VÍZ – SÓ – SAV/BÁZIS laborvizsgálat ….. Blazsek József dr. blajozs@net.sote.hu ORÁLBIOLÓGIA SEMMELWEIS EGYETEM FOGORVOSTUDOMÁNYI KAR VÍZ – IONOK - SAV / BÁZIS ٭ LÉGZÉS – VESEMŰKÖDÉS - TÁPLÁLKOZÁS

A szervezet optimális működésének feltétele a szervezet folyadékháztartás egyensúlyának, az ionkoncentrációk és pH-értékek állandóságának szűk határok között történő fenntartása. Egészséges emberben ezt a DINAMIKUS EGYENSÚLYT az endokrin rendszer, a GI rendszer, a tüdő, és a vese automatikusan biztosítja. Számos betegség azonban megzavarja a normál homeosztatikus mechanizmusokat, vagy olyan mértékben terheli a szervezetet, amely már meghaladja a kompenzációs lehetőségeket és így súlyos folyadék-, és ionháztartási zavarokat eredményez.

ALAPVETŐEN BEFOLYÁSOLJA A SEJTEK ÉLETFOLYAMATAIT A SEJTEK KÖRNYEZETE ALAPVETŐEN BEFOLYÁSOLJA A SEJTEK ÉLETFOLYAMATAIT Apoptosis. Signaling pathways and cell ion and water balance Author: Shirokova, A.1 Source: Cell and Tissue Biology, Volume 1, Number 3, June 2007 , pp. 215-224(10) Publisher: MAIK Nauka Interperiodica   Abstract: Current data on the alteration of the monovalent ion balance, pH and the membrane potential during apoptosis are summarized and considered with respect to ionic mechanisms of the apoptotic cell shrinkage. A brief survey of the main signaling pathways involved in apoptosis, such as receptor-and mitochondria-mediated pathways of the caspase-dependent and caspase-independent apoptosis is given. The data on the alteration of the distinct ion transporters and channels of the plasma membrane during apoptosis are considered. Keywords: apoptosis; cell ion and water balance; apoptotic cell shrinkage; cell K+; cell Na+ Document Type: Research article DOI: 10.1134/S1990519X07030030 Affiliations: 1: Email: veren@mail.cytspb.rssi.ru

célunk: Meghatározni a szervezet VÍZ-ION-SAV-BÁZIS állapotát No click célunk: Meghatározni a szervezet VÍZ-ION-SAV-BÁZIS állapotát & ez alapján Megadni a szükséges Pótlást vagy megvonást az egyensúlyi állapot elősegítésére

A szervezet napi folyadék és elektrolit igénye nyugalomban egységnyi testtömegre vonatkoztatva (kg) (Dobler szerint) Életkor folyadék (ml) Na+(mval) K+ (mval) Cl- (mval) 1 - 3 nap 4 - 6 nap 7-14 nap 1 - 3 hónap 4 - 6 hónap 7 - 9 hónap 10-12 hónap 1 - 3 év 4 - 6 év 7 - 9 év 10 - 12 év 13 - 15 év 16 - 19 év felnőtt 50 90 110 100 80 60 40 1,0 1,5 2,0 2 - 4 2 - 3 1,5 - 3 1,5 - 2 0,5 1,0 - 1,5 1 - 2 1 - 1,5 0,7 - 1

felnőtt ember napi vizforgalma Napi vízfelvétel: Folyadék 1000 - 2200 ml Szilárd táplálék 700 - 1000 ml Metabolikus (acs. Víz) 300 ml --------------------------------------------------------- 2000 - 3500 ml Napi vizleadás Vizelet 1000-1500 ml Emésztőnedv + táplálék 5 -10 l / nap ennek 1-2 % -a  Széklet-víz 100- 200 ml Bőrpára (Perspiráció szenzibilis) 500-1000 ml Tüdőpára (Perspiráció inszenzibilis) 400- 800 ml ---------------------------------------------------------- 2000-3500 ml  Módosító tényezők széles skáláját kell figyelembe venni !!! pl.: + könnyezés, orrváladékozás, nyálfolyásköpet, fokozott izzadás, lactatió, hányás, hasmenés, fisztulák, anuspre. , vérzések, exudatum (seb), égési váladék

FOLYADÉK BEVITEL SZÜKSÉGES NAPI VÍZBEVITEL KISZÁMÍTÁSA: egészséges 70 kg –os egyén példájával minimális napi igény = 40 ml x kg testtömeg 40ml x 70 kg = 2800 ml naponta LÉGZÉSSEL TÁVOZÓ VÍZPÁRA KISZÁMÍTÁSA perspiráció inszenzibilis : 24 x 0,5 ml x 70 kgtt = 840 ml / nap (1500ml/nap) TESTHŐMÉRSÉKLET EMELKEDÉSSEL JÁRÓ FOKOZOTT VÍZ IGÉNY KISZÁMÍTÁSA (LÁZ): +1 emelkedés ≈ +10%-os napi fokozott igényt jelent 1,10 x 40ml x 70 kgtt = 3080ml / nap tehát +1 oC-onként napi 3 dl extra folyadékra van szükség

Remény a túlélésre MAXIMÁLIS VÍZVESZTÉS: ÖSSZESVÍZ HIÁNY kiszámítása az összes víztartalom 20 % -a kb. 10-12 liter (teljes vízmegvonás) A VESE max. koncentrálása mellett   1/2 liter napi vizelet képződik + 5 ml/ ó perspiráció insensibilis = 24x 5ml=120 ml/nap + 10 ml/ ó perspiráció senzibilis + 24x 10ml 240ml / nap A naponta távozó folyadék összesen: 500+120 + 240= 860 ml 10000:860 = 11,6 víz nélkül 8 -10 napos TÚLÉLÉSI ESÉLY! ÖSSZESVÍZ HIÁNY kiszámítása - ha CSAK a VÍZVESZTÉS van :   testtömeg x 0,6 x (normál plasma Na+ - aktuális plasma Na+) normál plasma Na+

?kérdés? Mennyi folyadékpótlásra van szüksége egy 50 ttkg diáklánynak aznap, a fizikai tevékenysége alapján: Kerékpározás lakás-iskola között 2 x 30 perc, ez idő alatt az átlagos légzésfrekvencia duplája a nyugalminak, átlag testhőmérséklete + 1 C°-al emelkedik (a menetszél !), Iskolai tornaóra 30 perc átlagos aktivitással mely alatt az átlag testhője +1,5 C°-al emelkedik, a légzésfrekvenciája duplája a nyugalminak. Kézilabda edzés 90 perc melyen az átlagos testhője +2 C°-al emelkedik, a légzésfrekvenciája 3x-a a nyugalminak.

Megoldás: Napi alapigény kiszámítása - 40 ml x 50 kg = 2000 ml + Légzés igény kiszámítása ( Légzés alap 1 órára = 1 x 0,5ml x ttkg ) 1ó, 2x intenziás 1x2x0,5mlx50kg= 50 ml 0,5ó, 2x intenzitás 0,5x2x0,5mlx50kg= 25 ml 1,5ó, 3x intenzitás 1,5x3x0,5mlx50kg= 113 ml 188 ml + Bőrpára-izzadás igény kiszámítása intenztása kb. légzéssel arányos (napi 500-1500ml össztömegre  1ó/kg alap = kb. (500ml:24):ttkg ) 500:24=20,8 / 50 =0,42ml 1ó, 2x intenzitás 1x2x0,42mlx50kg= 42 ml 0,5ó, 2x intenzitás 0,5x2x0,42mlx50kg= 21 ml 1,5ó, 3x intenzitás 1,5x3x0,42mlx50kg= 95 ml 158 ml + Testhő igény kiszámítása ( testhő alap + 1 C° 1órára= 1,1x40xttkg/24 ) 1ó, +1C° hőemelkedés (1,1x40x50)/24= 92 ml 0,5ó, +1,5C° hőemelkedés 1,15x40x50/48= 48 ml 1,5ó, +2C° hőmelkedés 1,2x40x50x1,5/24= 150 ml 290 ml 636 ml Összesen: 636 ml + 2000 ml = kb. 2,64 liter Tehát kb. több mint 6,5 dl extra folyadékot kell plusszban a napi 2 literhez inni !

A FRISS ivóVÍZ ÁLTALÁNOS IONÖSSZETÉTELE Margitszigeti kristályvíz mg/L Anionok %-os mennyisége Kationok HCO3- 73% 540 Ca+2 63% 150 SO4-2 16% 126 Mg+2 17% 45 Cl- 10% 81 Na+ 15(28)% 72   K+ 4% 10 egyéb < 1% 7 < 1% 3

AZ IONOK MEGOSZLÁSA A SEJT ÉS SEJTKÖZÖTTI TÉRBEN

Az ásványi anyagok (makro- és mikroelemek) kórtani jelentősége A makro-, ill. mikroelemekkel kapcsolatos kóros történések kétfélék lehetnek: valamely anyag mennyisége kórosan nagy vagy kórosan kevés. Az emberi szervezet molekuláinak fő tömegét a periódusos rendszer első részében lévő elemek un. Alapelemek: C,H,N,O alkotják. A makroelemek: Na, Mg, P, S, Cl, K, Ca, A nyomelemek: F, Si, V, Cr, Mn, Fe, Co, Ni, Cu, Zn, Se, Mo, Sn J.

Na+ - Napi szükséglet / terhelés Életkor szükséglet (mg) terhelés nő férfi Félévesnél fiatalabb 200 Várandósság 2000 - 7-12 hónap 400 Szoptatás 1-3 év 500 Nehéz fizikai munka 2500 4-6 év 700 Stressz 7-10 év 900 Dohányzás 11-14 év Alkohol fogyasztás 15-18 év Menopauza 19-30 év 31-60 év 60 év felett

Mg+ - Napi szükséglet / terhelés életkor szükséglet (mg) terhelés nő férfi Félévesnél fiatalabb 50 Várandósság 450 - 7-12 hónap 70 Szoptatás 1-3 év 150 Nehéz fizikai munka 4-6 év 200 Stressz 500 7-10 év 250 Dohányzás 400 11-14 év 350 Alkohol fogyasztás 15-18 év Menopauza 300 19-30 év 31-60 év 60 év felett

Fe++ - Napi szükséglet / terhelés életkor szükséglet (mg) terhelés nő férfi Félévesnél fiatalabb 6 Várandósság 15 - 7-12 hónap 8 Szoptatás 1-3 év Nehéz fizikai munka 4-6 év 10 Stressz 7-10 év Dohányzás 20 18 11-14 év 12 Alkohol fogyasztás 15-18 év Menopauza 19-30 év 31-60 év 60 év felett

Cl- Napi szükséglet / terhelés életkor szükséglet (milligramm) terhelés nő férfi Félévesnél fiatalabb 300 Várandósság 3000 - 7-12 hónap 600 Szoptatás 1-3 év 800 Nehéz fizikai munka 3500 4-6 év 1100 Stressz 7-10 év 1400 Dohányzás 11-14 év Alkohol fogyasztás 15-18 év Menopauza 19-30 év 31-60 év 60 év felett

J- - Napi szükséglet / terhelés életkor szükséglet (mg) terhelés nő férfi Félévesnél fiatalabb 0,04 Várandósság 0,18 - 7-12 hónap 0,05 Szoptatás 0,2 1-3 év 0,07 Nehéz fizikai munka 0,15 4-6 év 0,09 Stressz 7-10 év 0,12 Dohányzás 11-14 év Alkohol fogyasztás 15-18 év Menopauza 19-30 év 31-60 év 60 év felett

P - Napi szükséglet / terhelés életkor szükséglet (mg) terhelés nő férfi Félévesnél fiatalabb 190 Várandósság 930 - 7-12 hónap 280 Szoptatás 1-3 év 620 Nehéz fizikai munka 775 4-6 év Stressz 800 7-10 év Dohányzás 11-14 év Alkohol fogyasztás 15-18 év Menopauza 19-30 év 31-60 év 60 év felett

Zn++ - Napi szükséglet / terhelés életkor szükséglet (mg) terhelés nő férfi Félévesnél fiatalabb 3 Várandósság 13 - 7-12 hónap 5 Szoptatás 1-3 év Nehéz fizikai munka 10 4-6 év 6 Stressz 12 7-10 év 7 Dohányzás 11-14 év 9 Alkohol fogyasztás 15 15-18 év Menopauza 19-30 év 31-60 év 60 év felett

Szervezet tartalma - 70kg-os személyre [g] Elem Biokémiai funkció Enzim-osztály Enzim (példa) Napi igény [mg] Szervezet tartalma - 70kg-os személyre [g] Co methionin anyagcsere transferase homocystein-methyltransferase 0.0001 1.1 Cr insulin sejthez kötõdése 0.005-0.2 0.0006 Cu haemoglobin synthesis, kötõszöveti metabolismus, csontfejlõdés diamin oxidase, pyruvat carboxylase superoxide dismutase, coeruloplasmin 2-6 0.25 Fe oxigén szállítás oxireductase cytochrom oxidase 10-20 4.0 I pajzsmirigy hormon synthesis 0.01-0.02 Mn oxidativ phosphorilatio, zsírsav-mucopoly-saccharid-cholesterin anyagcsere oxidoreductase, hydrolase, ligase 2-5 0.02 Mo xanthin anyagcsere oxidoreductase xanthin oxidase 0.15-0.5 0.07 Ni ? RNS stabilizálás oxidoreductase, hydrolase urease ? Se antioxidáns oxidoreductase, transferase glutathion peroxidase 0.05-0.2 Zn nukleinsav, fehérje és alkohol metabolismus transferase, hydrolase, lyase, isomerase, oxidoreductase RNS-polymerase, alcohol dehydrogenase 15-20 3

Pótlásának természetes forrása Elem Hiánytünet Intoxicatio Pótlásának természetes forrása Co anaemia cardiomyopathia, struma hús (vese, máj), "tenger gyümölcsei" Cr kóros cukor-tolerantia vese-elégtelenség, dermatitis, bronchus carcinoma hús (különösen csirke), "tenger gyümölcsei", kukoricaolaj Cu anaemia, növekedési zavar, a haj keratinisatios és pigmentatios zavara, hypothermia, psyches tünetek hepatitis, cirrhosis, tremor, psyches zavarok, Kayser-Fleishcer cornealis gyûrûk, haemolyticus anaemia, vesemûködési zavar hüvelyesek, borjú- és marhamáj, "tenger gyümölcsei" F kóros csont- és fogszerkezet foltos fogzmánc, émelygés, hányás, hasi fájdalom, tetania, collapsus "tenger gyümölcsei", zselatin Fe májelégtelenség, cukorbetegség, here-atrophia, arthritis, cardiomyopathia, peripheriás neuropathia, hyperpigmentatio hús (máj, szív, vese, vörös húsok), liszt (létezik vassal dúsított) , nyers kagyló, osztriga, tojássárga, bab, dió I jódhiányos golyva jód-struma "tenger gyümölcsei", hagyma Mn véralvadási zavar encephalitis-szerû kórállapot, pseudoparkinsonismus, psychosis, pneumoconiosis dió, zöld levelû fõzelékek, borsó, tojássárga Mo ? nyelõcsõrák ? hyperuricaemia zöld levelû fõzelékek, hüvelyesek Ni ? dermatitis, légúti daganatok, májnecrosis, pneumoconiosis Se cardiomyopathia, congestiv szívelégtelenség, izomsorvadás alopecia, köröm eltérések, érzelmi labilitás, fokhagyma-illatú lehellet búzacsíra, korpa, tonhal, hagyma, paradicsom, brokkoli Si ? csontfejlõdés zavara pneumoconiosis Zn növekedési zavar, alopecia, dermatitis, diarrhoea, immundeficientia, psychés zavarok, gonad-atrophia, károsodott spermatogenesis, congenitalis malformatio gyomorfekély, pancreatitis, apathia, anaemia, láz, hányinger-hányás, légzési distress, tüdõ fibrosis hús, tökmag, tojás, sovány tej, mustár

Homeostasis A folyadék-osmosis-, sav-bázis-és elektrolitháztartáscélja: az optimális folyadék, elektrolit felvétel, leadás és megoszlás biztosítása a folyadékterekben, megfelelő sav-bázis viszonyok mellett Szabályzás - Élettani szabályok: -szomjúság központ (hypothalamus) -sympaticus idegrendszer -ADH (vasopressin) -renin - angiotenzin - aldosteronrendszer -PNH -vese -egyéb szervek (tüdő, mellékpajzsmirígy, pajzsmirígy, csont, máj!) - Fizikokémiaiszabályok: -diffusio, -osmosis, -ultrafiltratio

Isoosmosis Osmosis: az oldat meghatározott térfogatában található osmotikusan aktív részecskék száma Normál osmolalitás: 285 mosm/l< Posm< 295 mosm/l Tolerálhatóosmolaritás: 230-350 mosm/l Számítás: Posm (számított) = 2 x Na++ glucose+ BUN (mmol/l) Mérés: osmométer; fagyáspont-csökkenés Osmotikusrés = Posm (mért) – Posm (számított)> 10 -kóros Vízáramlás semipermeabilis hártyán: Általában: extracellularis tér osmolalitása⇒intracellularistér osmolalitása Agyban: intravasalis tér osmolalitása⇒ interstitialis tér osmolalitása

VOLUMEN ÉS OZMOTIKUS VISZONYOK SEMATIKUSAN Ionok: 280-300 mOsm 650-680 kPa Fehérjék: 2,75 g/l 467 kPa Össznyomás: 1100-1150 kPa

A SZEKRÉTUMOK-VEREJTÉK ÁLTALÁNOS IONÖSSZETÉTELE mmol/L Na+ K+ H+ Cl- HCO3- GYOMORNEDV 46-65 10 90 100-140 - PANCREAS FISTULA 135-155 5 55-75 70-90 BILIARIS 80-110 35-70 ILEOSTOMALIS FOLYADÉK 120-130 10  -  50-60 50-70 DIARRHOEAS 25-50 35-60 20-40 30-45 VEREJTÉK 30-50 45-55

HIPERVOLAEMIÁS HYPoNATRAEMIA ÖDÉMÁVAL (össz. Víz ↑↑ és össz. Na+ ↑ ) ok: ok: FOLYADÉK HALMOZÓDÁS A SZÖVETI TÉRBEN AZ EFFEKTÍV KERINGŐ VÉRTÉRFOGAT CSÖKKEN VESÉBEN OLIGO-ANÚRA pl.: DEKOMPENZÁLT SZÍVELÉGTELENSÉG, NEPHRÓSIS, CIRRHOSIS VESEELÉGTELENSÉG (AKUT & KRÓNIKUS) pl.: VÍZ BELÉP A SEJTEKBE = GENERALIZÁLT ÖDÉMA tünetek: HÁNYÁS, FEJFÁJÁS GÖRCSÖK, MAGAS VÉRNYOMÁS, TELT PULZUS, CEREBRÁLIS NYOMÁSFOKOZÓDÁS labor: VIZELET Na+ < 10 mmol/L VIZELET Na+ > 20 mmol/L Szérum ozm.↓, szérum Na+cc.↓, szérum fehérje cc.↓, Ht↓ , Hbcc.↓ ,MCHC↓, MCV↑ terápia: Vízbevitel megvonása, diuretikum adása

ADH OKNÉLKÜLI FOKOZOTT HIPERVOLAEMIÁS HYPoNATRAEMIA ÖDÉMA NÉLKÜL (össz. Víz ↑ és össz. Na+ →nem változik ) ADH OKNÉLKÜLI FOKOZOTT SZEKRÉCIÓJA AZ EFFEKTÍV KERINGŐ VÉRTÉRFOGAT NŐ ok: pl.: FÁJDALOM HATÁS, GYÓGYSZER MELLÉKHATÁS, HIÁNYOS GLÜKOKORTIKOID TERMELÉS, HYPOTHYREOIDISMUS TUMOROKHOZ TÁRSULVA ( TÜDŐ, KP. IDEGRENDSZER ) MÉRSÉKELTEN VÍZ LÉP BE A SEJTEKBE DE NINCS SZÖVETI EC FELHALMOZÓDÁS tünetek: MAGAS VÉRNYOMÁS, TELT PULZUS, labor: VIZELET Na+ > 20 mmol/L Szérum ozm.↓, szérum Na+cc.↓, szérum fehérje cc.↓, Ht↓ , Hbcc.↓ ,MCHC↓, MCV↑ terápia: Vízbevitel megvonása, ADH gátló diuretikum adása

HIPoVOLAEMIÁS HYPoNATRAEMIA (össz. Víz ↓ és össz. Na+ ↓↓ ) ok: RENÁLIS a vese nem képes higítani ok: EXTRARENÁLIS pl.: DIURETIKUMOK MINERALOKORTIKOID HIÁNY, KETONÚRIA, OZMOTIKUS DIURESIS pl.: HÁNYÁS, HASMENÉS, IZOMSÉRÜLÉS, ÉGÉS VÍZ BELÉP A SEJTEKBE = SEJT ÖDÉMA SZOMJÚSÁG, SÚLYCSÖKKENÉS, SZAPORA PULZUS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG, GYENGESÉG, BÉLATÓNIA, ORTOSZTATIKUS HYPOTÓNIA, AGYÖDÉMA, CSÖKKENT BŐRTURGOR, tünetek: labor: VIZELET Na+ > 20 mmol/L VIZELET Na+ < 10 mmol/L Szérum ozm.↓, szérum Na+cc.↓, szérum fehérje cc.↓, MCHC↓, Ht↑, Hbcc.↑, MCV↑ terápia: Vízbevitel és Na-pótlás, hipertóniás sóoldat adása

HIPoVOLAEMIÁS HYPERNATRAEMIA csökkent ÖSSZ-Na+ -MAL (össz. Víz ↓↓ és össz. Na+ ↓ ) ok: ok: RENÁLIS a vese nem képes koncentrálni EXTRARENÁLIS pl.: OZMOTIKUS DIURESIS pl.: HASMENÉS, ERŐS IZZADÁS VÍZ KILÉP A SEJTEKBŐL = SEJT ZSUGORODÁS tünetek: ERŐS SZOMJÚSÁG, SÚLYCSÖKKENÉS, SZAPORA SZÍVVERÉS, KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG, CSÖKKENT BŐRTURGOR, FÁRDTSÁG, ZAVARTSÁG labor: VIZELET Na+ > 20 mmol/L VIZELET Na+ < 10 mmol/L Szérum ozm.↑, szérum Na+cc.↑, szérum fehérje cc.↑, MCHC↑, Ht↑, Hbcc.↑, MCV↓ terápia: Elektrolit nélküli folyadék bevitel, hipotóniás sóoldat adása

HIPoVOLAEMIÁS HYPERNATRAEMIA változatlan ÖSSZ-Na+ -MAL (össz. Víz ↓ és össz. Na+ → ) ok: ok: RENÁLIS Nephrogén diabetes insipidus EXTRARENÁLIS Centrális diabetes insipidus pl.: Nephrogen diabetes insipidus pl.: LÁZ, LÉGZÉSI ÉS ERŐS IZZADÁSI VÍZVESZTÉS VÍZ KILÉP A SEJTEKBŐL = SEJT ZSUGORODÁS tünetek: ERŐS SZOMJÚSÁG, SÚLYCSÖKKENÉS, SZAPORA SZÍVVERÉS, KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG, CSÖKKENT BŐRTURGOR, FÁRDTSÁG, ZAVARTSÁG labor: VIZELET Na+ változó mmol/L VIZELET Na+ változó mmol/L Szérum ozm.↑, szérum Na+cc.↑, szérum fehérje cc.↑, MCHC↑, Ht↑, Hbcc.↑, MCV↓ terápia: hipotóniás sóoldat adása

HIPERVOLAEMIÁS HYPERNATRAEMIA (össz. Víz ↑ és össz. Na+ ↑↑ ) ok: ok: NEM IATROGEN IATROGEN pl.: PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS, CUSHING SYNDRÓMA, SZTEROID KEZELÉS pl.: HIPERTÓNIÁS SÓINFÚZIÓ, HIPERTÓNIÁS DIALÍZIS VÍZ KILÉP A SEJTEKBŐL = SEJT ZSUGORODÁS, EC-TÉR TOVÁBB NŐ tünetek: GYORS SÚLYFOKOZÓDÁS, TELT PULZUS, KERINGÉSI TÚLTERHELTSÉG, CSÖKKENT BŐRTURGOR labor: VIZELET Na+ > 20 mmol/L Szérum ozm.↑, szérum Na+cc.↑, MCHC↑ szérum fehérje cc.↓,, Ht↓, Hbcc.↓, MCV↓ terápia: DIURETIKUM adása

A HYPoKALAEMIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA (K+ < 3 mmol/L , 200-300mmol HIÁNYNÁL JELENTKEZIK ) VIZELET KÁLIUM ok: ok: EXTRARENÁLIS OK vizelet K+ <20mmol/L NORMÁL VÉR pH -Fokozott izzadás -Elégtelen bevitel METABOLIKUS ACIDÓZIS -Diarrhoea VÁLTOZÓ VÉR pH -Túlzott hashajtás -Bolyhos béladenóma pl.: VÁLTOZÓ VÉR pH -Diuretikus fázis: postobstrukciós akut tub. Necrózis -Intersticiális nefritis -Leukémia -Fankóni syndróma -Gysz: penicillin, cisplatinum Aminoglikozidok Mg++hiány RENÁLIS K+ VESZTÉS vizelet K+ >20mmol/L pl.: METABOLIKUS ACIDÓZIS -Renális-tub. acidózis (disztális I., prox. II. tipus) -Diabeteszes ketoacidózis -Karboanhidráz bénítók METABOLIKUS ALKALÓZIS (folytatás, köv. dián)

Hogyan vezessük a folyadék kezelésünket a reanimatio és folyadék-resuscitatio után? Milyenek a súlyos beteg gyermekek osmotikus eltérései?Mennyire gyakoriak ezek?Milyen irányúak? Megelőzhetőek? Mennyire jelentős ez a probléma? Lehetséges eltérések: Hypoosmosis: hyponatraemia Hyperosmosis: hypernatraemia-hyperglycaemia-veseelégtelenség-osmoticus rés emelkedés

Ref. : T. Duke, E. M. Molyneux: Intravenous fluidsforseriouslyill Ref.: T. Duke, E.M. Molyneux: Intravenous fluidsforseriouslyill. children:timetoconsiderLancet362:1320, 2003. Késői septicus shock ADH (vasopressin) hiány: hypotonia (vérnyomáscsökkenés) hyperosmosis(hypernatraemia)1.-2. nap után: betegek 1/3-a! CritCareMed 6:1752, 2003.

Központi idegrendszeri hatások az akut szakban (első nap)

Folyadékkezelés súlyos beteg gyermekekben az első napon napon Lancet362: 1320, 2003.

Súlyos hyponatraemia korrekciója *tf: teljes folyadéktér

ANIONOK és KATIONOK a SZÉRUMBAN Proteinek 15 Calcium 5 Organikus savak 5 Magnézium 1.5 Bicarbonat 24 Kálium 4.5 Chlorid 104 Nátrium 140 Phosphatok 2 Sulfátok 1 ÖSSZESEN: 151 12 ÖSSZESSÉGÉBEN AZ ANIONOK ÉS KATIONOK SZÉRUMKONCENTRÁCIÓJA EGYENLŐ VAGYIS EGYENSÚLYI ÁLLAPOT ÁLL FENN A RUTIN GYAKORLATBAN NEM MÉRIK AZ ÖSSZES ANIONT és KATIONT, : ELVÁRVA HOGY AZ IONOK ARÁNYBAN VANNAK. ÁLTALÁBAN HÁROM ELEKTROLIT – NÁTRIUM, CLORID ÉS BICARBONAT (VAGY A SZÉRUM CO2) - ALAPJÁN SZÁMÍTJÁK ÉS EZ ALAPJÁN ADÓDIK A „ANION GAP” AMI 12. AZ „ANION GAP” (AG) TEHÁT NEM FIZIOLÓGIÁS JELENSÉG, HANEM EGY MÉRÉSI (SZÁMÍTÁSI) „MŰTERMÉK”

„ANION GAP” (AG) „anion rés” (mEq/L) Anionok Kation(ok) Cl- + HCO3- = 128 Na+ (+ K+ )= 144 KÜLÖNBSÉG = „ANION GAP” = 144 - 128 = 12-16 AZ „ANION GAP” LEHET normális (nem változó), alacsony VAGY magas KÜLÖNBÖZŐ KLINIKAI ALAPOKON KIFEJLŐDVE NORMALIS vagy NEM VÁLTOZÓ „ANION GAP” (AG=12). ÁLTALÁBAN NEM VÁRHATÓ ANION GAP ACIDÓZIS. BÁR A normális AG EREDMÉNY NEM MINDIG ZÁRJA KI AZ „AG” ACIDÓZIST: HCO3- BÁZIS-VESZTÉS (RENÁLIS, HASMENÉSES) ÁLLAPOTBAN – A VÍZVESZTÉS MIATT - A Cl- cc. EMELKEDÉS KOMPENZÁL. EZÉRT NINCS „AG” VÁLTOZÁS BÁZISVESZTÉSES ACIDÓSISBAN. SAVFELHALMOZÓDÁSNÁL (METABOIKUS ACIDÓZISBAN) A H+-SEMLEGESÍTÉSRE HCO3- -OT HASZNÁLUNK EL, A Cl- cc. NEM VÁLTOZIK: AZ EGYENSÚLY ELTOLÓDIK AZ „AG” MEGNŐ TEHÁT AZ „AG” MEGHATÁROZÁSÁVAL SAVFELSZAPORODÁSSAL ÉS BÁZISVESZTÉSSEL KIALAKULÓ METABOLIKUS ACIDÓZISOK KÜLÖNÍTHETŐK EL

EMELKEDETT ANION GAP A BETEGNEK LEHET „AG” METABOLIKUS ACIDÓSISA MINÉL MAGASABB AZ „AG” A NORMÁL FELETT ANNÁL VALÓSZÍNŰBB, HOGY AZ ESET METEBOLIKUS ACIDÓSIS VALAMENNYI ANION TÖBBLETET A VÉRBEN A BICARBONATE SZÉNSAV RENDSZER PUFFERELI, A BICARBONAT CSÖKKEN: EZ AZ AMIÉRT MEGNŐ AZ „AG”. VAGYIS A MAGAS „AG” VALÓSZÍNŰSÍTI A METABOLIKUS ACIDÓZIS ÁLLAPOTOT. (Emmett 1977; Gabow 1980; Narins 1980; Gabow 1985; Oster 1988). Ez az állítás még akkor is igaz, ha a mért aktuál vénás CO2 normális, vagy magasabb mint normális A HÁTTÉRBEN ÁLTALÁBAN: TEJSAV-ACIDÓZIS, VESE-ELÉGTELENSÉG, A MEGEMELKEDETT ORGANIKUS SAVTERMELÉST (NORMÁL VESEMŰKÖDÉS MELLETT IS), ÉS A DIABÉTESZES KETOACIDÓZIST TALÁLUNK RITKÁBBAN FORDUL ELŐ: Acetyl-salicyl acid (Aspirin) TÚLADAGOLÁS ÉS MÉRGEZŐ ANYAGOK (methanol, ethylene glycol) LEBOMLÁSI TERMÉKEI KAPCSÁN. PROBLÉMÁT JELENTHET ELDÖNTENI MELY ÉRTÉK SZÁMÍT KÓROSNAK: 16-20 mEq/L KÖZÖTT „nem specifikus „AG” acidózis”-T DIAGNOSZTIZÁLUNK. 20 mEq/L FÖLÖTT „AG metabolikus acidózis” DIAGNÓZIS MELLETT KERESSÜK AZ OKOT, 29-FÖLÖTT 100%-OS AZ „Anion Gap acidózis”

ALACSONY vagy NEGATÍV ANION GAP SZÁMOS ESETBEN ELŐFORDUL: HA „HALIDE”(=HALOGENOID pl.:Fluocerite (Cerium Lanthanum Fluoride), Fluorite (Calcium Fluoride), Halite (Sodium Chloride), Hieratite (Potassium Silicon Fluoride) ) IONT CHLORID-KÉNT MÉRÜNK (Számos köhögés elleni gyógyszer tartalmaz pl..dextromethorphan bromide –ot) A NEM MÉRT KATIONOK NAGY MENNYISÉGE ESETÉN, ( pl. Líthium mérgezésben), MERT VISSZASZORUL A Na+ arány A VÉRBEN A NEM MÉRT ANIONOK CSÖKKENÉSE ESETÉN (láthatjuk hypoproteinaemiában: 1 g/dl serum albumin csökkenés 2,5 mEq/L „AG” esést okoz) KÓROS, POZITÍV TÖLTÉSŰ PROTEINEK (PARAPROTEINEK) JELENLÉTE ESETÉN (pl.: Multiplex Myelómában) Kivételt képeznek azok a relatív ritka hypoproteinaemiák melyekhez „AG” növekedés kapcsolódik, összevetve azokkal melyek következtében csökken vagy negatív az „AG”,

?GYAKORLATI FELADAT? kérdés: 42 ÉVES FÉRFI BETEG ÉRKEZIK A KÓRHÁZBA: hypotenzióval, dehydrációval a laborból a következő értékeket kapjuk: Na+ 165 mEq/L, K+ 4.0 mEq/L, CO2- 32 mEq/L, Cl- 112 mEq/L. (Nem artériás vér-gáz analízis történt.) LEHET A BETEGNEK METABOLIKUS ACIDÓZISA ?

IGEN ! A BETEG „ANION GAP”-JE: 165 - (32 + 112) = 21 mEq/L. A CO2-JE MAGASABB A NORMÁLISNÁL (dehidráció mellett ez metabolikus alkalózisra utal) DE AZ OK KIS MÉRTÉKŰ METABOLIKUS ACIDÓZIS IS LEHET, MELY ACIDÓZIS TEJSAV ACIDÓZIS, ANNAK EREDMÉNYEKÉNT HOGY ALACSONY A VÉRNYOMÁS AMI ROSSZ PERFÚZIÓVAL ANAEROB SZERVI OXIDÁCIÓT INDUKÁL.

Sav-bázis és elektrolit háztartás kapcsolata

Sav = proton (H+) donor Bázis = proton (H+) akceptor Konjugált sav-bázis párok: Proton leadással ill. felvétellel egymásba alakulhatnak pl.: sav: disszociál (kation) + bázis: (anion) HCl (H+) + Cl - H2CO3 (H+) + HCO3 - H2PO4- (H+) + H PO4 - - NH4 + (H+) + NH3 – Hprotein (H+) + protein – H2O (H+) + OH – EC tér (vér, szövetnedv) pH 7,4 6,8 7,8 acidózis alkalózis

ISOHYDRIA - H+ koncentráció állandósága - sav-bázis egyensúly

Henderson - Hasselbach egyenlet: pH = pK + Log HCO3- oldott CO2 Henderson Hasselbalch egyenlet: pH = pK + lg (cHCO3ˉ / (αCO2 · pCO2)) pK = 6,1 {at 37 ºC} αCO2 = 0,230 mM/kPa {at 37 ºC} pH = – lg (maH+/ maH+°) = – (μH+ – μH+°)/(ln10·R·T) maH+° = 1 mol/kg.

H+ ion H+ ion koncentráció nmol / L OH- ion 14 pH 20 7.70 30 7.52 20 7.70 30 7.52 40 7.40 50 7.30 60 7.22 pH stand for "power of hydrogen" H+ = 80 - last two digits of pH H+ ion

pH mérés The definitive method for pH measurement in dilute aqueous solutions is based on the hydrogen electrode, measuring the electromotive force of a cell without a liquid-liquid junction (without transference), E: Ag (s)  |  AgCl (s) | buffer solution with added NaCl |  H2, pH2 = 101,325 kPa  | Pt (s) The calculation function is: pH = – (E – E°) / (R·T·ln10/F) + lg (mCl-/mCl°) + lg γCl¯, where E° is the potential of the cell with a standard HCl solution with maHCl = 1 mol/kg. With opposite sign E° is the standard electrode potential of the Ag|AgCl half cell (0,21423 V at 37 °C). The reference method for blood pH is based on a glass pH electrode in a cell with a liquid-liquid junction, measuring the cell potential with the blood, EB, and the calibration solution ES: Reference electrode | KCl solution (m > 3,5 mol/kg) :: Blood or calibrator | | Inner ref. soln. | Inner ref. electrode The reference electrode may be an Hg | HgCl2 electrode or an Ag | AgCl electrode. The liquid-liquid junction is symbolized by ::, the glass membrane by ||. The inner reference solution  may be a phosphate buffer with added NaCl. The inner reference electrode is usually an Ag | AgCl electrode. pHB = pHS – (EB – ES)/(R·T·ln10/F). This equation is generally called the ‘operational’ pH definition. The reference method is subject to a small variable bias due to differences between the liquid junction potential for the calibration solution and the unknown solution. A greater bias may arise if the bridge solution is not a concentrated solution of KCl or CsCl. With whole blood, the concentrated bridge solution causes a crenation of the erythrocytes with formation of a layer of diluted plasma at the junction. As a result the pH measured in whole blood is slightly lower than the pH measured in the corresponding plasma. The difference amounts to about 0,01 with a normal haematocrit, increasing to about 0,04 when the haematocrit is 0,75. Usually the blood pH is not corrected for this bias. Hydrogen ions are hydrated in aqueous solutions and mostly occur as H3O+.

pH Temperature Coefficient dpH/dT = [dpK/dT  – βX · g · (1/ln10)/(cHCO3- + cdCO2)] / [1 + βX · (1/ln10)/(cHCO3- + cdCO2)]   dpK/dT = –0,0026 /K; {carbonic acid pK}   βX  =   βP  +  βmHb · ctHb   βP  =  βP° + βmAlb · (cAlb - cAlb°)   βP° = 7,7 mM   βmAlb = 8,0   cAlb° = 0,66 mM  βmHb = 2,3  g = 0,016 K-1 (Ref. "The Acid-Base Status of the Blood", p. 86, eqn. 10.)

Haldane Equation a szénmonoxid hatás beszámítása pO2/cO2Hb = M · pCO/cCOHb M = 218  (Haldane factor) pCO : tension of carbon monoxide cO2Hb = sO2 · ceHb cCOHb = FCOHb · ctHb

Az ábrán: a hemoglobin koncentráció: = 15 g/dl Alveoláris oxigén parciális nyomás (PAO2) = 102 Hgmm Vénás oxigén parciális nyomás (PvO2) = 40 Hgmm Vénás hemoglobin oxigén telítettség (SvO2) = 75% Arterial oxigén parciális nyomás (PaO2) = 95 Hg mm Arteriális hemoglobin oxigén telítettsége (saturation) (SaO2) = 97%

Alveo-arteriális O2 nyomáskülönbség Beléglett O2 = 21 % piO2 = (760-45) x 0. 21 = 150 Hgmm palvO2 = piO2 – pCO2 / RQ = 150 – 40 / 0.8 = 150 – 50 = 100 Hgmm O2 CO2 PaO2 = 90 Hgmm palvO2 – partO2 = 10 Hgmm egy click

Alveo-arteriális O2 nyomáskülönbség Oxygenizációs zavar WIDE GAP-al piO2 = 150 pCO2 = 40 palvO2= 150 – 40/0.8 =150-50 =100 PaO2 = 45 D = 100 - 45 = 55 Ventilációs zavar NORMÁL GAP-al piO2 = 150 pCO2 = 80 palvO2= 150-80/0.8 =150-100 = 50 PaO2 = 45 D = 50 - 45 = 5 O2 CO2 nincs click PAO2 (az alveólusban az O2 parciális nyomása) = 150 - ( PaCO2 /0.8 ) 760 – 45 = 715 ; 715 21% -a = 150

OXIGÉN NYOMÁS - Hb TELÍTETTSÉG ÖSSZEFÜGGÉSE Normál arterio/venózusus különbség 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PaO2 % 100 Oxygen szállítás a szövetekhez Normalizált görbe 80 Rt. Shift 60 Szállított oxygen Rt. Shift görbe 40 Normal 20 nincs click A görbe mentén leolvashatók az adott PaO2 -höz tartozó szaturációk

The oxygen dissociation curve, showing PaO2 vs. SaO2 and PaO2 vs The oxygen dissociation curve, showing PaO2 vs. SaO2 and PaO2 vs. oxygen content for two different hemoglobin values. P50 is the PaO2 at which hemoglobin is 50% saturated with oxygen; normal value is 27 Hg mm

Partial pressure of oxygen in arterial blood PaO2   Partial pressure of oxygen in arterial blood FiO2 Fraction of oxygen in inspired air (0.21 for atmospheric air) PaCO2  Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood H +  Hydrogen ion concentration expressed in nmol/L pH Negative logarithm of (H+) expressed in nmol/L SaO2 Percentage of haemoglobin which oxygenated (oxyhaemoglobin), i.e. oxygen saturation HCO3 serum concentration of bicarbonate in mmol/L Base excess Quantity of acid or base necessary to titrate 1 litre of blood to pH 7.4 at 370C with a PaCO2 of 5.3kPa Base deficit Negative base excess Acid-base balance The state in which the pH of the blood is maintained at approximately between 7.35 and 7.45 Compensated acidosis/alkalosis Underlying acidosis/alkalosis, but the pH of the blood has been returned to normal by compensatory mechanisms.

Standard Bikarbonát: 25mmol/L A vérplazma 40 Hgmm-es PaCO2 értéke mellet mért HCO3- koncentrációja : Csak nem-respiratorikus sav-bázis változákonál értékelhető : A metabolikus acidózisban nem ad kvantitatív eredményta a hiperventillációs effektus CO2 – bikorbonát csökkentő hatása miatt ! nincs click Bázis többlet (Excess) (BE): 0±2,5mmol/L Az a bázis mennyiség mely szükséges 40 Hgmm PaCO2 mellett a HCO3 normalizálásához (24mmol/L-re) (Sigaard-Andersen) Az a pufferbázis mennyiség amely a vizsgált vérminta összes Hb tartalmának megfelelő normális pufferbzis tartalmon (nBB) felül van jelen : Csak a metabolikus sav-bázis változásokra utal : Nem ad információt a pH, pCO2 és HCO3 értékekről : Hamis értelmezést ad krónikus és kevert kórképekben

1.ábra 1. A Siggaard-Andersen sav-bázis nomogram. A: pH- pCO2 összefüggés fehérjementes, 25mM bikarbonát koncentrációjú oldatban. B: pH-pCO2 összefüggés vérben (hemoglobin koncentráció 15 g%, HCO3- : 25mM, BB: 48 nM, bázistöbblet: 0,0mM)

2. A Siggaard-Andersen nomogram használata Az Astrup metodikával meghatározzuk a vizsgált vérminta pH-ját és azt, hogy a mintára milyen pCO2 -pH összefüggés jellemző. A pCO2 - pH összefüggés alapján a Siggaard-Andersen nomogramon felrajzoljuk a vérmintára jellemző ún. ekvilibrációs egyenest, majd az aktuális pH (a vérminta eredeti, a beteg vérében jellemző) értékéből függőleges egyenest bocsátunk az ekvilibrációs egyenesre, a metszéspont alapján pedig megadhatjuk a beteg pCO2 értékét. Arra is mód van, hogy e metszéspont segítségével megadjuk, hogy mennyi a beteg aktuális HCO3- koncentrációja. Ez úgy történik, hogy kiválasztjuk a metszéspontnak (C pont) megfelelő izobikarbonát vonalat. Ez a C ponton áthaladó, -450 -os dőlésű egyenes (C-H szakasz) lesz és ennek mentén a lgHCO3- tengelyig jutva, leolvassuk a C pontnak megfelelő HCO3- koncentrációt. A standard HCO3- nagyságát az ekvilibrációs egyenesnek a HCO3- tengellyel képzett közvetlen metszéspontja adja meg. Ez a metszéspont jellemzi a vizsgált vérmintát abban az esetben, ha a pCO2 értéke 40 Hgmm (D pont). A BB és a BE értékét az ekvilibrációs egyenes és a BB, illetve a BE tengely metszéspontja adja meg.

3. Egészséges sav-bázis egyensúlyú egyén vérmintájának ekvilibrációs egyenese és azon az aktuális pH-nak megfelelő pont. A pH 7,40, a pCO2 40 Hgmm, a stHCO3- 24 mmol/l (az aktuális HCO3- ezzel megegyezik), a BB 48 mmol/l, a BE pedig 0,00 mmol/l.

4. Savfelszaporodás, pl. ketózis által kiváltott metabolikus acidózis kompenzáció előtti állapota. Az ekvilibrációs egyenes helyzete balra tolt, rajta a vérminta aktuális pH-jának megfelelő pont az Á-val jelölt pont. A pH 7,20, a pCO2 40 Hgmm, a stHCO3- 15 mmol/l (az aktuális HCO3- 15 mmol/l, a BB 35 mmol/l és a BE – 12,5 mmol/l.

5. A metabolikus acidózis kevert kompenzációja (változatlanul fennálló savtúlprodukció mellett). A kompenzáció kettős: egyrészt az acidózis hyperventilációt vált ki, a pCO2 értéke csökken. Másrészt a vese több HCO3- -ot generál, így a BB tartalom nő, a BE csökken (a savtúlsúly csökken). Az ekvilibrációs egyenes helyzete közeledik a normális felé (jobbra tolódik a kompenzálatlan helyzethez képest), rajta az aktuális állapotot jelző pont lefelé tolódik el ( a hypocapniás tartományba). A pH 7,36, a pCO2 32 Hgmm, a stHCO3- 19 mmol/l, azktuális HCO3- 16,5 mmol/l, a BB 42 mmol/l, a BE pedig – 6,0 mmol/l. A metabolikus acidózist tehát metabolikus (renális) alkalózis és respiratorikus alkalózis kompenzálja.

6. Kompenzálatlan respiratorikus acidózis 6. Kompenzálatlan respiratorikus acidózis. Tisztán respirációs zavarban betegek vérmintája ekvilibrációs egyenesének helyzete nem tér el az egészségesekre jellemzőtől. A pH 7,20, a pCO2 85 Hgmm, a stHCO3- 25 mmol/l. Utóbbi érték azért normális, mert a vérminta pCO2 -jének rendezése (40 Hgmm-re csökkentése) éppen a sav-bázis egyensúlyzavar okát küszöböli ki. Az aktuális HCO3- koncentráció (pCO2 85 Hgmm mellett) ezzel szemben 36 mmol/l. A jelentős hypercapnia jelentős szénsav, majd HCO3- képződéshez vezet. Ugyanakkor a BB tartalom változatlan, mert amennyit a HCO3- tartalom nő, annyit csökken az egyéb pufferhatású anionok mennyisége (pl. Hbn-). A BE is 0 mmol/l körüli marad

7. Respiratorikus acidózis renális kompenzált képe változatlan hypercapnia mellett A renális HCO3- generáció fokozódása révén az ekvilibrációs egyenes jobbra tolódik, a metabolikus alkalózisra jellemző tartományba. A pH 7,30, a pCO2 továbbra is 85 Hgmm, a stHCO3- 31 mmol/l, az aktuális HCO3- 39 mmol/l, emelkedik a BB tartalom és pozitív BE alakul ki. A szervezet a respirációs acidózist renális alkalózissal (metabolikus alkalózissal) kompenzálja.

-respiratorikus ACIDÓZIS ALKALÓZIS A Sav-Bázis egyensúlyzavarok formái és fő klinikai tünetei -respiratorikus -metabolitikus -kombinált ACIDÓZIS ALKALÓZIS Csöken az erek érzékenysége - Idegrendszeri zavarok a transzmitterekkel szemben - Izom / ideg- mikrocirkuláció romlik ingerület átvezetési zavarok motilitás-mozgás zavar shockos keringési zavar légzés: szapora + mély légzés: ritka + felületes („Kussmaul”) Az ALKALÓSIS súlyosbodásakor légzőközpont működés romlik végül teljesen LEÁLL ! A sav-Bázis zavar foka: - kompenzált pH 7,4 - részben kompenzált <=> pH 7,4 - dekompenzált 7,35 < pH < 7,45

A SAV – BÁZIS REGULÁCIÓ színterei a szervezetben

SAV/BÁZIS EGYENSÚLYZAVAROK ARTÉRIÁS PARAMÉTEREINEK VÁLTOZÁSAI pH pCO2 HCO3- BB BE METABOLIKUS ACIDÓZIS ↓ ٭↓ negatív METABOLIKUS ALKALÓZIS ↑ ٭↑ pozitív RESPIRATORIKUS ACIDÓZIS ٭pozitív

normál alap értékek… pH 7.40 + 0.05 PaCO2 40 + 5 Hgmm No click normál alap értékek… pH 7.40 + 0.05 PaCO2 40 + 5 Hgmm PaO2 80 –100 Hgmm HCO3 24 + 4 mmol / L O2 Sat >95 FIO2

The nincs click 5 Lépés a sikeres vérgáz elemzéshez

1. lépés 2. lépés ha a CO2 változik akkor a pH ellenkező irányba Vizsgáld meg a pH-t A beteg lehet acidotikus pH < 7.35 vagy alkalikus pH > 7.45 2. lépés Ki a felelős ezért a pH változásért (ki a bűnös)? ha a CO2 változik akkor a pH ellenkező irányba ha a Bicarb. változik akkor a pH azonos irányba Acidózis: ha HCO3 < 20 mmol / L = metabolikus ha PCO2 >45 Hgmm = respiratorikus Alkalózis: ha HCO3 >28 mmol / L = metabolikus ha PCO2 <35 Hgmm = respiratorikus

3. lépés 10 Hgmm változás PaCO2 = nincs click 3. lépés Ha primer respiatorikus zavar áll fenn ez AKUT ? 10 Hgmm változás PaCO2 ,08 változás a pH-ban ( Akut ) ,03 változás a pH-ban ( Krónikus ) =

4. lépés Metabolikus zavarnál indokolt-e a respiratorikus kompenzáció (jogos) ? Metabolikus acidózisnál: Elvárható PaCO2 = (1.5 x [HCO3]) + 8 ) + 2 vagy egyszerűen… az elvárható PaCO2 = a pH utolsó két számjegye Metabolic alkalózisnál: Elvárható PaCO2 = 6 Hgmm -re jut 10 mEq. bikarbonát növekedés Kételkedj ha............. az aktuális PaCO2 több mint az elvárható : lehet másodlagos …respiratorikus acidózis az aktuális PaCO2 kisebb mint elvárható : lehet másodlagos …respiratorikus alkalózis nincs click folyt.a következő.dián

Az alábbiakban jellemző lehet: 4. lépés folytatása Ha metabolikus acidózis van, nyílik az anion gap, vagy szűkül ? Na - (Cl-+ HCO3-) = Anion Gap általában <12 HA AZ ÉRTÉK >12 AKKOR „Anion Gap Acidosis„ (is lehet?) Az alábbiakban jellemző lehet: M ethanol U remia D iabetes Ketoacidózis P araldehyde I nfection (lactic acid) E thylene Glycol S alicylate Szokásos gyerekgyógyászati okok Tejsav acidózis 2) Metabolikus zavarok 3) Vese elégtelenség nincs click

5 nincs click lépés . Klinikai korreláció

Same direction HCO3 pH META. Azonos változásirány PaCO2 RESP. pH No click HCO3 pH META. Azonos változásirány PaCO2 RESP. pH Ellentétes változásirány

Emlékezz a jellemzőkre pH PaCO2 PaO2 nincs click Emlékezz a jellemzőkre pH PaCO2 PaO2

METABOLIKUS ACIDÓZIS HYPER VENTILLÁCIÓ pH PaCO2 BIKARBONÁT VÁLTOZÁS 3 clicks pH HYPER VENTILLÁCIÓ PaCO2 BIKARBONÁT VÁLTOZÁS a Ph azonos irányba változik kompenzáció Bikarbonát Primary lesion alacsony Alkali Primér lézó METABOLIKUS ACIDÓZIS

METABOLIKUS ALKALÓZIS 3 clicks pH HYPO VENTILLACIÓ PaCO2 BIKARBONÁT VÁLTOZÁS a pH egyező irányba változik Kompenzáció Bikarbonát Magas Alkáli Primér lézió METABOLIKUS ALKALÓZIS

Respiratorikus acidosis 3 clicks pH CO 2 VÁLTOZÁS a pH ellentétes irányba változik BIKARBONÁT kompenzáció PaCO 2 Magas CO2 Primér lézió Respiratorikus acidosis

HCO3 HCO3 RESP. ACIDÓZIS pH AKUT növés : PCO2 10 : pH .08 4 clicks ALKALÓZIS METAB. RESP. ACIDÓZIS PCO2 pH + CO2+H20=H2CO3 = H + HCO3 MAGAS H- HCO3 + HCO3 HCO3 AKUT növés : PCO2 10 : pH .08 KRÓNIKUS növés : PCO2 10 : pH .03

Respiratorikus alkalózis 3 clicks pH PaCO 2 VÁLTOZÁS a pH ellentétes irányba változik BICARBONÁT kompenzáció PaCO 2 Primary lesion alacsony PaCO2 Primér lézió Respiratorikus alkalózis

RESP. ALK. pH ACID. META. SZÉRUM HCO3- CO2 6 clicks RESP. ALK. ACID. META. pH CO2 + H20 = H2CO3 = H+ + HCO3- CO2 SZÉRUM HCO3- alacsony H+ ION …alacsony HCO3- BIKARBONÁT

nincs click pH 10Hgmm PaCO2 Akut változás ,08 Krónikus vált. ,03

INTERPRETATION OF A.B.G. FOUR STEP METHOD OF DEOSAT LOOK FOR pH WHO IS THE CULPRIT ? IF RESPIRATORY ACUTE / CHRONIC ? IF METABOLIC / COMP. / ANION GAP CLINICAL CORRELATION No click

kompenzáció teljes amikor a pH visszatér normál range-be nincs click (Clinical blood gases by Malley)

KOMPENZÁCIÓS LIMITEK METABLIKUS ACIDÓZIS PaCO2 = 10 felett ? nincs click KOMPENZÁCIÓS LIMITEK METABLIKUS ACIDÓZIS PaCO2 = 10 felett ? METABOLIkus ALKALÓZIS PaCO2 = Maximum 6O RESPIRATORIKUS ACIDÓZIS BIKARBONÁT = Maximum 40 RESPIRATORIKUS ALKALÓZIS BICARBONÁT = 10 felett

Akut respiratorikus alkalózis Eset: 1 16 éves nő Hirtelen fellépő dyspnoe-k Nem köhög, nincs légzési fájdalom Életjelenségei normálisak de RR 56, nyugtalan. Blood Gas Report Measured 37.0o C pH 7.523 PaCO2 30.1 Hg mm PaO2 105.3 Hg mm Calculated Data HCO3 act 22 mmol / L O2 Sat 98.3 % PO2 (A - a) 8 Hg mm D PO2 (a / A) 0.93 Entered Data FiO2 21.0 % Akut respiratorikus alkalózis Miért akut ? Válasz 1 click

Eset 2. 6 éves fiú progressív respiratorikus distress-el Muscular dystrophy. 5 clicks pH <7.35 :acidaemia Blood Gas Report Measured 37.0o C pH 7.301 PaCO2 76.2 Hg mm PaO2 45.5 Hg mm Calculated Data HCO3 act 35.1 mmol / L O2 Sat 78 % PO2 (A - a) 9.5 Hg mm D PO2 (a / A) 0.83 Entered Data FiO2 21 % Res. Acidemia : magas PaCO2 és alacsony pH D CO2 =76-40=36 Expected D pH for ( Akut ) = ,08 for 10 Expected ( Acute ) pH = 7.40 - 0.29=7.11 Krónikus resp. acidózis Hypoxaemia Normal A-a grádiens Krónikus respiratorikus acidózis Hypoxiával és hypoventillációval Hypoventilláció

Akut respiratorikus változás Utolsó két számjegy pH 80 – PaCO2 PaCO2 pH 70 7.10 60 7.20 50 7.30 40 7.40 30 7.50 20 7.60 Akut respiratorikus változás nincs click

Tanulási pont A PaO2 összefügg a FiO2 -vel De a PaCO2 -vel is korrelál nincs click Tanulási pont A PaO2 összefügg a FiO2 -vel De a PaCO2 -vel is korrelál

pH 7,583 PCO2 19,8 HCO3- 18,7 Mi a Diagnózis ? Respiratorikus Click a megoldás pH 7,583 PCO2 19,8 HCO3- 18,7 Respiratorikus Alkalózis akut ?

Nincs több click pH Bicarb. CO2 egészségetekre!