A cinacalcet kezelés a nefrológiai ápoló gyakorlatában, esetbemutatások Karajzné Vartek Zsuzsanna, dr. Kóbor Krisztina, dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ

SHPT - Terápiás lehetőségek Diéta, életmód: - napi max. 800 mg foszforbevitel - rendszeres mozgás Megfelelő dialízis dózis: - legalább 3x4 óra hetente - eKT/V > 1,2 (CHD) - KT/V (heti) > 1,8 (PD) Dializáló folyadék Ca-tartalma: - CHD-ban 1,25 mmol/l - Hypocalcaemia esetén 1,5; 1,75 mmol/l Secundaer HPT gyógyításában a terápiás lehetőségek több szintje áll rendelkezésre. Alapvető : a megfelelő dialízis dózis biztosítása. A dializáló folyadék Ca-tartalmára különböző javaslatok vannak aszerint, hogy akut,vagy krónikus beteget kezelünk és milyen a beteg Ca-szintje. A diétára, a mozgás szükségességére a beteg figyelmét időről időre fell kell hívni! 2

CKD calcicarb calcitriol calcimimeticum (cinacalcet) hypocalcaemia hyperphosphataemia phosphat-kötők (calciumcarb., sevelamer, lanthanum) natív D vitamin aktív D vitamin (calcitriol, paricalcitol) csont resistencia iPTH-ra MPM hyperplasia iPTH ↑ Ca érz. ↓ calcicarb calcitriol calcimimeticum (cinacalcet) High turnover csontbetegség Low turnover csontbetegség A gyógyszeres terápiás lehetőségek is széleskörűek, de nem megfelelő alkalmazásukkal a folyamatot akár gyorsítani is tudjuk, árthatunk a betegnek. KVE-ben a hypocalcaemia, hyperfoszfatémia miatt MPM hyperplasia alakul ki,amelynek következtében az iPTH túltermelődik, párhuzamosan az MPM sejtek Ca-érzékenysége csökken. A magas PTH hatására high turnover (gyors csontátépüléssel járó) csontbetegség alakul ki, amely növeli a serum Ca és P-szintjét, amely egy idő után lerakódik az erekben és a lágyszövetekben. KVE-ben a csont nem reagál megfelelően az adott PTH-ra, tehát némileg resistensé válik, amely low-turnover (lassú átépüléssel járó) csontbetegséghez vezet. Ilyenkor a seCa és P nem tud beépülni a csontba, felhamozódik a vérben és a végeredmény ugyanaz mint előbb. Ebbe a mechanizmusba több ponton be tudunk avatkozni:….. Natív D-vitamin ajánlott:1000-2000 NE minden dializált betegnek kezdetben Se calcium, phosphor ↑ calcificatio 3

Mimpara alkalmazás - OEP kritériumok Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek fenntartó dialízisterápiája során kialakult szekunder hyperparathyreosis (BNO E21.1) kezelésére, amennyiben iPTH 500 – 800 pg/ml Ca > 2,4 mmol/l Ca x P > 4,44 mmol/l vagy iPTH > 800 pg/ml és mellékpajzsmirigy sebészeti eltávolítása kontraindikált A cinacalcet drága gyógyszer, a betegek a teljes árat nem tudják kifizetni, az OEP pedig kritériumokhoz kötötte az ingyenes alkalmazást, amelyek nem feltétlenül követik az eddigi vizsgálatok tapasztalatait, valamint a nemzetközi ajánlásokat. Jelenleg a fenti kritériumoknak megfelelő betegnél indítható cinacalcet th.

Irodalmi hivatkozás – Esetbemutatás 1. A továbbiakban a cinacalcet hatékonyságát esetbemutatásokkal és egy klinikai vizsgálat ismertetésével szeretném alátámasztani. Eriguchi és munkatársai 2008-ban az NDT Plus folyóiratban egy inoperábilis, visszatérő szekunder hyperparathyreosisban szenvedő beteg sikeres kezelését közölték, cinacalcettel. Inoperábilis rekurrens szekunder hyperparathyreoidismus sikeres kezelése cinacalcet HCL-al

Irodalmi hivatkozás – Esetbemutatás 1. 66 éves nőbeteg, 1992-től CHD programban kezelték 1997: iPTH 940 pg/ml (: 10 = pmol/l) → 3 parathyreoidectomia, autotransp. 2000: iPTH 2160 pg/ml → recidiva miatt MPM műtét, hangszalagbénulás 2003: iPTH 1800 (pg/ml) → autograft eltávolítás 2005: iPTH 700 pg/ml → atípusos 4. MPM, műtét kontraindikált 2006: iPTH 1880 pg/ml 2006. dec. → cinacalcet 30 mg/nap, calcitriol 3 ug/hét, sevelamer 4,5 g/nap 2007. febr. → cinacalcet 60 mg/nap iPTH 100-200 pg/ml csontfájdalom, viszketés megszűnt, egyéb csontmarkerek javultak

Irodalmi hivatkozás – Klinikai Vizsgálat A cinacalcettel való kezelés hatékonyságát, illetve az értékek terápiás szinten való tartását, a kezelés biztonságosságát vizsgálták. A vizsgálat eredményét 2009-ben az JASN-ben közölték. Sprague és munkatársai 2009-ben a JASN-ben a következő vizsgálat eredményeit közölték. A study bevezető részében a betegek egy része cinacalcetet, a másik része placebot kapott 26 – 52 hétig, kettősvak módon. Betegszám közel 600 fő. Ezt követően a betegek beléptek a nyílt, multicentrikus vizsgálatba, amelynek során már minden beteg cinacalcet terápiában részesült, összesen 164 hétig (összesen közel 3 évig). A tanulmány a cinacalcettel való kezelés hatékonyságát, illetve az értékek terápiás szinten való tartását, a kezelés biztonságosságát vizsgálta.

Irodalmi hivatkozás – Klinikai Vizsgálat BEVEZETŐ STUDY CINACALCET PLACEBO MULTICENTRIKUS NYITOTT VIZSGÁLAT CINACALCET 25-52 hét 164 hét MAX. 216 hét

Study eredmények – PTH % ↓ 50-70% Cinacalcet n = 334 Placebo n = 255 A fenti ábrán egyértelműen látszik, hogy kezdetben placebot kapó csoport PTH-ja csak a hatékony gyógyszerre való áttéréskor csökkent (54. héttől), míg az eredetileg is cinacaltetet kapó csoportban az átlag PTH már kezdettől fogva több, mint 50%-kal csökkent. Ez a PTH csökkenés, a kiinduló érték 50-70%-ára, az egész study folyamán tartható volt.

Study eredmények - Ca % Cinacalcet n = 334 Placebo n = 255 A serum kalcium tekintetében a placebo és cinacalcet közötti különbség szintén látszik, kiemelendő, hogy a hosszú megfigyelés folyamán a betegek serum kalcium értéke csak minimálisan csökkent és az egyik legfőbb szövődmény, a hipokalcémia sem alakult ki.

Study eredmények - P % Cinacalcet n = 334 Placebo n = 255 Sajnos a serum foszfor szintben a kiindulási értékhez képest átütő csökkenést nem lehetett elérni, de itt is a csökkenő tendencia látható.

Irodalmi hivatkozás – Klinikai Vizsgálat Az átlag iPTH ≤ 300 pg/ml volt a study ideje alatt (3,5 év). Ez a study volt az eddigi leghosszabb és legnagyobb számú analízis, amely a cinacalcet effektivitását mutatta. A cinacalcet a Ca x P, PTH, Ca és P szintet tartósan a céltartományban tartotta.

Saját esetismertetés V.Z. 47 éves férfi beteg (2002.01.10-től HD, alapbetegség: krónikus glomerulonephritis (IGA nephropathia) 2007. okt. iPTH ↑ 84 pmol/l – foszfátkötő, aktív D vitamin 2008. márc. iPTH ↑ 107 pmol/l – aktív D vitamin elhagyás magas CaxP miatt → MPM Izotóp vizsgálat: 3 db, eredeti helyen ábrázolódó hiperpláziás MPM mellett retrosternális izotóp felhalmozás látszódik → MRI-vel: p.m. alsó pólusában trachea mögött mellékpajzsmirigyszerű képlet Saját esetünkben szeretném bemutatni, hogy az ektópiás mellékpajzsmiriggyel rendelkező betegünket az irodalmi esettel ellentétben nem tettük ki műtéteknek, így is sikerült a SHPT enyhítése. Opus nagy kockázatú 2008. szept.: cinacalcet terápiát kezdtünk

Cinacalcet terápia 30 mg ↑60 mg ↑90 mg A fenti diagrammon a beteg Ca, P értékeinek, illetve szorzatának változásai, illetve piros vonallal az iPTH érték változásai láthatóak. A kezdeti jó ütemű iPTH csökkenés egy évig tartott, amely után két lépésben is dózisemelésre volt szükség, de jelenleg 90 mg/nap adaggal megfelelő Ca és P értékek mellett az iPTH a kiindulási érték 65 %-ára s a legmagasabb érték 50 %-ára csökkent.

Saját beteganyag felmérése Az FMC Miskolci Nefrológiai Központ 250 fő CHD programban kezelt betege közül Mimparát szedő betegek ( n=32 ) kérdőíves felmérése a legalább 2 éve (2009-2011) cinacalcettel kezelt betegek ( n=9 ) laboratóriumi eredményeinek bemutatása Saját beteganyagunk körében felmérést végeztünk.

Felmérés eredménye A megkérdezett betegek 80 %-a szedi előírásnak megfelelően a gyógyszert. Mellékhatás 6 főnél jelentkezett, ezek enyhe, átmeneti jellegűek voltak. Egy esetben kellett abbahagyni a gyógyszerszedést (erős hányás miatt). Állapotjavulás 23 fő esetében mutatkozott. Fizikai terhelhetőség fokozódása, izom és csontfájdalom csökkenése. A felíráskor a betegek a gyógyszer bevételi előírásról tájékoztatást kaptak. Étkezés során történő bevétel mellett a cinacalcet biohasznosulása fokozódik.

Eredmények – Ca (n = 9) Ca (mmol/l) A következő diagrammok annak a 9 betegnek a laboratóriumi eredményeit mutatják, akik betegeink közül leghosszabb ideje, legalább 2 éve szedik a cinacaltetet. A betegek szérum kalcium értéke a normál spektrum alsó és felső határa között mozog.

Eredmények – P (n = 9) P (mmol/l) A szérum foszfor értékben és a

Eredmények – Ca x P (n = 9) Ca x P (mmol2/l2) Ca X P szorzatban is javulást sikerült elérnünk.

Eredmények – iPTH (n = 9) iPTH (pmol/l) Az iPTH tekintetében látványos csökkenés jellemző.

Összegzés CINACALCET: új távlatot nyitott célzottan, a mellékpajzsmirigy calcium érzékelő receptorain hat szimultán csökken a PTH , Ca- , P- szint a betegség progressziója lassítható és visszafordítható (a mellékpajzsmirigy sejtjeinek száma csökken) csökkenti a vascularis és lágyrész kalcifikációt, javítja a csontritkulást jól tolerálható, kevés mellékhatás a mortalitás csökkenését bizonyítandó vizsgálatok még folyamatban vannak 21

Köszönöm a figyelmet ! Köszönöm a figyelmet !