Késői magzati halálozás 2002: 5/1000 Demográfiai évkönyv KSH 2003.

Terhességi veszteség Társadalmi viszonyok Terhesgondozás Perinatális ellátás A szülés észlelése

Élettani vajúdás és szülés Egészséges állapot fogamzásig Ép csont és izomrendszer 18 és 30 év közötti életkor 1-2-3. szülés Szülések közötti idő < 10 év Zavartalan, panaszmentes terhesség Magzat: koponyavégü fekvésben, 3000-4000 g A szülés kontrakciókkal indul meg A magzati szívműködés jó kvalitású A magzatvíz tiszta Papp Z. Szülészet-nőgyógyászati protokoll

Terhesgondozás Általános irányelv: Kockázat felismerés és becslés: - kórelőzmény - vizsgálati leletek alapján Egységes klinikai gyakorlat

A terhességi veszteségek főbb okai Genetikai és fejlődési rendellenességek Koraszülés Elégtelen lepényi működés PIH, Retardatio

Fejlődési rendellenességek

I. Malformációk Életkor IDDM - preconceptionalis - intenzifikált inzulin th. Szívhiba Terhességi kor UH tarkóvastagság, AFP Fólsav 1: Czeizel AE. Folic acid: a public-health challenge. Lancet. 2006 Jun 24;367 2: Czeizel AE. Folic acid and the prevention of neural-tube defects. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2209-11;

Terhességi ultrahangvizsgálatok Ultrahang-szűrővizsgálatok (panasz és tünetmentes populációban) 12. hét 18. hét 32. hét 38. hét

II. Koraszülés

A koraszülés hajlamosító tényezői Koraszülés az előzményben Asszisztált reprodukciós technika Ikerterhesség Szociális helyzet: életkor, etnikai csoport dohányzás, alkohol, drog életmód, fizikai, szellemi aktivitás stressz , táplálkozás szexualitás, infekciók

A koraszülés gyakoriságát növelő tényezők A szülés alsó határa 24 hét Biztonságosabb neonatológiai ellátás Asszisztált reprodukciós technikával fogant terhességek (kockázatosabb anyai életkor, többes terhességek) Terminus bizonytalanság és elszámolás, pontatlan időpontban végzett szülésindukció Progresszív, rapid, malignus betegségek

A koraszülés gyakoriságát befolyásoló tényezők Koraszülés új definíciója Neonatológia fejlődése ART Pathológiás terhességek Megelőzés Korai felismerés Korszerű kezelés 9 %

Művi koraszülések okai A III. trimeszterben felismert malformációk (korrigálható, nem korrigálható, panaszt okozó) Krónikus lepényi elégtelenség IUGR Súlyos fokú preeclmapsia Rh sensibilisatio Placenta previa, abruptio placentae Intrauterin infectiok

A koraszülés tüneteinek felismerése Prognózis javítás Időben kezdhető tokolysis A szülés késleltetése In utero transport

A koraszülés patomechanizmusa Materno-fetalis stress: CRH Élettani triggerek korai aktiválódása: HHM tengely Infectio: chorio-decidualis, systemás Decidua vérzés Uterus túlfeszülése: iker, polyhydramnion, uterus malform. PROTEASE, UTEROTONIKUS AKTIVITÁS EMELKEDIK Cervixérés, Burokrepedés Kóros kontrakciók KORASZÜLÉS

Microorganismusok szerepe a koraszülésben Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma ureolyticum Mycoplasma hominis Sterptococcus B Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Anaerob bacteriumok

Phopholipase A2 aktivitású organizmusok Streptococcus faecalis Escherichia coli Staphylococcus epidermidis Pneumococcus Streptococcus A és B Lactobacillus Mycoplasma hominis Bacteriodes fragilis Peptostreptococcus Fusobacterium Streptococcus viridans

Chlamydia trachomatis 1. Magyarországon a terhesség alatti gyakoriság: 5.74 % Cervico-vaginalis intracellularis parazita Asymptomás infectio Fokozott: Prostaglandin synthesis Mucolyticus enzymaktivitás (mucinasa, sialidase) Következmény: Burokrepedés, Kóros méhtevékenység L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J. Deák, T. Nyári The frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor International Journal of Gynecology & Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998

Chlamydia trachomatis 2. Fenyegető koraszülés: 8 % Perinatális mortalitás: értelen súly: 17.5 % érett súly: 5.5 % PIC: 9.7 % L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J. Deák, T. Nyári The frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor International Journal of Gynecology & Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998

Chlamydia trachomatis 3. Szűrés: Terhelõ szülészeti előzmény Kedvezõtlen szociális helyzet Kóros méhtevékenység Kezelés: Roxithromycin Erythromycin L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J. Deák, T. Nyári The frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor International Journal of Gynecology & Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998

Intrauterin infekció Aminion, chorion, magzatvíz bacteriális fertőzése Kockázati tényezők: - burokrepedés > 4 óra - gyakori belső vizsgálat, belső monitorozás Diagnózis: - magzati, anyai tachycardia - hőemelkedés, láz ≥ 38 C, hasi fájdalom - odorosus magzatvíz - leukocytosis - pozitív magzatvíz mikrobiólógiai tenyésztési eredmény Therapia: ampicillin, piperacillin, mezlocyllin, clindamycin Sterptococcus B neonatológiai szövődményeit is mérsékli

Profilaxis: Koraszülés Hajlamosító tényezők Koraszülés az elõzményben Asszisztált reprodukciós technika Ikerterhesség Szociális helyzet: életkor, etnikai csoport dohányzás, alkohol, drog életmód, fizikai, szellemi aktivitás stressz , táplálkozás szexualitás, infekciók Korszerű tocolysis Ágynyugalom, folyadékbevitel Magnesium sulphate Béta mimetikumok Calcium csatorna blokkolók Aminophyllin Prostaglandin synthesis gátlók Oxytocin antagonisták (1-deamino-2-D-tyr-(OEt)-4-thr-8-orn-vasoticin/oxytocin)

Profilaxis: IRDS Antenatális steroid: 1972 500-1500 g súlyú koraszülöttek 12-18 % Bétamethason - Dexamethason 24 mg/24 óra 24-168 órán belül 24-34 hetes gestatios korban CSÖKKEN: - mortalitás - RDS - intraventricularis vérzés Infectós szövődmények - nem fokozódnak Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;273(5):413.

III. Lepényi elégtelenség Korán kialakuló terhességi hypertonia Krónikus lepényi elégtelenség Retardáció

Doppler-ultrahang: Szűrővizsgálat Magyarország - malformáció (12. 18.) - növekedési ütem (32-) - biofizikai profil (36-) Implantáció zavar Veszélyezetett terhesség PIH, Retardáció Terhesgondozás módja - kórelőzmény - tünetek Megelőzés – Szűrőmódszer !

Doppler-ultrahang: Diagnosztika Magzati állapot észlelés - MM, NST, FTT, BFP, AMN, OTT Hipoxiás szövődmények* - magzati morbiditás - mortalitás - neurológiai, mentális zavar - ischaemiás szívbetegség - cukorbetegség 25 % szülés előtt ! Hatékony Vizsgálómódszer *Barker DJP. Lancet 1993;341:938-41.

Az arteria UTERINA Doppler-ultrahang vizsgálata terhességben A. UTERINA kóros áramlás 20-24 hét terhességi hipertónia preeclampsia retardáció perinatalis morbiditás OR: 5.4 - 6.4 Trudinger BJ. 1985, Arduini D. 1987, Steel SA. 1990, Mires GJ. 1998, Kurdi W. 1998, Benedetto C. 1998. Chien 2000.

Az arteria UMBILICALIS Doppler-ultrahang vizsgálata terhességben A. UMBILICALIS kóros áramlás 28- héttől retardáció - morbiditás - mortalitás NEGATÍV: - mortalitás - vizsgálatok OR: 0.56 -0,67 Westergaard HB. 2001, Haddad B. 1999, Illyés M. 1988, Gofinet F. 1997. Todros T. 1996

Arteria UTERINA, UMBILICALIS Doppler-szűrővizsgálat Előnyei: - gyors - egyszerű - reprodukálható - egységesen értelmezhető Nincs: - hátránya - ellenjavallat - veszélye - többletköltsége Arteria UTERINA 18-20 hét Arteria UMBILICALIS 32 hét GONDOZÁS - MINŐSÉG

META-ANALÍZISEK antenatális tesztek gyakorisága hospitalizáció időtartama magzati elhalások aránya Alfirevic Z, Neilson JP. 1996, 2000., Westergaard HB. 2001

BIOPHYSICALIS PROFIL Manning et al 1980, Vintzileos et al 1983 NST Légzőmozgás Magzatmozgás Magzati tónus Magzatvízmennyiség Lepényérettség

5. Profilaxis: Preeclampsia-Eclampsia Klinikai tünetek: - fejfájás - szikralátás - jobb felhasi fájdalom ( májruptura !) RR> 160/100 Hgmm Proteinuria> 5g/ 24 óra Oliguria < 500 ml/ 24 óra Thrombocytopenia < 50 G/l Hepatocellularis dysfunctio Ágynyugalom, sedatívum Antitenzív th Eclampsia profilaxis MgSO4 1-2g iv, 1 g/óra fenntartó Anyai és magzati állapot folyamatos monitorozása Magnesium túladagolás: Ínreflexek - EKG - Serum Mg szint 1 g Ca gluconate iv

Magzati elhalás Köldökzsinór komplikáció - magzatmozgás figyelés Lepényleválás - általános terhesgondozás - Doppler ( 18. héten aa. Uterina 32. héten a. Umbilicalis)

Anyai veszteség Vérzés Infekciók

Profilaxis: Postpartum vérzés A szülés utáni vérzések okai

Atoniás vérzés gyakorisága Pentti Jouppila: Postpartum haemorrhage Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995, 7::446-5o

Anyai halálozás Magyarországon atoniás vérzés miatt KSH Hajdú-Bihar megyében nem volt anyai halál

MORBIDITÁS Anaemia Interkurrens betegségek Gyermekágyi láz Elhúzódó felépülés Transfusios szövõdmények (HIV, Hepatitis) Hypophysis necrosis Sheehan syndroma Renalis és organikus functiozavarok Irreverzibilis sterilitas-hysterectomia

POSTPARTUM VÉRZÉS 500-700 ml VÉRVESZTESÉG a lepényi szakban vagy utána Középsúlyos: 500-1000 ml Súlyos: 1000 ml fölött WHO: lepényi szak a magzat megszületésétõl a lepény és burkok távozásáig méhizomzat kontrakciójának kialakulásáig tart (1990)

Atóniás vérzés: Hajlamosító tényezők Polyhydramnion, nagy magzat, ikerterhesség az uterus izomzatának túlnyújtása miatt Multiparitás, grand multiparitás Elhúzódó szülés, intrauterin ascensio, láz Kimerült vajúdó, anaemia, hypovolaemia, toxaemia Szülésmegindítás, fájáserõsítés oxytocinnal Gyors, rohamos szülés Placenta previa, abruptio placentae, a myometrium vérrel infiltrált (apoplexia-Couvelaire ut)

Atoniás vérzésre hajlamosító leggyakoribb tényezők Polyhydramnion, nagy magzat, ikerterhesség az uterus izomzatának túlnyújtása miatt Multiparitás, grand multiparitás Elhúzódó szülés, intrauterin ascensio, láz Kimerült vajúdó, anaemia, hypovolaemia, toxaemia Szülésmegindítás, fájáserõsítés oxytocinnal Gyors, rohamos szülés Placenta previa, abruptio placentae, a myometrium vérrel infiltrált (apoplexia-Couvelaire ut)

Atoniás vérzésre hajlamosító leggyakoribb tényezõk: Pozitív szülészeti elõzmény: vérzés, véralvadási zavar, vérátömlesztés Terhességi anaemia, Jehova tanuja Méhüri fertõzés, amnionitis, chorioamnionitis Agressziv tokolitikus kezelést követõen (béta mimetikumok, nagydosisu magnesum) Excessiv gyógyszerelés, mély általános anaesthesia Külsõ, belsõ magzatfordítás, szülésbefejezõ mûtét, császármetszés Nehezen irányítható, nem kooperáló vajúdó

A lepényi szak aktív vezetése: A postpartum vérzés megelőzése Aktiv profilaktikus módszerekkel megelőzhető A lepényi szak vérveszteségének csökkentése céljából a 30-as években kezdtek oxytocint alkalmazni. A lepényi szak aktív vezetése: Intravénásan 10 E Oxytocin a magzat megszületésekor A köldökzsinór korai lefogása és átvágása Kontrollált köldökzsinór tractio (Aristoteles,1786)

Prosztaglandinok szerepe a szülés utáni vérzés megszüntetésében Myometrium kontrakció Vazokonstrikció Thrombusképződés

Profilaxis: asepsis-antisepsis A kórokozók szülőnőktől és újszülöttektől való távoltartása Szülőszobán a szükséges legkisebb forgalom Fertőtlenítő fürdés a szülés és a munka előtt Eszközök, tárgyak, műszerek csíramentessége Hygiénés kézfertőtlenítés minden ápolás előtt Testfelület desinficiálás vizsgálatok előtt Műtéti kézfertőtlenítés a szüléshez

5. Profilaxis: fájdalomcsillapítás Szülés előtti „tanfolyam” Psychoprofilaxis Férj jelenléte a szülésnél Vizuális-analóg skála Iv, Im. Spasmolytikum, antiemetikum, analgeticum, szintetikus opioid Nitranalgesia Epidurális anaesthesia Cél: a szülés kényelme és harmóniája

A terhesgondozás jelentősége Csökken a perinatális morbiditás és mortalitás Csökken a fizikai, mentális és psychés terhelés Anya, magzat, család, egészségügyi dolgozók ÉLMÉNY