muscle Inferior epigastric artery Adapted from Kirby R et al, Erectile Dysfunction: 76,Isis Medical Media, 1999

4-34 Penis protézis: Reservoir Cylinder Pumpa