gyakorlata Sürgősségi állapotok Gyermekek sürgősségi és intenzív ellátása Dr.Korponay Zsuzsanna 2013.December 2. .

29000 gyermek haláleset/nap „EARLY,GOAL-DIRECTED THERAPY” „PUSH HARD AND FAST”

Anatómiai sajátosságok Relatív nagy fej,rövid nyak Nagy nyelv Mozgó tejfogak Subglottikus terület Szűk,rövid légutak

Légzés Biokémiai kontroll hasonló felnőttéhez O2 fogyasztás felnőtt kétszerese Légúti ellenállás – átmérő Perctérfogat emelés frekvencia emeléssel Alacsony FRC Alveolaris ventilláció/FRC 5/1 (Felnőtt 1,5/1)

Szív/keringés Centralizált keringés,sympaticotonia Vérvolumen kb. 80 ml/kg Hypoxiára adott válasz SVR emelés Perctérfogat emelés frekvencia emeléssel Hypotonia a fenyegető cardialis összeomlás jele kritikus állapotú gyermeknél

Farmakológiai megfontolások Hőháztartás Subcutan zsírszövet hiánya – gyors lehülés Emelkedett alapanyagcsere Farmakológiai megfontolások Kor/testsúly/testfelszín Fehérjekötődés Membrán permeabilitás Megoszlási tér Metabolizmus

Gyermekkor Felnőttkor Halál ok: légúti eredetű hypoxia-acidosis-bradycardia-asystolia VF < 15 % Jellemző: ritkán hirtelen kezdetű a szívmegállás másodlagos Kezelés: légúti eltérés korrekciója cardialis eredetű fatális ritmuszavar - VF hirtelen kezdet ritmuszavar - cardialis eltérés megoldása Asphyxial or Respiratory arrest (trauma, drowning, poisoning)

A gyermekkori keringés-, légzésleállás kimenetele Izolált légzésleállás esetén 75-95% Légzés- és keringésleállás esetén 4-16% Gyors,hatékony CPR 70 % al javítja a túlélést! Késlekedés minden egy perce 20%-al csökkenti a minőségi túlélés esélyét

Etiológia Légzési elégtelenség és/vagy shock OKOK: - Trauma - SIDS - Légzési distress:-felső légúti obstrukció - alsó légúti obstrukció - parenchyma betegségei - légzés kontroll károsodás - Sepsis

( ERC honlap www.reanimatio.com) Irodalom ERC és ILCOR ajánlás 2010. ( ERC honlap www.reanimatio.com)

Gyermekkori alapszintű újraélesztés (Basic Life Support - BLS) Csecsemő: < 1év Gyermek: > 1 év

Stiel NEJM 2004 Sokszor az első észlelő többet tehet, mint bármelyik jól felkészült intenzíves orvosi team!

BLS Safety = biztonság Stimulate = stimulálás Shout for assistance = segítség hívás Airway = átjárható légút Breathing = lélegeztetés (légzés) Circulation = circulatio Reasses = újraértékelés

Biztonság (Safety) Először az elsősegélynyújtó biztonságát kell biztosítani Utána az áldozat biztonságát (még trauma esetén is!) Védőeszközök használata (fertőző betegségek !) Keresni, hogy mi okozta a bajt

Reakciókészség vizsgálata (Stimulálás) Érintéses stimulálás Nyaki gerinc védelme (homlok stabilizása) Kart óvatosan megrázni, vagy a haját meghúzni Verbalis stimulálás Gyermek nevét mondani “Ébredj fel”, “Jól vagy?” Sose rázzuk meg a gyermeket! Ha reagál hagyd úgy! Kivéve ha veszélyes, ellenőrizd

Segítséghívás Segítséghívás egy elsősegélynyújtó esetén: 1 perces BLS után: gyermekek bármely életkorú alámerültek esetén. Azonnal: bármely életkorban, szemünk láttára bekövetkezett hirtelen összeomlás esetén (korai defibrillálás céljából)

Segítséghívás Segítséghívás két elsősegélynyújtó esetén 1 újraélesztő végzi a BLS-t és 1 másik ugyanakkor segítséget hív/riasztja a mentőket

Légút ellenőrzés Benézni a szájba Meggyőződni arról, hogy nincs idegentest Ha van eltávolítása EGY mozdulattal, óvatosan Vak kutatás kerülendő! (további beékelés, lágyrészek sérülését okozhatja)

Átjárható légút biztosítása (Airway) Fej hátrahajtás - áll emelés (Head tilt-chin lift) manőverrel

Átjárható légút biztosítása (Airway) Állkapocs kiemelése - „jaw thrust” manőverrel

Légzés (Breathing) Légzés ellenőrzés: normálisan légzik? Nézd, hallgasd, érezd max. 10 mp-ig. GASPOLÁS NEM ÉRTÉKELENDŐ LÉGZÉSKÉNT!!! Nincs többé: nézd hallgasd érezd, alapszinten, normálisan légzik vagy nem, életjel van vagy nincs, ha eü dolgozó és 10 mp-en belül van taasztalata pulzust tapintani, akkor tapintson.

Ha a gyermek Spontán és hatásosan légzik Segítség hívás Stabil oldalfekvés Ha nincs detektálható normális légzés Befúvásos lélegeztetés szükséges

Légzés (Breathing) 5 befúvás Lassú befúvás : 1 sec/befúvás Minimalizálni a gyomor felfújódását Optimalizálni az oxigén szállítást A befúvások között az elsősegélynyújtó mély lélegzetet vesz Optimalizálni az oxigén mennyiséget Minimalizálni a kilégzett CO2 mennyiségét

Légzés (Breathing)

Keringés (Circulatio) Keressük a keringés jeleit - max. 10 másodpercig Keringés jelei (mozgás, köhögés, stb.) Pulzus (egészségügyi dolgozók) – ha gyakorlott Brachialis vagy femoralis Carotis pulzus pulzus csecsemőnél gyermeknél

Keringés (Circulatio) - Nincs pulzus, keringés jelei hiányoznak - Bradycardia + rossz keringés -Bizonytalanok vagyunk Mellkasi kompresszió kivitelezése Van pulzus, vagy a keringés jeleit észleljük Légzés ismételt vizsgálata Lélegeztetés (20 /min) Rendszeres állapot ellenőrzés 60-nál alacsonyabb rossz keringéssel Max 120/min

Mellkasi kompresszió kivitelezése gyermeknél/csecsemőnél

Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél Egy/két kezes módszer A tenyeret a sternum alsó felére helyezzük Ujjakat elemelni, hogy a bordát ne nyomja Az áldozat mellkasára merőlegesen, kinyújtott karral végezzük a kompressziókat – kb. a gyermek mellkasának harmadáig Nyomás felengedése, majd kb. 100/min frekvencia 15 kompresszió után – légútbiztosító manőver és 2 befúvás (15:2 arány), egy újraélesztő esetén: 30:2

Újraértékelés (Reassess) A mellkaskompresszióval tapintható centrális pulzust generálunk Egy perc után rövid ellenőrzés (ABC), majd segítséghívás CPR folytatása OMSZ riasztása

Intraossealis kanülálás Anatómiai alap Az összeesésre nem képes vénák, melyek a csontvelő sinusainak elvezetését biztosítják és összeköttetést jelentenek a centrális keringéssel. Az intramedullaris (intraossealis) térbe juttatott gyógyszerek, krisztalloid oldatok és vérkészítmények szinte azonnal felszívódnak és a szisztémás keringésbe jutnak.

Az intraossealis technika jellemzői (1.) Minden újraélesztési ajánlásban szerepel. Indikáció: Asystolia, PEA 90 sec. vagy 3 sikertelen perifériás vénabiztosítási kisérlet shock, vagy reanimatio esetén laboratóriumi mintavétel máshonnan nem kivitelezhető Kontraindikáció: localis infectio, törés, csontbetegségek(osteogenesis imperfecta ) Eszközök: speciális intraossealis tű (Cook, Baxter, EZ -IO), lumbal tű, egyéb (szárnyastű, intraossealis pisztoly, stb..)

Az intraossealis technika jellemzői (2.) Kivitelezés: a csontra merőlegesen, vagy 60-75 fokos szögben, fúró mozdulattal, az érintett részt kiemelve. A tű megfelelő helyzetének megítélése: szúráskor a rezisztencia hirtelen csökken a tű stabilan áll a csontban a tűn keresztül csontvelő aspirálható és a folyadék akadálytalanul beadható nincs effusio a környezetbe Magas sikerességi ráta Maximum 24 h-ig hagyható bent Szövődmény: infectio,sepsis,embolia

AED 4 J /kg >8 év ,vagy 25 kg felett standard felnőtt készülék 1-8 éves kor : csökkentett energiát leadó elektródák (50-75 J) < 1 év NEM javasolt Elektródák helye: szív elé,és vele szemben mellkas hátsó felszíne

rövid szünet, gyorsaság, jó kompresszió! Edelson-Resuscitation-2006

M.D .Alson Inaba Bee Gees „Stayn alive”

Légúti Idegentest okozta Elzáródás (LIE)

Háti ütés,mellkasi-és hasi lökés .

LIE nem eszméletlen áldozatnál A légzés megfelelő-e? Ha a tudat romlik 5 hasi lökés (Heimlich m.) 5 háti ütés Légút megítélése Gyerek Eszméletlen LIE Algoritmus 5 mellkasi lökés Légút megítélése Csecsemő

Gyermekkori magas szintű újraélesztés (Advanced Life Support - ALS)

ALS során végzendő beavatkozások (1.) Koordináló személy! Dokumentáció! „A” átjárható légút - Légútbiztosítás endotrachealis intubatio(cuff!) Alternatíva:laryngealis maszk tubus helyzetének ellenőrzése “B” lélegeztetés - Légzés biztosítása lélegeztetés öntelődő ballonnal, magas oxigén áramlással, rezervoirral Kerülni a hyperventillációt

ALS során végzendő beavatkozások (2.) Vénabiztosítás direkt vénás kapcsolat intraossealis kanülálás gyógyszerek Reverzibilis okok kezelése 4H: hypovolaemia, hypoxaemia, hypothermia, hyper/hypokalaemia és egyéb metabolikus eltérések 4T: tensiós pneumothorax, pericardialis tamponad, toxinok, és thromboembolia

Ritmuszavarok EMD -hypovolaemia -hypoxia -tenziós PTX -pericardialis tamponád VF/ VT -elektrolitzavar -hypoglikémia -hypotermia -gyógyszertoxicitás

Újraélesztés gyógyszerei Adrenalin 0,1 ml/kg 1:10000 hígításból (0,01 mg/kg) iv, Bicarbonat -1 mmol/kg Amiodaron - 5 mg/kg Atropin - 0,02 mg/kg, minimum 0,1 mg Magnesium sulfat - 25-50 mg/kg iv / io (max 2g) NEM AJÁNLOTT IT út

Gyermekkori ALS CPR + monitor Nincs életjel és pulzus VF/VT ASYSTOLIA/PEA sokk 4J/kg adrenalin 10 μg/kg iv/io CPR 2 percig CPR 2 percig Ritmuselemzés Ritmuselemzés sokk 4J/kg CPR 2 percig CPR 2 percig Ritmuselemzés Ritmuselemzés sokk 4J/kg asystolia VF VT CPR 2 percig Ritmuselemzés adrenalin 10 μg/kg + amiodaron 5mg/kg iv/io minden 2. körben(amiodaron max 2x)

Posztresuscitatiós időszak Hűtés CAVE : hyperthermia CAVE : hyperventillatio CAVE: hypovolaemia

Hypothermia 1 fok testhő csökkenés 6% CBM csökkenés Cél: oxidatív stressz csökkentése reperfúzió során 1 fok testhő csökkenés 6% CBM csökkenés Korán elkezdeni(2-4 órán belül) 30 ml/kg 14fokos krisztalloid 1,5 fokkal csökkenti a maghőmérsékletet 12-24 h-ig Szövődmények: coagulációs zavar,ritmuszavar,hypoP,hypo Mg,hypoglikémia

Irodalom Guidelines for pediatric advanced life support” (UpToDate Oct2013) Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012 (CritCareMedicine,Febr2013)

A kritikus állapotú beteg vizsgálatának ABC-je Megjelenés Légzés Keringés „Pediatric assessment triangle”

Súlyos, kritikus állapotú gyermekek felismerése és primer ellátása ABCDE filozófia A légutakon (A) keresztül beáramló oxigén a légzés (B) és a keringés (C) segítségével eljusson a szövetekhez (D és E)

Kritikus állapotú gyermek észlelése Általános felmérés (helyszín,biztonság,megjelenés) Primer felmérés: cardiopulmonaris és neurológiai státusz Szekunder felmérés: kórtörténet,SAMPLE Tercier észlelés(laboratórium,képalkotó,egyéb kiegészítő vizsgálatok)

Megjelenés Erőtlen,gyenge,környezetével közömbös,csökkent izomtónus,erőtlen sírás,testtartás Nyugtalan Anxiosus Aluszékony/letargiás Dysphagia

Súlyosság Légút/légzés Okok Légutak átjárhatósága: -átjárható -légzési segédizmok+ testtartás - részleges/teljes elzáródás Légzés: -légzési munka,mintázat -frekvencia -tidal volumen -hang Oxigenizáció

Légzés Therápiánk célja: -O2 eljusson a szövetekhez,O2 fogyasztás csökkenjen -Légzési elégtelenség/összeomlás elkerülése O2 adás,szívás,gyógyszerelés

Légzési dystress okai Felső légúti obstrukció(croup,epiglottitis,idegentest) Alsó légúti obstrukció(st.asthmaticus,bronchiolitis) Parenchyma betegségei(pneumonia) Légzés kontrolljának zavara(coma,görcs,izomgyengeség,mérgezések)

Légzés Felületes,elnyújtott exspirium, air trapping Kussmaul Cheyne –Stokes Ataxiás légzési munka Thoracoabdominalis disszociáció Mellkasfal mozgás Segédizmok (orrszárnyi,intercostalis behúzódás,testhelyzet)

Légzési hang Stertor Gurgling Wheezing Stridor Aphonia /rekedtség Köhögés

Keringés Bőr (szín,hőmérséklet) Szívfrekvencia,ritmus Centrális és perifériás pulzus Vérnyomás Kapilláris újratelődési idő (CRT)

Neurológiai státusz AVPU (Alert,Voice,Pain,Unresponsive) GCS (szemnyitás,verbális+motoros válasz) Pupillák Testtartás

Azonnali beavatkozás Teljes/ progrediáló felső légúti obstrukció Tenziós PTX Pericardialis tamponád Légzési elégtelenség

Másodlagos állapotfelmérés S : Signs,symptoms A : Allergies M : Medications P : Past medical hystory L : Last meal E : Events leading to current illness

Előzmények Trauma (Ptx,Htx,KIR,has) Hang színezetének változása (felső légút) Tünetek kialakulásának időtartama(idegentest,Ptx,allergia,infectio) Társtünetek:láz,bőrjelenségek Expozició:allergén,gyógyszer,mérgezés Egyéni/családi anamnézis

Shock Hypovolaemiás (égés,vérzés,hányás-hasmenés,osmotikus diurézis,harmadik folyadék tér) Distributiv (septicus shock,anaphylaxia) Cardiogén (congenitális szívbetegségek,myocarditis,arrhytmia, mérgezések,sepsis) Obstruktív (tamponád,PTX,embolia)

Súlyos sepsis,septicus shock „Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012” Crit Care Medicine 2013 febr. vol 41,580-637 „SEPSIS BUNDLE”

Tünetek Általános tünetek Szervek zavarára visszavezethető tünetek

Tünetek KIR: irritabilitás,görcs,romló kontaktusba vonhatóság Bőr :sápadt,szürke,márványozott,icterus,petechiák,purpura Vese : oligo-anuria Gasztrointesztinális: táplálási nehezítettség,hányás,hasmenés Légzés: tachypnoé,majd légzés szám csökkenés,apnoé Keringés : tachycardia,bradycardia,végül asystolia hideg shock! Hypotenzió a fenyegető összeomlás jele!!!

Diagnózis Laboratóriumi vizsgálatok Góckeresés (rtg.,UH,MR,CT…) USCOM Társszakmák

Ellátási algoritmus Kezdeti szak = arany órák = 6 óra (O2,folyadék,antimikróbás kezelés,inotróp/vazopresszor,szteroid) Egyéb szupportív kezelés

Kezdeti,”resuscitatios”szak(1) Első 3 óra: -folyadék resuscitatio : 20 ml/kg krisztalloid első 10 p első óra 60 ml/kg (Kolloid- Albumin 5%) -antimikróbás kezelés Szérum laktát Mikrobiológiai mintavétel

Kezdeti”resuscitatios” szak (2) Első 6 óra -Inotrop/ vazopresszor kezelés Magas SVRI,alacsony CO + vasodilator -Szteroid (septicus shockban),vélt vagy igazolt mellékvesekéreg elégtelenségben.

Szupportív therápia Korai lélegeztetés Vérkészítmények Szedálás Táplálás Stresszulcus profilaxis Thrombosis profilaxis Glukóz kontroll Vesepótló kezelés

Köszönöm a figyelmet!