Krónikus C vírus hepatitis kezelési irányelvei 2013. Dr.Werling Klára

Kezelési irányelvek Korábban még nem kezelt elsődleges kezelési módja a PR kettős kezelés HCV G1, PRP hármas kezelés mérlegelhető: - minden korábban sikertelenül kezelt betegnél - zajló PR kettős kezelés során aktuálisan nem-reagáló betegeknél. A PI készítmények kizárólag verifikált HCV G1 genotípussal fertőzött betegeknél, kizárólag PegIFN+RBV mellett, harmadik szerként alkalmazhatók.

Kezelési irányelvek II. PegIFN és/vagy RBV és/vagy PI ellenjavallata esetén PRP hármas kezelés nem végezhető PI készítmény (boceprevir illetve telaprevir) bármelyike alkalmazható, de az alkalmazás módja, ideje, a rendelkezésre álló evidenciák, és a mellékhatások különbözősége befolyásolhatják az egyes betegeknél a PI választást

Kezelési irányelvek III. Mellékhatás esetén a PI-ok dózisa nem csökkenthető; a PegIFN, vagy a RBV dózisának csökkentése és/vagy a PI teljes elhagyása, vagy mindhárom készítmény elhagyása mérlegelendő. Anaemia miatt hármas kezelés során gyakoribb vérkép ellenőrzés szükség. A RBV-dózis csökkentésre fokozott figyelmet kell fordítani. Gyógyszer-rezisztencia kialakulásakor a hármas kezelés minden esetben megszakítandó, keresztrezisztencia miatt a másik PI-val sem végezhető kezelés.

Boceprevir A boceprevir alapú hármas kezelés minden esetben 4 hetes bevezető (lead-in) PR kettős keze-léssel kezdődik. A kezelési hetek számolása minden esetben a lead-in periódus kezdetétől indul. A boceprevir alapú hármas kezelést folytatólagosan végezzük, a PR kettős kezelés utolsó 4 hete minősül lead-in-nek és a kezelési hetek számítása ennek a 4 hétnek a kezdetétől indul. Adagolás: 7-9 órás intervallumokban, naponta háromszor 800 mg (3x4 kapsz.) per os, étkezés közben. Amennyiben a beteg egy adagot elfelejtett bevenni, és a következő esedékes dózisig 2 óra, vagy annál több idő van vissza, akkor az elfelejtett adagot be kell venni, és vissza kell állni a szokásos adagolási rendre. Mellékhatás: anaemia Kezelése RBV dóziscsökkentés 43%-ánál erythropoietint (EPO) 3%-ánál transzfúzió kellett adni Az anaemias betegek, akiknél RBV dózis csökkentés vagy EPO adásra volt szükség nagyobb arányban gyógyultak.

STOP szabályok boceprevir kezelésnél Boceprevir alapú kezelés abbahagyandó (mindegyik készítmény), ha a HCV PCR: - 8 hét kezelés után nem csökken 3-log10 mértékben - 12 hét kezelés után ≥ 100 IU/ml - 24 hét kezelés után is ≥ 15 IU/ml.

Telaprevir Telaprevir kezeléskor a kezelés kezdetétől mindhárom készítmény együtt alkalmazandó 12 hétig Adagolás: 8 óránként 750 mg (3×2 tabl.) per os, zsírtartalmú étellel együtt. Amennyiben a beteg a szokásos bevételi időponthoz képest 4 órán túl észlelte a telaprevir adagjának kihagyását, a kihagyott adag maradjon ki és a beteg folytassa a szokásos adagolási rendet. Bőrkiütés, mely miatt a betegek 4-5%-ánál válhat szükségessé a telaprevir elhagyása. Leggyakrabban folytatható a hármas kezelés, elegendő a szoros obszerváció és a lokális szteroid kezelés. Kiterjedt, illetve súlyos bőrtünetek esetén bőrgyógyászati konzílium javasolt.

Telaprevir Telaprevir elhagyandó súlyos fokú bőrkiütés: a testfelület > 50%-át érintő bőrkiütés, jelentős szisztémás tünetekkel, nyálkahártya fekélyekkel szervkárosodásokkal A telaprevir kezelés elhagyása ellenére nem javuló súlyos bőrtünetek esetében a PegIFN+RBV kezelés is elhagyandó.

Stop szabályok telaprevir kezelésnél Telaprevir alapú kezelés abbahagyandó (mindegyik készítmény), ha a HCV PCR: - 4 hét kezelés után >1000 IU/ml - 12 hét kezelés után ≥ 1000 IU/ml - 24 hét kezelés után is ≥ 15 IU/ml

Naív betegek kettős kombinációs kezelése Abbahagyandó a PR kettős kezelés az aktuálisan nem-reagálóknál: - HCV-RNS 4 hét kezelés után nem csökken 1-log10 mértékben, - HCV-RNS 12 hét kezelés után detektálható. - HCV G1 betegeknél a STOP-PR04 és STOP-PR12a alá eső betegeknél folytatólagos PRP hármas újrakezelés javasolt. - Alacsony kiinduló HCV-RNS szint (≤ 400.000 IU/ml), és a HCV-RNS 4 héten negatív, a kezelés 24 hét után befejezendő -12 hét kezelés után a HCV-RNS nem detektálható: a PR kettős kezelés 48 hétig végzendő

Naív betegek boceprevir hármas kombinációs kezelése Amennyiben a stop szabályok nem állnak fenn: Cirrhosisos betegnél - 4 hetes PR lead-in kettős kezelés után további 44 hétig boceprevir alapú hármas kezelés végzendő. - Kezelési időtartam : 4+ 44=48 hét. Nem-cirrhosisos betegeknél: HCV-RNS a lead-in periódus megkezdése után a 8. és a 24 héten is negatív, akkor a 4 hetes PR lead-in kettős kezelés után további 24 hétig folytatandó a boceprevir alapú hármas kezelés. - Kezelési időtartam: 4+ 24= 28 hét. HCV-RNS a lead-in periódus megkezdése utáni a 8. héten pozitív, akkor a 4 hetes PR lead-in kettős kezelés után további 32 hétig folytatandó a boceprevir alapú hármas kezelés, majd további 12 hétig PR kettős kezelés végzendő - Kezelési időtartam: 4+32+12 =48 hét

Naív betegek telaprevir hármas kombinációs kezelése Amennyiben a stop szabályok kritériuma nem áll fenn: Minden beteg az első 12 hétben telaprevir alapú hármas kezelésben részesül (előzetes PR kezelést nem vesszük figyelembe). Cirrhosisos betegnél további 36 hétig PR kettős kezelés történik. Kezelés időtartama: 12+36=48 hét. Nem-cirrhosisos betegeknél: -4. és 12. héten a HCV-RNS negatív, további 12 héten át PR kettős kezelés történik. Kezelés időtartama: 12+12= 24 hét. -HCV-RNS 4. hét után pozitív, további 36 héten át PR kettős kezelés történik. Kezelés időtartama: 12+36= 48 hét.

Prioritási Index számítása A. Stádium szövettan, FibroScan vagy más nem-invazív teszt alapján (maximum 40 pont) - F0-F4 szerint 0-4x10 pont (maximum 40 pont) -Átmenetek: F0/F1, F1/F2, F2/F3, F3/F4 esetén sorrendben 5-15-25-35 pont - Ha az egyik eredménye sem áll rendelkezésre: 10 pont

B. Aktivitás, progresszió üteme (maximum 8 pont) Az alábbi négy közül a nagyobbik (maximum 4 pont) Szövettani aktivitás alapján (1-18): 3-6=1 pont, 7-9=2 pont, 10-12=3 pont, 13-tól=4 pont METAVIR aktivitás alapján (A1-A4): A1 = 1 pont, A2 = 2 pont, A3 = 3 pont, A4 = 4 pont FibroScan alapján (delta kPa a két utolsó mérés között) 1-1,99 kPa = 1 pont, 2-2,99 kPa = 2 pont, 3 kPa-tól = 4 pont Utolsó GPT (IU/mL) érték/50 = pontszám (maximum 4 pont)

C/ Gyógyhajlam, prediktor Maximum 10 pont) - Életkor 40 alatt: 1 pont - HCV G1b genotípus: 1 pont - HCV G2 genotípus: 6 pont - HCV G3 genotípus: 8 pont - Kiinduló vírustiter <400.000 = 2 pont, 400.000-2,000,000 = 1 pont - Még nem kezelt beteg: 3 pont - Relabáló beteg: 4 pont - Parciális responder beteg: 1 pont - Thrombocytaszám: 150 G/l felett = 2 pont, 100-150 G/l = 1 pont

D. Speciális pontok Maximum 50 pont - Zajló kettős kezelésre nem reagáló betegnél HCV-RNS csökkenés 4. héten <1 log10 RNS 12-, illetve 24 hónap kettős kezelés után detektálható hármas kezelésre történő folytatólagos áttérés lehetséges. - Adható plusz pontok a kettős kezelés 12. hetében talált vírusválasz szerint: - HCV RNS csökkenés 1-2 log10: 4 pont - HCV RNS csökkenés >2 log10: 10 pont - Dokumentáltan 6 hónapnál nem régebben szerzett HCV fertőzés: 50 pont

Speciális esetek - Májtranszplantáción átesett beteg: 50 pont - Májtranszplantációs listán lévő beteg: 20 pont - Haemophiliás beteg, ha fibroscan nem érhető el: 20 pont - Haemodialysalt beteg: 20 pont - Megtermékenyítési programban résztvevő beteg: 20 pont - Gyermeket vállalni szándékozó 30 év feletti gyermektelen nőbeteg: 20 pont (a kezelésre szoruló nyilatkozatát csatolni szükséges) - Súlyos extrahepatikus HCV manifestatio (pl. cryoglobulinaemiás vasculitis):20 pont - Egészségügyi dolgozó: 20 pont - HIV vagy HBV coinfectio: 20 pont - A prioritási index a kezelésre várakozás alatt (az ezirányú kérvény benyújtását követően) kéthavonta 1 ponttal növekszik.

E. Automatikusan nem értékelhető egyéb szempontok Maximum 6 pont: - Kezelőorvos pontja: maximum 2 pont (indoklás szükséges) - Bizottság pontja: maximum 4 pont (indoklás szükséges) A pontokat a kezelőorvos és/vagy a Bizottság indoklással adhatja: -co-morbiditiás, -jó compliance a korábbi kezelés során, -jó tolerancia a korábbi kezelés során, -erősen motivált beteg, -aktív munkavégző, munkaképes beteg, -egyéb munkahelyi vagy családi körülmények.