A pszichiátria szerepe az öngyilkosság megelőzésében ___________________ A pszichiátria szerepe az öngyilkosság megelőzésében Prof. Dr. Rihmer Zoltán Semmelweis Egyetem, Budapest OPAI, Budapest 2014 Tenk László: Depresszió

Az öngyilkosság megítélése Szókratész, Arisztotelész elítéli Római birodalom: szabad akarat Biblia nem ítéli el Szent Ágoston (IV.-V. sz) és Aquinói Szent Tamás (XIII. sz.) elítélik Hume, Kant, Schopenhauer elítélik Camus: az öngyilkosság az egyetlen komoly filozófiai kérdés Szász Tamás: öngyilkosság emberi jog, megakadályozása korlátozás, öngyilkosság éppúgy nem létezik, mit az önlopás

- Európában évente 150.000 ember lesz öngyilkos (120.000 férfi és - A WHO adatai szerint, a világon évente kb. 1 millió ember hal meg öngyilkosság miatt. Kb. kétharmaduk depresszióban szenved. - Férfi : Nő arány : 3-4 : 1 2010 - Európában évente 150.000 ember lesz öngyilkos (120.000 férfi és 30.000 nő) (Az EU-ban évente kb. 68.00 fő) - Magyarországon évente kb. 2400 öngyilkosság történik Egy öngyilkosságra kb. 15-20 kísérlet esik Az öngyilkosok kétharmada (többnyire nem kezelt) depresszióban szenved a halála idején

Suicide rates in Europe Higher - N _____________________________ Szuicid ráták az EU-ban, 100.000 fő/év (2010) Litvánia 33 Magyarország 26 (2013-ban: 21) Lettország 21 Szlovénia 20 Belgium 19 ……. UK 7 Olaszország 6 Görögország 3 Higher - E Lower - W Lower - S

Öngyilkossági kísérletek előfordulása Magyarország felnőtt lakósságában (18-64 év) Öngyilk. kísérlet: 3,2% (Nők: 4,0%, Ffiak: 2,2%) DSM-III-R élettartam diagnosis OR (szuic. kísérl.) Nincsen 1,0 (95% CI) Major depresszió, első ep. 3,7 (1.4-9.1) Major depresszió, rekurrens 11,0 (6.4-18.9) Bipoláris bet. (I + II) 14,4 (6.8-30.2) N= 2953, Szádóczky et al. Eur. Psychiat. 2000, 15:343-347. ___________________________________________________________________ Szádóczky et al, Eur Psychiat. 2000; 15: 343-347.

Nincs Beck-depresszió 2.2 % Enyhe Beck-depresszió 5.2 % Az öngyilkossági kíséreletek és a depresszió súlyossgának összefüggése Magyarországon (n=12.398) Önygilkossági kísérlet Teljes minta 4.0 % Nincs Beck-depresszió 2.2 % Enyhe Beck-depresszió 5.2 % Kp. súlyos Beck-depresszió 9.2 % Súlyos Beck-depresszió 14.4 % ___________________________________________________________ Kopp et al, Lege Artis Medicine, 1997; 3: 136-144.

Number of suicide events (mostly attempts) in Hungary reported by National Ambulance Service 1986-2013 23729 25000 22241 22404 21381 19146 20000 17819 17697 16302 15583 15000 12997 12149 11941 10081 9793 9724 9946 8795 9453 9219 8723 8642 8441 8477 8448 8256 10000 8025 6651 5463 5000 2843 4817 4782 4377 4396 4133 3993 4000 3694 3625 2477 3369 3438 3214 3247 3328 3269 2979 2801 2742 2621 2560 2450 2477 2461 2492 2422 2350 2093 1986 2007 Helth-care „reform” 2013 Completed suicides Suicide events Göbl and Andics, 2013 7 7 7

Öngyilkosság a populációban és az orvosi ellátást felkeresők között Az öngyilkosság ritka esemény a populációban, de igen gyakori pszichiátriai betegek között akik felkeresik az orvosi ellátás különböző for- máit. Annak ellenére, hogy a pszicho-szociális té- nyezők fontos szerepet játszanak, az öngyilkos- ságban meghaltak 90%-a aktuálisan pszichiát- riai betegségben szenved (45-87%-ban unipo- láris vagy bipoláris major depresszió, 8-12 % schizophrenia, 15-35 % alkoholizmus). Cavanagh et al, Psychol Med, 2003; 33: 395-405. Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007, 20: 17-22.

Major depr. epizód 70% (56-87 %) Alkohol/drog betegség 36% (26-55 %) A leggyakoribb aktuális Axis I és Axis II diagnózisok öngyilkosságban meghaltaknál Major depr. epizód 70% (56-87 %) Alkohol/drog betegség 36% (26-55 %) Szkizofrénia 9% (6-13 %) _________________________________ Komorbid Szorongásos bet. 7-30 % Személyíségzavar 10-58 % Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007, 20: 17-22. Hawton and van Heereingen, Lancet, 2009; 373: 1372-1381.

Depresszió és öngyilkosság A (nem kezelt) major depressziós betegek 15-19%-a öngyilkosságban hal meg A (nem kezelt) depressziós betegek kb. 40-50%-a legalább egy alkalommal öngyilkossági kísérletet követ el DE a depressziós betegek (döntő) többsége sohasem lesz öngyilkos, így egyéb - klinikai (súlyosság, alvászavar, stb.) - személyiségbeli (impulzivitás) és - pszicho-szociális (munkanélküliség, izoláció, súlyos negatív élet-események) tényezők is fontos szerepet játszanak

Lifetime risk of suicide in schizophrenia 51 studies Lifetime risk of completed suicide 5 % Risk factors: young, male, high education, prior attempt, depressive symptoms, active hallucinations/delusions, insight, FH of suicide, comorbid substance use disorder Protective factor: treatment Hor and Taylor, J Psychopharmacol, 2010; 24: 81-90.

Mood disorders and suicidal behavior The suicide rate of patients with BP (I+II) and UPDD is 25-30 times higher compared to the population The lifetime risk of suicide in BP and UPDD patients is between 10 -15 % The lifetime risk of suicide attempt in BP and UPDD patients is 15 - 56% High lethality of attempts (1: 5 vs 1: 20) (untreated) Angst et al, J Affect Disord, 2002, 68: 167-181. Harris and Barraclough, Brit J Psychiat, 1997, 170: 205-228. Tondo et al, CNS Drugs, 2003, 17: 491-511. Rihmer, Clin Neuropsychiatry, 2005,2: 48-54. Tondo and Baldessarini, Clin Neuropsychiatry, 2005, 2: 55-65.

Öngyilkossági rizikó-faktorok Pszichiátriai/orvosi (Elsődleges) Pszicho-szociális (Másodlagos) Demográfiai (Harmadlagos) Depresszió, alkohol/drog betegség, schizophrenia, megelőző öngyilkossági kísérlet, öngyilkossági szándék…. Korag-gyermekkori negatív élet-események, munkanélküliség, súlyos élet-helyzeti krízisek, akut pszichoszociális stresszorok, izoláció, veszteségek, szuggesztív hatás/mintakövetés….. Férfiak, idős emberek, öngyilkosok rokonai, orvosok.…. A valós, klinikai gyakorlat: A szuicid kísérleten átesett, vagy aktuálisan szuicidális betegeket csak, és csakis pszichiáterhez küldik/viszik. Több tiszteletet és támogatást a pszichiátriának ! Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: 17-22.

Az öngyilkosság nem szociális, morális, etikai kérdés…. Ha az lenne, akkor a földön csak gazdag házas munkahellyel rendelkező becsületes magasan etikus emberek élnének…..

Clinical predictors of suicide in major mood disorders Family history of suicide Early onset Prior suicide attempt(s)/ideation Severe depression (hopelessness, insomnia, psychotic features), atypical features Comorbid anxiety/substance use disorders Mixed depressive episode/agitation, dysphoric mania Bipolar disorder (depression), rapid cycling First episode depression, predominantly depressive polarity Cyclothymic/depressive/irritable temperament, impulsivity Early physical/sexual abuse Cigarette smoking, acute alcohol intake Living alone, unemployment, financilal crisis, acute stressors Availability of lethal means Noncompliance/lack of treatment/wrong treatment ________________________ Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007, 20: 17-22. Colom et al, J Affect Disord, 2006; 93: 13-17. Maj et al, J Clin Psychiat, 2006; 67: 712-719. Chaudhury et al, J Affect Disord, 2007; 104: 245-250 Gonzalez-Pinto et al, Bipol Disord, 2006; 8: 618-624. Risk factors are additive Sánchez-Gistau et al, Acta Psychiat Scand, 2009; 120: 30-36.

When do major mood disorder patients commit or attempt suicide Suicidal behaviour in mood disorders is state-and severity dependent phenomenon 11-20% 0-3% Dysphoric (mixed) mania Isometsä et al., AJP, 1994; 151: 1020–1024. Tondo et al., JCP, 1998; 59: 405–414. Rouillon et al. JCP, 1991, 52: 423-431. Qin et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: 427-432. Baldassano, J Clin Psychiat, 2006; 67 (S-11): 8-11. Valtonen et al, J Clin Psychiat, 2005; 66: 1456-1462. Valtonen et al, J Affect Disord, 2007, 97: 101-107. Pompili et al, Expert Rev Neurother, 2009, 9: 109-136. Isometsä, Can J Psychiat, 2014; 59: 120-130. Major depression (mainly mixed) 79–89% Mostly untreated

Az öngyilkossági rizikófaktorok interakciója DEPRESSZIÓ alkohol/drog betegség, schizophrenia ALKOHOLIZMUS MUNKANÉLKÜLISÉG ANYAGI PROBLÉMÁK

Szuicid protektív faktorok Jó családi/szociális/orvosi támogatás Nagy gyermekszám Terhesség, potszpartum időszak Tényleges (nem formális) vallásosság Letális módszerek hiánya/eliminálása (ha lehetséges) Rendszeres fizikai aktivitás, sportolás Hiperszomnia (major depresszióban) Hipertím temepramentum Rihmer, Curr Opin Psychiat, 2007; 20: 17-22.

2953 fős reprezentatív minta (18-64 év), A major depresszió és bipoláris betegség előfordulása Magyarországon _________________________________ 2953 fős reprezentatív minta (18-64 év), Diagnózis Élettartam 1-éves 1-hónapos ____________________________________________ Major depresszió 15,1 % 7,1 % 2,6 % Bipoláris (I+II) bet. 5,1 % 2,7 % 1,3 % Az unipoláris major depresszió prevalenciája megegyezik a nyugat-európai és USA-beli adatokkal. Magyarországon a depressziós betegek csak kb. 55%-a áll jelenleg gyógyszeres kezelés alatt. Szádóczky et al, J Aff Disord 1998, 50, 153-162 Szádóczky et al, Orv Hetil 2000, 141, 17-22.

A nem kezelt depresszió szövődményei Öngyilkosság, öngyilkossági kísérlet Másodlagos alkoholizmus, drog-betegség Fokozott infarktus, stroke és daganatos morbiditás és mortalitás Munkahely elvesztése Tartós betegállomány, rokkantosítás Családok széthullása, válás Nagy anyagi teher családnak/társadalomnak Az egészségügyi ellátás fokozott terhelése

A depresszió legsúlyosabb, és leginkább látható komplikációja az öngyilkos magatartás (Életminőség – életmennyiség)

Depresszió és öngyilkosság A (nem kezelt) major depressziós betegek 15-19%-a öngyilkosságban hal meg és az öngyilkosok kb. 65-75%-a nem kezelt depressziós halála idején A (nem kezelt) depressziós betegek kb. 40-50%-a legalább egy alkalommal öngyilkossági kísérletet követ el DE a depressziós betegek (döntő) többsége sohasem lesz öngyilkos, így egyéb - klinikai (súlyosság, alvászavar, stb.) - személyiségbeli (impulzivitás, agresszivitás) és - pszicho-szociális (munkanélküliség, izoláció, súlyos negatív élet-események) tényezők is fontos szerepet játszanak

Szuicidium Állandó idegfeszültségben élt Végül felakasztotta magát egy kötéllel Nem bírta cérnával

Orvosi kontaktus az öngyilkosság előtt (%) Háziorvos Pszichiáter 3 hónap 47-73 ----- 4 hét 34-66 18-21 1 hét 18-40 9-11 - Orvosi vizitek: Nők > férfiak - Befejezett öngyilkosság: 65-80 % férfi Pirkis and Burgess, Brit J Psychiat 1998, 173:462-474. Andersen et al, Acta Psychiat Scand 2000, 102:126-134.

Antidepresszív farmakoterápia depressziós öngyilkosoknál A major depressziós öngyilkosok ill. kísérletezők 9 – 20 %-a áll antidep- resszív gyógyszeres kezelés alatt az esemény idején Rihmer et al, J Affect Disord, 1990, 18: 221-225 Isometsa et al, Amer J Psychiat, 1994, 151: 530-536 Marzuk et al, Amer J Psychiat, 1995, 152,: 1520-1522 Oquendo et al, Amer J Psychiat, 1999, 156: 190-194 Isacsson, Acta Psychiat Scand, 2000, 102: 113-117 Henriksson et al, Acta Psychiat Scand, 2001, 103: 301-306 Dhossche et al, Arch Intern Med, 2001, 161: 991-994 Balázs et al, J Affect Disord, 2003, 76: 113-119. Almási et al, BMC Psychiatry, 2009; 9: 45.

EAAD study- Hungarian center Kopp et al, Magyar Epidemiológia, 2008; 5: 109-120.. Controll town Intervention town Controll reg. Intervention reg. CITIES SMALL REGIONS S Intervention Intervention * *

Öngyilk. kísérlet 80 % (66 - 93 %) A szakszerű farmakotrápia hatása az öngyilkos magatartásra depressziós betegeknél Rizikócsökkenés: Öngyilkosság 82 % (60 - 95 %) Öngyilk. kísérlet 80 % (66 - 93 %) Baldessarini et al, Bipol Disord, 2006; 8: 625-639. Yerevanian et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: 452-458. Kessing et al, Arch Gen Psychiat, 2005; 62: 860-866. Sondergard et al, Arch Suic Res, 2007; 11: 163-175. Yerevanian et al, J Affect Disord, 2007; 103: 5, 13, 23. Sondergard et al, Bipol Disord, 2008; 10: 87-94. Rihmer, Eur Psychiat Rev. 2011; 4: 48-51. Rihmer és Gonda, Neurosci Behav Rev, 2013; 37: 2398-2403.

Választások előtt A depressziók megfelelő kezelése szignifikánsan csökkenti az önygilkosok számát Többern járulhatnak az urnákhoz

ECT and suicide prevention 444 patients with unipolar major depression 131 (30%) reported scored 3 or 4 on HAM-D suicide item (No. 3) at baseline Rate of those with decrease from 3 or 4 to 0 - 1 week (3ECT) 38% - 2 week (6 ECT) 61% - 3 week (9 ECT) 81% Kellner et al, Amer J Psychiat, 2005; 162: 977-982.

------- suicide rate ------- antideprssants Suicide rate (per 100.000) and antidepressant-precription (DDD/1000/day) in Hungary between 1984 and 2013 Unemployment incr. Divorce/separation incr. Live birth decr. Numner of psychiatrists incr. (till 2007) Number of outpat. psych. depts. Incr. S.O.S telephone services incr. ------- suicide rate ------- antideprssants Rihmer and Németh, 2014

Öngyilkosság megelőző stratégiák Mivel az öngyilkosság komplex jelentés, megelőzése is csak komplex lehet Öngyilkosság megelőző stratégiák Az egészségügy kompetenciája és felelőssége A társadalmi/politikai vezetők kompetenciá-ja és felelőssége Letális módszerek csökkentése Alkohol/drog stratégia Munkanélk. csökkentése Eü. ellátás támogatása Beteg-centrikus megközelités Közösség-centrikus megközelítés MÉDIA SZEREPE - Felvilágosítás - Szuicidiumok szak- szerű közlése Mentális betegségek (depresszió) kezelése, gondozsa S.O.S telefonszolg. Lakóssági felvilágosítás Civil szervezetek szerepe

As suicidal behaviour is a complex phenomenon, its prevention should be also complex

Suicide prevention strategies. A systematic review Mann JJ et al., JAMA 2005, 294: 2064-2074. Asbtract Conclusions: „Physician education in depression recognition and treatment and restricting access to lethal methods reduce suicide rates. Other interventions need more evidence of efficacy”.

WHO Brief intervention study Fleischmann et al (2008) Öngyilkossági kísérletet elkövető páciensek Rövid terápiás intervenció majd telefn/levelezőlap –kontaktus az 1,2,4,7,11. héten majd a 4, 6, 12, és 18. hónap végén Öngyiljkosság 18 hónap alatt: 2.2% Öngyikosság 18 hónap alatt: 0.2% Fleischmann et al, Bull of WHO, 2008; 86: 703-709. Danuta Wasserman January 2008 41 41

Az öngyilkosság megelőzése Orvosi/pszichiátriai/pszichológiai kompetencia - eszközök Gyógyszeres (biológiai) kezelés Pszichoterápia Közösségi felvilágosítás (média) Társadalmi kompetencia - eszközök Szociális támogatás, munkalehetőség Letális módszerek visszaszorítása Alkohol és drog stratégia (dohányzás is) Destigmatizáció, média szerepe Egészségnevelés Civil szerveződések