Dialízis étrend: bizonyíték értékű tanulmányok Dr. Tapolyai Mihály klinikai szakorvos Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika FMC Dialízis Központ, Budapest

DIALÍZIS ÉTREND: BIZONYÍTÉK ÉRTÉKŰ TANULMÁNYOK Tapolyai Mihály, MD, FASN, FACP Fresenius Medical Care, SOTE, I. Sz. Belkinika PannonPharma Kft., Pécsvárad

Mean serum phosphate levels as a function of baseline estimated creatinine clearance (CrCl). Mean serum phosphate levels as a function of baseline estimated creatinine clearance (CrCl). Black line represents smoothed mean serum phosphate levels relative to estimated CrCl. Gray shaded areas contain phosphate measurements that are in the highest and lowest quintiles for estimated CrCl. White area contains serum phosphate measurements within the three middle quintiles, relative to estimated creatinine clearance. Kestenbaum B et al. JASN 2005;16:520-528 ©2005 by American Society of Nephrology

Az idült vesebetegek túlélése romlik a magasabb szérum PO4 szinttel Kaplan-Meier survival plots by serum phosphate group, relative to estimated CrCl. Az idült vesebetegek túlélése romlik a magasabb szérum PO4 szinttel Kaplan-Meier survival plots by serum phosphate group, relative to estimated CrCl. The normal phosphate group refers to patients with phosphate measurements in the middle three quintiles relative to estimated CrCl (white region of Figure 1). High and low phosphate groups refer to patients with phosphate measurements in the highest and lowest quintiles relative to estimated CrCl (gray shaded regions of Figure 1). Kestenbaum B et al. JASN 2005;16:520-528 ©2005 by American Society of Nephrology

A dializált betegek halálozása a foszforszinttel emelkedik Az emelkedett foszforszint emelkedett halálozást jelent: USRDS: (United States Renal Data System) A dializált betegek halálozása a foszforszinttel emelkedik Am J Kidney Dis 31: 607–617, 1998 Copyright ©2006 American Society of Nephrology

A foszfátszint csökkentése étrenddel A foszfátszint csökkentésének egyik leghatásosabb módja a foszfátszegény étrend Ebben a tanulmányban a kísérleti kutyák foszfátszegény étrendjének hatékonyságát vagy annak ellenőrzését a PTH szint emelkedésével mérték Következtetés: A foszfátszegény étrend müködik, a PTH szintet alacsonyan lehet tartani ezzel az étrenddel kísérleti körülmények között

KDIGO javaslata a Nem-Dializált betegeknek A 2C tipusú javaslat: „jó ötlet” erejű javaslat érvényű Ez a javaslat, viszont nem alkalmazható a dializált betegekre: A KDIGO nem is tesz javaslatot a dializált betegek foszfátszegény étrendjére Kidney International (3). 2012 73-90

Foszfátszegény étrend és a dializált betegek túlélése. Association between PDP and all-cause mortality on baseline analyses Foszfátszegény étrend és a dializált betegek túlélése. HEMO tanulmány: (n = 1751) 2,3 éves követés 4596 beteg-év Prospective tanulmány Az összhalálozás és az alacsony foszfát-bevitel között pozitiv hatás nem mutatható ki! A dializált betegeknél nem alkalmazhatók a nem-dializált betegekre vonatkozó tanulmányok eredményei Association between PDP and all-cause mortality on baseline analyses. For each model, the referent group is PDP ≤870 mg/d. Multivariable models were adjusted, through application of inverse probability of treatment weights, for age, sex, race, dialysis vintage, access type, eKt/V, diabetes, congestive heart failure, arterial disease, serum albumin, serum creatinine, corrected serum calcium, serum phosphorus, serum parathyroid hormone, vitamin D use, estimated dry weight, triceps skin-fold thickness, midarm muscle circumference, normalized protein catabolic ratio, appetite assessment, and nutritional supplement use (each specified as per Table 1); two-way interaction terms with sex were included for estimated dry weight, triceps skin-fold thickness, and midarm muscle circumference to account for sex-specific differences in the prognostic significance of these variables. In addition, an expanded model (multivariable + intake) was fit that included all of the above covariates as well as observed caloric and protein intake (each normalized to body weight). A kalória és fehérjebevitelt is figyelembevéve: ©2011 by American Society of Nephrology Lynch K E et al. CJASN 2011;6:620-629

marginal structural models (MSM): Associations between PDP and survival using marginal structural models (MSM) to adjust for age, sex, race, dialysis vintage, access type, eKt/V, diabetes, congestive heart failure, arterial disease, serum albumin, serum creatinine, corrected serum calcium, ... marginal structural models (MSM): Egy statisztikai eszköz amellyel ok-okozati összefüggést mutathatunk ki visszatekintő tanulmányokban A PO4-megszorított étrend nem javítja a dializált betegek túlélését – talán még növeli is a halálozást! Associations between PDP and survival using marginal structural models (MSM) to adjust for age, sex, race, dialysis vintage, access type, eKt/V, diabetes, congestive heart failure, arterial disease, serum albumin, serum creatinine, corrected serum calcium, serum phosphorus, serum parathyroid hormone, vitamin D use, estimated dry weight, triceps skin-fold thickness, midarm muscle circumference, normalized protein catabolic ratio, appetite assessment, nutritional supplement use, and two-way sex-interaction terms for estimated dry weight, triceps skin-fold thickness, and midarm muscle circumference using stabilized inverse probability of treatment and censoring weights. (A) Stratum-specific HRs (95% CIs) with and without additional inclusion of protein and caloric intake; the referent for each model is PDP ≤870 mg/d. (B) HRs (95% CIs) for no phosphate restriction (referent PDP ≤870 mg/d) among predefined subgroups (serum phosphate and vitamin D use categories are based on baseline values); stabilized weights were re-estimated within each group. ©2011 by American Society of Nephrology Lynch K E et al. CJASN 2011;6:620-629

FGF23 szint és a foszfátmegszorított étrend a Nem-dializált betegeknél A PO4-megszorított étrend csökkenti a PO4 szintet... A PO4-megszorított étrend csökkenti az FGF23 szintet ha PO4 kötőt is alkalmazunk a foszfátszegény étrend mellé A foszfátkötők (Lanthan) egymagukban vagy a foszfát szegény étrend egymagában nem elégséges az FGF23 szint csökkentésére Mindez az idült vesebetegekben igazolt, de a végstádiumú betegeknél erről nincs adat CJASN ISAKOVA: June 07, 2013 8): (6) 1009; 10.2215/CJN.09250912

Relative 1-year mortality rate between users and nonusers of calcium-containing phosphate binders Hazard Ratioa 95% CI P Univariate 0.62 0.52 to 0.73 <0.001 Adjusted for demographic variables (age, gender, race, ethnicity) 0.68 0.57 to 0.80 Additionally adjusted for marital status, living situation, educational level, comorbidities,b and baseline dialysis modality 0.75 0.63 to 0.89 0.001 Additionally adjusted for blood pressure and laboratory measurementsb 0.81 0.68 to 0.96 0.01 Additionally adjusted for use of other medicationsb 0.02 Propensity score–matched cohort (n = 1600) 0.89 0.72 to 1.10 0.28 WINKELMAYER WC et al. CJASN January 2011 vol. 6 no. 1 175-183

Függetlenül a foszfátszinttől, a foszfátkötés túlélést jelent (A through E) Survival of treated and untreated patients in the overall propensity score–matched cohort (A) and according to quartiles of baseline serum phosphate: <3.7 mg/dl (B), 3.7 to 4.5 mg/dl (C), 4.6 to 5.5 mg/dl (D), and ≥5.6 mg/dl (E). Függetlenül a foszfátszinttől, a foszfátkötés túlélést jelent Mindegyik foszfátszint mellett a túlélést a foszfátkötő alkalmazása adja Ami jelentős: nemcsak a foszfátszint hanem a foszfátkötők alkalmazása is jelent túlélést! Mindegy, hogy milyen foszfátkötőt használtak (A through E) Survival of treated and untreated patients in the overall propensity score–matched cohort (A) and according to quartiles of baseline serum phosphate: <3.7 mg/dl (B), 3.7 to 4.5 mg/dl (C), 4.6 to 5.5 mg/dl (D), and ≥5.6 mg/dl (E). Isakova T et al. JASN 2009;20:388-396 ©2009 by American Society of Nephrology

Alacsony Kálium étrend

Alacsony kálium étrend A hyperkalémia egy súlyos és gyakori következménye a vesebetegségnek: A vese alacsonyabb kaliuretikus képessége miatt A metabolikus acidosis miatt Gyógyszerek miatt: Béta blokkolók, ACE-bénítók, stb. A súlyos hyperkalémia (K+ >7.0) sürgős beavatkozást igényel A dializált betegek étrend oktatásának egyik legfontosabb tárgya a magas K+ szint elkerülése alacsony K+ bevitellel

Az alacsony kálium étrend hatása A Medline, PubMed, Medscape és Google Scholar, UpToDate keresők semmilyen tanulmányt nem találnak amelyek az alacsony kálium-étrendet vizsgálták volna... A hyperkalemia egyedüli ismert hatékony kezelése a K+ vesztés elősegítése (Kamel KS, Wei C Nephrol Dial Transplant. 2003;18(11):2215.)

Na-Polystyrene alkalmazás a hyperkalemia kezelésére: semmi bizonyíték nincs sem a hatékonyságra sem a biztonságra (Kayexelate, Resonium)

Alacsony Nátrium étrend

A dializást betegek só (NaCl) fogyasztása és túlélési esélyei HEMO tanulmány: a magasabb Na+ fogyasztás (akár a kalóriához akár a K+ -hoz igazítva) magasabb halálozással jár FR McCausland et al Kidney Int. Jul 2012; 82(2): 204–211.

A folyadéktöbblet és a túlélés kapcsolata Kaplan-Meier curve separating the patients for the relative hydration status ({Delta}HS >15%) A folyadéktöbblet és a túlélés kapcsolata A folyadéktöbblet az egyik legfontosabb meghatározója a túlélésnek A folyadéktöbblet szoros összefüggésben van a sófogyasztással Logikus tehát, hogy a sómegszorított étrend javítja a túlélést Wizemann, V. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009 24:1574-1579; doi:10.1093/ndt/gfn707 Copyright restrictions may apply.

A sófogyasztás és dializált betegek túlélése területi megoszlás szerint A legkövetkezetesebben a sómegszorítást a Tassin csoport gyakorolta: a legjobb túlélést is a Tassin Csoport éri el A legnagyobb sófogyasztás azonban Japánban van, mégis, a legjobb túlélést a Japán kezelés eredményezi

A dializált betegek sószegény étrendje 1944: Az idült vesebetegek vérnyomáskezelése sómegszororított étrendje: Kempner W. N C Med J1944; 5: 125–133 1961: A hemodializált betegek vérnyomásának kezelését sómegszorítással és ultrafiltracióval végezte Hegstrom: Hegstrom RM et al Trans Am Soc Artif Intern Organs1961; 5: 136–153 1992: A Tassin Csoport sikeresen kezeli a dializált betegeit sómegszorított étrenddel és antihypertensive szer nélkül: Charra B, Calemard E, Ruffet M et al. Kidney Int1992; 41: 1286–1291 Ozkahhya M, Ok E, Cirit M et al Nephrol Dial Transplant1998; 13: 1489–1493 2002: „A sómegszorított étrend tanulmányozása a múlt évtizedekben nagyban elhanyagoltatott” Shaldon S Nephrol. Dial. Transplant. (2002) 17 (7): 1163-1165. doi: 10.1093/ndt/17.7.1163

Sófogyasztás és túlélés: a bizonyítékok A dializált betegek sófogyasztásának hatása a túlélésre csak visszatekintő tanulmányokkal bizonyítható A régi, történelmi tanulmányoknak nem voltak kontrol csoportjai és leginkább esettanulmányokra hagyatkoztak A klasszikus sóval kapcsolatos tanulmányok inkább megfigyelések mint próbák A japán példa (napi 12-33 gm) pedig a sómegszorítás ellentétjét bizonyítja: amennyiben a sófogyasztás olyannyira mérgező lenne a halálozásuk sokkal magasabbnak kéne lennie Előremutató, próba jellegű tanulmány a dializált betegek étrendjének sótartalmáról nem létezik

Összegzés A legfontosabb electrolyt rendellenességekre sokféle logikusan kínálkozó étrendet ajánlunk betegeinknek Ezen étrendek közül csupán a foszfátmegszorított dietát vizsgálták meg előremutató tudományos próbával, amely étrend önmagában, foszfátkötők nélkül nem bizonyult jónak A hyperphosphatemia, hyperkalemia és folyadéktöbblettel járó sótöbblet minden bizonnyal károsak, de ezen jóindulatú diéta ajánlások alapja nem bizonyított FIGYELEM! A bizonyíték hiánya nem bizonyíték a hiányra! A bizonyítékok hiányából nem következik az, hogy ezen étrendek nem javaslandók