02. KÓRSZÖVETTAN GYAKORLAT: - 1. FIBROSIS MYOCARDII - 2. STEATOSIS HEPATIS - 3. INDURATIO BRUNEA PULMONUM - 4. AMYLOIDOSIS CORDIS - 5. CALCIFICATIO ATHEROMÁS PLAKKBAN Pálfi Máté IV. évfolyam

1. Fibrosis myocardii

ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG (ISZB)  A fejlett országokban a leggyakoribb halálos betegség.  Pathogenesis: * A koszorúereken átfolyó vérmennyiség csökken; leggyakrabban a koszorúerek atherosclerosisa miatt, * Sérülékeny plakk repedése thrombosist és a lumen elzáródását okozza. * A stabil, lassan növekvő plakkok progresszíven szűkítik a koszorúerek lumenét.

ISZB felosztása Az ISZB klinikailag 4, egymást átfedő szindrómában nyilvánul meg, ezek a súlyosság és a tempó tekintetében különböznek egymástól.  Hirtelen szívhalál  Angina pectoris  Myocardialis infarctus (MI)  Idült ischaemiás SZB

A koszorúér elzáródást követő morfológiai eltérések

1. Fibrosis myocardii cordis = Az elhalt szívizomsejtek helyét hegszövet foglalja el. SEMMISEMMI sötéten foltozott ill. halványabb SZÍV: Makro 0-18 óra :→ óra: → 2-7 nap:→ anaemiás infarctus endocardiumon fali thrombus a MI felett fibrines pericarditises góc szürkés, besüppedt1-3 hét:→ >1 hónap: → szürkésfehér, tömött Szívizomrostok: permanens sejtek, posztmitotikus fázisban vannak, nem osztódnak. Elhalnak →nem regenerálódnak → gyógyulás hegszövetképződéssel

1. Fibrosis myocardii cordis Endocardium Epicardium Subepicardialis zsír Myocardium Fibrosis Subendocardiális myocardiális infarctus kollagénlerakódás főként subendocardiálisan

Epicardium =a pericardium belső (visceralis) lemeze Felszínén: mesothelsejtek Alatta: subepicardiális zsír: - benne: idegek nyirokerek koszorúserek ágai

Endocardium: endothelsejtek Myocardium: Az izomrostok lefutása: K ferde körkörös B hosszanti Szívizomrostok jellemzői: élők (sejtmag megtartott) hypertrophizáltak (az elhalt szívizomrostok nem kontrahálnak → kompenzatorikus hypertrophia) Lipofuszcin : a szívizomsejtekben felhalmozódó lebonthatatlan, lipidszerű anyag. Idősekben jellemző.

Fibrosis = hegszövet kialakulása: krónikus folyamat, amely kollagénlerakódáshoz vezet Granulatiós szövet (sarjszövet): Def: sebészi kifejezés a nem gyógyuló sebet kitöltő vörös, szemcsés felszínű szövetre, Mikor? - Infarctus, fekély, tályog, nagy bőrhiány gyógyulásakor -nem regenerálódó szövetben (szívizom, harántcsíkolt izom) -sok fibrin kiválásakor Mik alkotják? – sok gyulladásos sejt (macrophag, lymphocita) -fibroblastok (proliferálnak) -vizenyős ECM (kollagén III) -capillárisok és venulák (újonnan képződnek) Hegszövet : - sejtszegény -kollagéntartalom (kollagén I) megnő -kevés kapilláris és venula Kollagén szaporulat: -hullámos lefutású -homogén eo -sejtmentes anyag idővel

Fibrosis myocardii cordis összefoglalás A fibrosis jellemzői: MI után 4 héttel alakul ki. Csökkent sejtdússág. Megnőtt kollagéntartalom. A még működő szívizomrész hipertrofizál. Mit látunk a metszeten: A fibrosis jellemzőit. Akollagén eo, hullámos lefutású, sejtmentes anyagként látható. Epicardium (mesothel sejtek), subepicardialis zsír (benne idegek, erek). Myocardium. Endocardium.

2. Steatosis hepatis

Kóros lipidfelhalmozódás Trigliceridek felhalmozódása  Leggyakrabban a májban, előfordul a szívben is; reverzibilis sejtkárosodás.  Degeneratio adiposa/steatosis hepatis okai:  nagymérvű alkoholfogyasztás esetén  elhízáskor  diabetesben  protein-energia malnutritio esetén  hypoxiában  hepatotoxinok hatására IC felhalmozódó anyagok: Lipidek: triglicerid, koleszterin Fehérjék Pigmentek

2. Degeneratio adiposa/steatosis hepatis  Makro: A máj nagyobb, sárga, zsírfényű, a tömött liba májára emlékeztet, szélei lekerekítettek.

ALKOHOLOS MÁJBETEGSÉG Pathomechanizmus: -Naponta 50 g alkohol fogyasztása (=1.5 dl pálinka) a májat biztosan károsítja. - Több tényezős: az acetaldehid hepatoxikus; májsejtkárosodás reaktív oxigén gyökök és cytokinek révén; a zsír és a szénhidrát anyagcsere felborul; serkentődik a kollagénszintézis. - Manifesztációk: steatosis, steatohepatitis, alkoholos cirrhosis Steatosis hepatis (zsírmáj) - Különböző mértékben, de szinte minden italosnál megfigyelhető - Reverzibilis, ha az italozást abbahagyja Makro - Megnagyobbodott puha sárga máj, a szélei lekerekítettek. Szövettan Nagycseppes zsíros degeneratio Dg.: hasi ultrahangvizsgálattal + emelkedett GGT, ASAT, ALAT NEM-ALKOHOLOS EREDETŰ ZSÍRMÁJ ÉS STEATOHEPATITIS - Alkoholt nem fogyasztó 2-es tipusú diabeteses és/vagy elhízottak és/vagy hypertrigliceridaemiás egyénekben - A leggyakoribb idült májbetegség; a májsejtekben túl sok zsír tárolódik - Májcirrhosist és májelégtelenséget okozhat

A hepatocytákban zajló degeneratio adiposa MÁJ: FM Portális triász (Glisson-triász): arteria interlobularis vena interlobularis ductus interlobularis vena centralis Sötétebben festődő épebb területek Máj kötőszövetes tokja: capsula hepatis (Glisson-tok) Májkapu képletei: vena portae hepatis arteria hepatica propria ductus hepaticus

A máj szöveti felépítése Portális triászhoz közeli (itt a. és v. interlobularis): oxigén és tápanyag ellátása a legjobb Átmeneti terület : közepes ellátottságú Vena centralishoz közeli terület: oxigén és tápanyag ellátottsága a legrosszabb

Ép májszövet Hepatocyták – májsejtgerendákat alkotnak Lobulus hepatis (májsejtlebenyke) = szerkezeti egység Portális triászok acsúcsainál Kuppfer sejtek: csontvelőben képződő, monocyta eredetű, májspecifikus macrophagok, szerepük a fagocitózis Sinusok: a májsejtgerendák közötti speciális, tágult,kapillárisszerű véredények, hámja endothel Vena centralis aközepén

Májlebenykéket határolja: septum interlobulare (kötőszövetes sövény) ebben : Portális triász (Glisson-triász): ← arteria interlobularis (← a. hepatica propria) ← vena interlobularis (← v. portae hepatis) - ductus interlobularis (→ductus hepaticus) (egyrétegű köbhám) VCI ← venae hepaticae ← vena centralis←sinusok

A hepatocitákban felhalmozódó lipid→alkoholos víztelenítés során kioldódik→vacuolumok (vacuolizát májsejtek) Degeneratio adiposa: Microvesicularis (több kis vacuolum – korábbi állapot) Macrovesicularis (pecsétgyűrű hepatociták, egy nagy vacuolum– későbbi állapot) A normális szerkezet torzult: Lipidlerakódástól felpuffadt májsejtek → kiszélesedett májsejtgerendák → összenyomják a szabályos sinusoidális szerkezetet (sinusok lumene beszűkült vagy nem is látszik)

Sötétebben festődő területek= épebb részek: ép(ebb) májsejtek sinusok (bennük vvt-k)

3. Induratio brunea pulmonum

A bal kamra (BK) idült/ krónikus elégtelensége  Okai : Hypertensiv szívbetegség, Ischaemiás szívbetegség, Billentyűbetegségek: aorta stenosis, aorta insufficientia, mitralis insufficientia  Morfológia : BK-i dilatativ hypertrophia, Oldalra helyeződött papilláris izmok  mitralis billentyű insufficientia  systolekor a vér egy része regurgitál a BP-ba  Kitágul a BP (+ fülcsethrombus), Induratio brunea pulmonum: az idült vénás pangás miatt az interalveolaris septumokban fibrosis, az alveolusokban per diapedesim vérzések és haemosiderin-tartalmú macrophagok; sec. idült pulmonalis hypertensio jeleként az a. pulmonalis ágakban atheromás plakkok.  Klinikum: Előrefelé pumpaelégtelenség  Terhelhetőség csökken, fáradékonyság nő Hátrafelé pangás  fulladás terhelésre, majd nyugalomban, folyadékretenció, tüdő-, később nagyvérköri oedemaképződés.

- A mitrális billentyű elégtelenség/insufficientia: systolében nem zár össze  Systolés zörej. - A BP tágulata  pitvari feszülés  tartósan pitvarfibrilláció (PF)  fülcsethrombus  nagyvérköri embolisatio veszélye. - Fülcsethrombus megelőzése: anticoagulálás Kimenete : A terminális állapotú idült pumpaelégtelenség halálos (NYHA grade IV; New York Heart Association grading for cardiac status) - A közvetlen halálok gyakran interkurrens légúti, ill. pulmonalis fertőzés (influenza, bronchopneumonia)

3. Induratio brunea pulmonum  Hyperaemia (vérbőség) : A capillarisokban és a venulákban levő vér > elvezetődni képes vér.  Fajtái : -hyperaemia activa: arteriolák kitágulása miatt (aktív folyamat) -hyperaemia passiva (congestio = pangás): vénás elfolyás akadályozottsága miatt (passzív folyamat), vénás ödéma kíséri  Tüdő makro : rozsdabarna színű, tömött tapintatú Idült vénás pangás jellemzői: - cyanosis (a szerv szederjes ): redukált haemoglobint tartalmazó vvt-k a kapillárisokban. - induratio (a szerv tömött tapintatú): stagnál a vér → idült hypoxia → sejtduzzadás → sejtelhalás → kötőszövetképződés. - vérzéses gócok: pangás a kapillárisokban → tágulnak → megrepednek. - haemosiderin tartalmú macrophagok.

TÜDŐ : FM IDÜLT BAL SZÍVFÉL ELÉGTELENSÉG: a bal kamra gyengén pumpálja a vért a nagyvérkörbe → a tüdőkapillárisokban torlódik a vér = hyperaemia passiva Emphysema Megvastagodott fibrotikus septumok Gócos mikrovérzések Tág, vvt-kben gazdag erek

Megvastagodott fibrotikus septumok (=kötőszövetszaporulat = kollagénlerakódás → induratio) vvt-k diffúzan, a capillárisokon kívül (=pangás okozta érrepedés miatti gócos mikrovérzések)

Alveolusokban: gócosan mikrovérzések → haemosiderin tartalmú macrophagok (szívbajsejtek) Antracosis pulmonum

Emphysema Kitágult, vvt-kben gazdag erek

4. Amyloidosis cordis

Definíció: Kóros, rosszul hajtogatott fibrilláris fehérjék (missfolded proteinek) extracelluláris lerakódása. Kialakulása: sejtekben keletkező missfolded proteinek: -normálisan: IC – lysosomákban lebontódnak; EC - macrophagok fagocitálják -Amyloidosisban: felhalmozódnak→ fibrillumokat alkotnak → lerakódnak: - erek falában -basalis membránokban Következmény: szövetkárosodás és működészavar Amyloidfehérjék típusai: - AL = amyloid light chain - AA = amyloid asszociált - ATTR = amyloid transtiretin - Aß (ß-amyloid) = amyloid precursor proteinből képződik Fajtái: - szisztémás pl: - AL: szív, vesék, tápcsatorna, nyelv -AA: vesék, máj, lép, nyirokcsomók, endocrin szervek -lokalizált pl: - ß-amyloid: Alzheimer kóros agyában - endocrin amyloid: 2-es DM (Langerhans szigetekben), endocrin tumorok stromájában - ATTR-senilis szívamyloid (idősekben) SZÍV: Makro: megnagyobbodott (cardiomegalia), az izomrostok diastolés tágulása akadályozott → szívelégtelenség, arrhythmia, halálos. Restriktív CMP.

Amyloidosis cordis (HE) és Kongóvörös Endocardium Amyloid lerakódás: Myocardiumban (szívizomrostok között) Erek falában Diagnózis: - HE festés: eosinophil -kongóvörös festés: utána polarizált fényben zöld kettőstörés -EM: 10 nm-es fibrillumok

Normális szívizomrostok

Amyloid fehérje lerakódás: szívizomrostok közötti homogén eosinophil anyag Következmények: - arrythmiák (szívritmuszavarok) - Szívelégtelenség - cardiomegalia - restrictiv cardiomyopathia - ischaemia - vérnyomásváltozások - halálos is lehet

Amyloidosis cordis (Kongóvörös): Amyloid lerakódás: szívizomrostok közötti vörösesbarna anyag Legkifejezettebb: az erek falában szívizomrostok

Fibrosis myocardii cordis vs. Amyloidosis cordis Fibrosis myocardii cordis: Amyloidosis cordis az elhalt szívizomrostok helyén kollagénlerakódás (hegszövet) subendocardiálisan Elhatároltabb Amyloidosis szívben: amyloid fehérje lerakódás diffúzan a szívizomrostok között

5. Calcificatio atheromás plakkban

Calcificatio (atheromás plakkban) Makro (aorta): Atheromás intima plakk: - Körülírt - Lumenbe domborodó - Metszlapon sárgásfehér - Nagyobb plakkban: kásás anyag Koleszterin, koleszterinészterek felhalmozódnak az aortában és a nagy musculáris artériák intimájában  kialakul a atheromás plakk. → atherosclerosis (érelmeszesedés). Atherosclerosis: Az aorta és a nagy musculáris artériák többtényezős eredetű, lassan progrediáló, krónikus, gyulladásos-degeneratív megbetegedése.

Plakk szövődmények: - Endothel rupturája, kifekélyesedése  arteriákban: mintegy 4 órán belül occlusiv thrombus  az ellátott szövetben ischemia majd infarctus; aortában: fali thrombus - Plakk bevérzése  a plakk hirtelen megnő  occlusio v. plakkruptura - Mészsólerakódás  aorta elasticitása csökken - A plakkok nyomják a tunica mediát  az aortafal elvékonyodik, kiboltosul (aneurysma) - Cholesterin microembolisatio nagy plakkok repedésekor.

ATHEROSCLEROSIS KÖVETKEZMÉNYEI: 1. Koszorúerek: - Sérülékeny plakk repedése  thrombosis: azonnali szívhalál vagy acut myocardialis infarctus. - Stabil plakkok lassú növekedése  idült myocardiális ischaemia  pangásos szívelégtelenség. 2. Agyi erek: - A. cerebri media thrombosis - agyi infarctus  bénulás (etetés, itatás, ágytálazás). - A. basilaris thrombosis  halál. - A. carotis interna thrombosis  agyi infarctus, ill. következmény nélküli, ha a circulus arteriosus Willisii működik. 3. Aorta: - Az atherosclerosis a legsúlyosabb a hasi aortában. - Fali thrombus  embolia alsó végtagban. - Aortafal elvékonyodik  aneurysma  repedése halálos vérzést idézhet elő. - Plakk ruptura  cholesterin microembolisatio, veseelégtelenség. 4. A. mesenterica superior: - Eredésnél atheromás plakkon occlusiv thrombus  a vékonybél elhalása  halál. 5. Az egyik a. renalis-ban atheromás stenosis -> renovascularis hypertensio. 6. Alsó végtagi ütőerek - Szűkület: claudatio intermittens (terhelésre jelentkező járási fájdalom) - Elzáródás: lábgangraena (necrosis legsúlyosabb formája, minden szöveti elem elpusztul)

Tunica adventitia Tunica intima Atheromás plakk Tunica media 5. Calcificatio atheromás plakkban FM: Vasa vasorum Nervi vasculares

Tunica intima: megvastagodott (benne van a plakk) Tunica media: elvékonyodott (az intima plakk összenyomja) Tunica adventitia Az aorta szerkezete: Tunica intima: - endothel sejtek (lamina basalison) -kötőszövetes subendothelium Tunica media: réteg elasztikus membrán Tunica adventitia: - vasa vasorum - nervi vasculares

Vasa vasorum Nervi vasculares

IC felhalmozódó anyagok: Lipidek: triglicerid, koleszterin Fehérjék Pigmentek A zsírnemű anyagok az alkoholos víztelenítés során kioldódnak (csak a helyük látszik) →Kioldódott koleszterinkristályok helyén lándzsahegy alakú üres rések A plakk szerkezete: 1.Középen: LIPID MAG: -zsírnemű anyagok ( koleszterin) -necroticus szövettörmelék (eosinophil) - mészsók (idővel rakódnak le) 2.Körülötte: GYULLADÁSOS-REPARATÍV REAKCIÓ: -habos plasmájú macrophagok, -lymphocyták -ECM komponensek (myofibroblastok, capillárisok, kollagén) 3. A magot az endotheltől elválasztja: KÖTŐSZÖVETES SAPKA

Kóros elmeszesedés (calcificatio): Ca-sók lerakódása Distrophiás: Serum Ca normális Hol: elhaló/elhalt szövetekben Nucleatio → kristályok képződése Jellemző: - atherosclerosisban -károsodott szívbillentyűn -gyulladásban másodlagosan (pleuracallus, tbc-s gócok) Metastaticus (áttétes): Serum Ca magas Hol: - erek -savanyítás szervei (gyomor, vese, tüdő) Jellemző: - hyperparathyreosis (PTH↑) -myeloma, áttétek -csontpusztulás Itt distrophiás meszesedés: az idő elteltével mészsók rakódnak le az atherómás plakkban (erősen basophil festődésű) Következmény: csökken az aorta elaszticitása

Köszönöm szépen a figyelmet!