Fogamzásgátlás és daganatos betegségek Dr. Bánhidy Ferenc Semmelweis Egyetem, II.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 2012. Február 17. .

Bevezetés Fogamzásgátlók és daganatok: - A téma mindig is kiemelt figyelmet élvezett - Nőgyógyászati, onkológiai, epidemiológiai jelentőség - Páciensek részéről fokozott érdeklődés - Páciensek részéről fellépő aggodalmak - Jogi vonatkozások hdjsjashdkaj

Bevezetés Szempontok: - Fogamzásgátló eszközök a egészséges nőknél hogyan befolyásolják a daganatos betegségek előfordulását? - Fogamzásgátlás az anamnézisben szereplő daganatos megbetegedés esetén. - Daganatos betegek lehetőségei a fogamzásgátlásra. hdjsjashdkaj

Fogamzásgátló eszközök hatása a későbbi daganatos betegségek kialakulására Miért nehéz vizsgálni? Miért nem egységes a szakirodalom? - Fő ok: Látencia: akár 20-30 (!) év is lehet a hatás és a manifesztálódó tumor között  Prospektív tanulmányok nehézkesek: Túl kicsi esetszám, túl hosszú idő  Retrospektív tanulmányok torzítanak: Számos tényező, mely befolyásolja az eredményeket hdjsjashdkaj

Fogamzásgátló eszközök hatása a későbbi daganatos betegségek kialakulására Miért nehéz vizsgálni?: Miért nem egységes a szakirodalom? - A kor előrehaladtával a járulékos kockázat is emelkedik - Készítményenként eltérő ösztrogéndózisok és eltérő progesztogén vegyületek (számos tanulmány ezt nem veszi figyelembe) Az állatkísérletekben az egyes vegyületek másként viselkedhetnek hdjsjashdkaj

Kombinált orális fogamzásgátlók hatása a későbbi daganatos betegségek kialakulására Kockázat-haszon aránya: Valószínűsített / részben bizonyított kockázatnövekedés: - Cervix (adenocarcinoma) - Emlő - Máj (Primer hepatocellularis cc. és adenoma) - Melanoma superficialis típusa Valószínűsített / részben bizonyított kockázatcsökkenés: - Colon cc. - Endometrium cc. - Ovarium cc. hdjsjashdkaj

OAC és colon cc. Kockázatcsökkenés! A pontos hatásmechanizmus nem ismert - 60 %-os kockázatcsökkenés az OAC-t használók között (Fernandez et al. 1998, Epidemiology 9:295-300) - Átfogó tanulmány 1 millió páciens-év: szintén kockázatcsökkenés (Hannaford et al. BMJ 2007, 335:651-661) hdjsjashdkaj

OAC és ovarium cc. I. Kockázatcsökkenés! - Elsősorban a hám eredetű tumoroknál - Ovulatio elmaradásával a ritkábbak felszíni hám mikrosérülései - A védelem a használat időtartalmával arányos - A védelem a tabletta abbahagyását követően még 20 évvel is észlelhető volt. (Vessey M et al. BJ of Cancer 2006, 95:385-389) hdjsjashdkaj

OAC és ovarium cc. II. Kockázatcsökkenés! 45 tanulmány 21 országból Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer , Lancet 2008; 371:303 Egyértelmű kockázatcsökkenés OR 0.73, CI (95%) 0.70-0.76 hdjsjashdkaj

OAC és endometrium cc. Kockázatcsökkenés! - 50 %-os kockázatcsökkenés az OAC-t használók között - A védelem az ovarium cc-hez hasonlóan a tabletta abbahagyását követően még 20 évvel is észlelhető volt. (Vessey M et al. BJ of Cancer 2006, 95:385-389) - 12 hónapnyi OAC használat után a relatív kockázat 0,6 a nem szedőkkel összehasonlítva - A védelem még 15 évig észlelhető - A gesztagén komponens hatása (JAMA 1987; 257:796) hdjsjashdkaj

OAC és mola hydatidosa / choriocarcinoma Ellentmondó eredmények London (Charing Cross Kh. Mtsai): - A mola hydatidosa utáni korai OAC szedés 2x-re növeli a későbbi choriocarcinoma kockázatát  Ajánlásuk: az OAC szedésével várjuk meg, míg a vérben és a vizeletben a beta-hCG szintje a kimutathatóság alá csökken (kb.: 2 hónap) (WHO: 4. kategória) USA-ban ezt 3 tanulmány nem igazolta hdjsjashdkaj

OAC és cervix cc. I. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött - Primer karcinogén: HPV - Kofaktor: dohányzás (2x-es kockázat!) - OAC (??) Indirekt összefüggés vagy Ok-okozati összefüggés? Bizonyos tanulmányok szerint ok-okozati összefüggés az OAC és a CIN/invazív rák között (BJ of Cancer 2006, 95:385-389) hdjsjashdkaj

Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött OAC és cervix cc. II. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött 28 tanulmány, 12 000 páciens Smith JS et al. Lancet 2003; 361: 1159 Megnövekedett kockázat, mely arányos a szedés időtartamával Szexuális partnerek számát, dohányzást, HPV státuszt is figyelembe vették. hdjsjashdkaj

Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött OAC és cervix cc. III. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött 24 tanulmány, 16 573 páciens Collaborative Group on Epidemiological Studies of Cervical Cancer Szintén megnövekedett kockázat, mely arányos a szedés időtartamával (RR 1.90, CI (95%) 1.69-2.13) 10 évvel az abbahagyás után nincs kockázatfokozódás hdjsjashdkaj

Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött OAC és cervix cc. IV. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött Smith JS et al. Lancet 2003; 361: 1159 De Villiers EM et al. Int J Cancer 2003 103:705 Negatív HPV statusz esetén nincs növekedett kockázat hdjsjashdkaj

OAC és cervix cc. V. Eredményeket torzítja: Az OAC-t szedőknél  ritkább az óvszerhasználat  HPV fertőzés  CIN  gyakoribb a partnerváltás  HPV fertőzés  CIN Fentiek miatt továbbra sincs egyértelmű bizonyíték az OAC és a cervix cc. összefüggésére hdjsjashdkaj

OAC és emlő cc. I. Bizonytalan összefüggés A kiterjedt szakirodalom összetett és ellentmondásos Bizonytalan összefüggés Collaborative Group The Lancet 347: 1713-1727: 53 000 emlő cc. Beteg, 100 000 kontroll - Az OAC szedése 24 %-os kockázatfokozódást jelent - Abbahagyást követően ez folyamatosan csökken - 10 évvel az abbahagyás után már nem kimutatható - Nem függ az alkalmazás idejétől, a hormon dózisától - Legfontosabb tényező: abbahagyás ideje hdjsjashdkaj

OAC és emlő cc. II. A kiterjedt szakirodalom összetett és ellentmondásos Bizonytalan összefüggés Grabrick DM et al. JAMA 2000 284: 1791 Az 1975 előtt (magasabb hormondózis) tablettát szedők között a terhelő családi anamnézissel rendelkezőknél megnövekedett emlő cc. rizikó. (RR = 3.3; 95% CI 1.6-6.7) hdjsjashdkaj

OAC és emlő cc. III. Bizonytalan összefüggés A kiterjedt szakirodalom összetett és ellentmondásos Bizonytalan összefüggés Hannaford et al. BMJ 2007, 335:651-661: Emlő cc. rizikója azonos a tablettaszedőknél és nem szedőknél. (RR 0.98, 95% CI 0.87-1.10 ) Hankinson et al. Cancer Causes Control 1997 Nincs kockázatfokozódás a tablettaszedőknél hdjsjashdkaj

OAC és emlő cc. IV. Bizonytalan összefüggés A kiterjedt szakirodalom összetett és ellentmondásos Bizonytalan összefüggés CDC: Marchbanks PA et al, 2002, New England JM 4575 emlő cc. beteg és hasonló számú kontroll - Az OAC szedése nem jelent kockázatfokozódást - A pozitív családi anamnézis esetén és a korán kezdőknél sincs kockázatfokozódás Vessey M et al. BJ of Cancer 2006, 95:385-389 - Nincs kockázatfokozódás egyik csoportban sem hdjsjashdkaj

OAC és primer hepatocellularis cc. (HCC) I. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött - Primer karcinogén: HBV és HCV - Kofaktor: dohányzás (4x-es kockázat!) - OAC (??) 12 kutatás összesítése: Nincs szignifikáns kapcsolat (OR 1.45; 95% CI 0.93–2.27) 12 study közül 6 számolt be lehetséges kockázat- növekedésről (Maheshwari S. et al. J Hepatol 2007; 47:506) hdjsjashdkaj

OAC és primer hepatocellularis cc. (HCC) II. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött Indirekt összefüggés vagy Ok-okozati összefüggés? Vizsgálati eredményket torzíthatja: Az OAC-t szedőknél  Ritkább az óvszerhasználat  HBV/ HCV fertőzés HCC  Gyakoribb a partnerváltás  HBV /HCV fertőzés  HCC hdjsjashdkaj

OAC és a bőr malignus melanomája I. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött - Primer karcinogén: UV sugárzás - OAC (??)- szuperficiális terjedésű daganat esetén Egyes tanulmányok 2x-es rizikóról számoltak be a praemenopausában lévő fehérbőrű populációban, ha 10 évnél hosszabb szedés állt fenn. (Feskanich D et al. B J of Cancer 1999; 81: 918) 18 eset-kontroll tanulmány összesítése: Nincs összefüggés (Pfahlberg A et al. Public Health Rev. 1997; 25:309) hdjsjashdkaj

OAC és a bőr malignus melanomája II. Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött Ellentmondásos adatok Indirekt összefüggés vagy Ok-okozati összefüggés? Inkább az indirekt összefüggés valószínű: Az emelkedés az OAC-t szedők eltérő napozási szokásaival (nagyobb UV expozíció) magyarázható hdjsjashdkaj

Kombinált orális fogamzásgátlókés jóindulatú daganatok Kockázat-haszon aránya: Valószínűsített / részben bizonyított kockázatnövekedés: - Hepatocelluláris adenoma - FNH (fokális noduláris hyperplasia) - Prolaktinoma Valószínűsített / részben bizonyított kockázatcsökkenés: - Benignus emlőelváltozások (progesztogén komponens hatása) - Leiomyoma (progeszteron túlsúlyú tablettáknál) hdjsjashdkaj

OAC és a máj adenomája Kockázatnövekedés! Hepatocelluláris adenoma: Szövettanilag benignus, de életveszélyes vérzést okozhat Háttérprevalencia igen alacsony, ezért az OAC által megnövekedett incidencia is az: 1/100 000 tablettaszedő/év - Kockázatnövekedés arányos a szedés időtartamával - Nagyobb hormontartalmú tabletta, idősebb életkor hajlamosíthat rá hdjsjashdkaj

Csak gesztagént tartalmazó tabletták (POP) Kockázatcsökkenés: - Endometrium carcinoma (Weiderpass E. et al J. Nat Cancer Inst. 1999; 91:1131) - Leiomyomák Nincs összefüggés: Hepatocelluláris adenoma: Cervicális carcionoma Emlő carcinoma (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Contraception 1996 54: 1S) hdjsjashdkaj

Depo-Medroxiprogeszteron-acetát (DMPA) és daganatok I. Kockázatcsökkenés: Endometrium carcinoma esetében biztosan - 80%-kal kisebb esély - Nagyobb védőhatás a kombinált tablettákénál - Abbahagyás után 8 évig védőhatás (Int. J. of Cancer 49: 182-195, 1991) hdjsjashdkaj

Depo-Medroxiprogeszteron-acetát (DMPA) és daganatok II. Nincs összefüggés: Ovarium cc. Meglepő módon védőhatás sem mutatkozott Hepatocelluláris carcinoma A vizsgálatok hepatitis B endémiás országokban (Thaiföld, Kenya) sem mutattak nagyobb kockázatot) Cervicális carcionoma - Nincs emelkedett kockázat (Contraception 1992; 45:299) Emlő cc- nem emelkedett a kockázat (Strom BL et al. Contraception 2004; 69: 353) hdjsjashdkaj

LNG tartalmú méhen belüli eszköz és daganatok I. Kockázatcsökkenés: Endometrium carcinoma OR 0.6, CI (95%) 0.4–0.7 (Nelson et al. Contraception 2007; 75:S76) Cervicális carcinoma OR 0.55, CI (95%) 0.42- 0.70 (Castellsagué X et al. Lancet Oncol. 2011; 12:1023) hdjsjashdkaj

LNG tartalmú méhen belüli eszköz és daganatok II. Kockázatcsökkenés: Cervicális carcinoma (?) Új hipotézis: Az IUD a celluláris immunválaszt aktíválja:  segít a HPV infekció leküzdésében  cerxix cc. kockázata csökken (Petry KU et al. Lancet Oncol. 2011 12:986) (Castellsagué X et al. Lancet Oncol. 2011; 12:1023) hdjsjashdkaj

UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) ajánlások és daganatok 1. kategória: használatára nincs korlátozás 2. kategória: használatának előnyei felülmúlják a kockázatokat 3. kategória: használatának kockázatai felülmúlják az előnyöket 4. kategória: elfogadhatatlan kockázat hdjsjashdkaj

UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) ajánlások és daganatok Fennálló CIN: IUD (hormonmentes): 1. kategória Összes többi: 2. kategória Invazív cervix cc.: IUD: 4. kategória Méhtest cc.: Összes többi: 1. kategória hdjsjashdkaj

UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) ajánlások és daganatok Ovarium cc.: IUD: 3. kategória Összes többi: 1. kategória Leiomyoma –méhűrt nem torzítja: Összes: 1. kategória Leiomyoma –méhűrt torzítja: IUD: 4. kategória hdjsjashdkaj

UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) ajánlások és daganatok Benignus emlőbetegség: Összes: 1. kategória Emlő cc. a családban.: Fennálló emlő cc.: IUD (hormonmentes): 1. kategória Összes többi: 4. kategória Emlő cc. az anamnézisben, 5 éve remisszióban: Összes többi: 3. kategória hdjsjashdkaj

Köszönjük a figyelmet! hdjsjashdkaj