A hypertonia kezelése krónikus és végállapotú veseelégtelenségben Dr. med. habil. Kiss István orvosigazgató, profilvezető főorvos, tanszékvezető egyetemi docens Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

A hypertonia kezelése krónikus és végállapotú veseelégtelenségben XV. Debreceni Nephrologiai Napok – Országos Továbbképző Tanfolyam Renalis és kardiovaszkuláris kockázat: Krónikus veseelégtelenség és … 2010. június 5., Debrecen A hypertonia kezelése krónikus és végállapotú veseelégtelenségben Dr. habil. Kiss István Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika Dél-budai Nephrologiai Központ Főv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum Hungary Zrt. Nephrologiai Hálózat, 1.sz. Dialízisközpont

A krónikus veseelégtelenséget okozó, illetve fenntartó és súlyosbító tényezők

Hypertonia krónikus veseelégtelenségben Nátrium retenció - hypervolémia RAAS aktíváció - aldoszteron is ! /renovascularis/ Szimpatikus idegrendszeri aktivitás növekedés Csökkent NO - vazodilatatív hatás Cortisol, inzulin rezisztencia, PTH, oxidatív stress mediátorok exogén EPO

Krónikus vesebetegség, hypertonia intraglomeruláris nyomás

A vesekárosodás mechanizmusa hypertoniában Glomerular hypertension Hyperfiltration Glomerular barrier dysfunction Proteinuria Mesangial cell hyperplasia Intrarenal inflammatory processes Endothelial dysfunction VSMC proliferation Normal Kidney Mechanisms of Renal Damage in HTN The kidney can be both a contributor to and a target of hypertension. Systemic blood pressure elevation is associated with increased vascular tone due, in part, to decreased production or actuin of vasodilator molecules, such as endothelium-derived nitric oxide and prostacyclin, at the same time as there is either maintenance or increased production of vasoconstrictors, such as angiotensin II and endothelin-1. This imbalance is often termed endothelial dysfunction. Increased renal sympathetic nerve activity may contribute to vasoconstriction and augment tubular reabsorption of sodium. Many of the molecules promoting vasoconstriction also cause long-term effects on the nephron by promoting growth of vascular smooth muscle cells and mesangial cells, decreasing apoptosis, stimulating chemotaxis of vascular inflammatory cells into the vessel wall and the tubular interstitium, and stimulating the production of molecules that expand and alter the composition of the extracellular matrix in the mesangium and interstitium. The resulting glomerular hypertension can lead to glomerular basement membrane damage and proteinuria. Other conditions, such as diabetes mellitus, may contribute to the glomerular basement membrane damage caused by hypertension or may induce it independently through alteration of basement membrane proteins. Both glomerular hypertension and proteinuria are associated with oxidative stress that can cause activation of circulating leukocytes and their diapedesis into the vessel wall and interstitium, can stimulate the release of cytokines and growth factors that leads to extracellular matrix formation, progressive sclerosis of both the glomerulus and tubules, and ultimately loss of nephron units. When the compensatory capacity of the remaining nephrons is exceeded, renal function progressively deteriorates and renal failure develops. B l o o d P r e s s u r e www.hypertensiononline.org

Tradicionális és speciális kardiovaszkuláris rizikótényezők krónikus veseelégtelenségben Krónikus veseelégtelenséggel összefüggő Dialíziskezeléssel összefüggő Hypertonia Volumentúlsúly Intra és interdialítikus töltőnyomásváltozás Diabetes Anémia Fluktuáló vérnyomásváltozás Dyslipidaemia Ca x P anyagcsere zavar Fluktuáló elektrolit változás Elhízás Elektrolitzavar Membrán biocompatibilitás Dohányzás Krónikus gyulladás Dializáló folyadék tisztasága Hyperhomocysteinaemia Oxidatív stressz, ADMA Hyperkatabolizmus Urémiás állapot Locatelli F et al Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl. Vii2-vii9.; Zoccali C et al J Am Soc Nephrol 2004; 15: S77-S80.

SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZAT ÉS BETEGSÉG: hypertonia és vesebetegség

A növekvő szisztolés vérnyomás és a végállapotú vesebetegség kockázatának kapcsolata: MRFIT-vizsgálat p<0,001 p<0,001 p=0,009 Korrigált relatív kockázat Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Klag et al. N Engl J Med. 1996; 334: 13-18.

Magyarországi dohányzási szokások (%) A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study A dohányzás hatása Magyarországi dohányzási szokások (%) nem 1984 1994 2000 nő 20,7 27,0 26,3 férfi 47,0 44,0 40,7 Életminőség és egészség, KSH 2002. Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.

Túlsúlyosak, illetve elhízottak aránya Magyarországon (%) BMI NŐ FÉRFI TÚLSÚLYOS 27,9 38,3 ELHÍZOTT 20,4 18,4 Iseki K et al., Kidney Int 2004; 65: 1870-1876 Életminőség és egészség, KSH 2002.

METABOLIKUS SZINDRÓMA ÉS KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG ATP III – metabolikus szindróma kritérium Bármely három a felsoroltak közül: Abdominális obezitás Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés Hypertonia Éhgyomri vércukor emelkedés ESRD WHO – metabolikus szindróma kritérium Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia + Kettő a felsoroltak közül: Hypertonia, antihypertensiv kezelés Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés BMI > 30 kg/m2 microalbuminuria Grundy SM, Circulation 2004; 109: 433-438.; Chen et al., Ann Int Med 2004; 140: 167-174.

Összefüggés a kardiovaszkuláris betegségek/események és a krónikus veseelégtelenség között

A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében (Cardiovascular Health Study) 60 ml/perc/1.73 m2 Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

biopszia-szövettani elváltozás A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége és gyakorisága Magyarországon VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság 18-90 év közötti magyar hypertoniás populációban % 1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 52 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 34 3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 13 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,7 5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,01 * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás ** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő hypertoniás betegek kezelési elvei Hyperkalémia Anémia Diuretikum alkalmazás ACE-gátló/ARB alkalmazás Béta blokkoló és centrális szerek alkalmazása

Kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben

A dializált hypertoniás betegek kezelési elvei Deák Gy., Orvostovábbképző Szemle 2008, XV.

A dializált hypertoniás betegek kezelési elvei ? ? Deák Gy., Orvostovábbképző Szemle 2008, XV.

Hypertonia betegség dializált betegekben

Hypertonia betegség dializált betegekben

Hypertonia betegség dializált betegekben

A vérnyomáscsökkentés kockázata dializált hypertoniás betegekben

A dializált hypertoniás betegek kezelési elvei Deák Gy., Orvostovábbképző Szemle 2008, XV.

Mikor “engedékenyebb” a kezelőorvos a célvérnyomás elérése tekintetében az ajánlásokhoz képest ? csökken nő 16  200 családorvos/szakorvos, 17000 beteg MHT Szakmai Irányelvek Bizottsága: GAP vizsgálat

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !