Acut hasi kórképek differenciál diagnosztikája

Az előadások a következő témára: "Acut hasi kórképek differenciál diagnosztikája"— Előadás másolata:

1 Acut hasi kórképek differenciál diagnosztikája
dr. Görög Dénes

2 Acut has Hirtelen kezdődő, gyorsan progrediáló,
életet veszélyeztető hasi kórkép.

3 Acut has = acut műtét (általában)
Magyarországon az összes sebészi eset 20-30 %-a acut

4 Acut has acut ↔ elektiv műtét ● magasabb halálozás
● gyakoribb szövődmények ● hosszabb kórházi kezelés ● költségesebb

5 A kórlefolyást kedvezőtlenül befolyásoló
Acut has A kórlefolyást kedvezőtlenül befolyásoló tényezők ● alapbetegség ● idős kor ● kísérő betegségek ● időfaktor (a panaszok kezdetétől a műtétig eltelt idő)

6

7 Mielőtt a Nap lenyugszik meg kell operálni ! Mielőtt a Nap felkel
Acut has Mielőtt a Nap lenyugszik meg kell operálni ! Mielőtt a Nap felkel

8 Acut has A prognózis javítása: ↓ időfaktor kedvezőbb
gyors és pontos diagnózis ! ↓ időfaktor kedvezőbb

9 Acut hasi kórképek egy nagy halmaz

10 Acut hasi kórképek → kategorizálás

11 Acut hasi kórképek pathophisiológia
gyulladásos betegségek passage-zavar vérellátási zavar vérzések sérülések hasi tüneteket okozó egyéb kórképek

12 Acut hasi kórképek pathophisiológia
A kezdetben nem gyulladásos betegségek több- sége előrehaladott stádiumban gyulladáshoz vezet. passage-zavar (a bélfal áteresztővé válik, cholangitis) vérellátási zavar (necrosis) vérzések (hasüregi haematoma fertőződhet) sérülések (üreges szervek tartalma és/vagy vér)

13 Acut hasi kórképek kezelés
sebészeti nőgyógyászati urológiai érsebészeti traumatológiai

14 Acut hasi kórképek gyulladással járó
appendicitis cholecystitis cholangitis pancreatitis diverticulitis ileitis terminalis, colitis (megacolon toxicum) peritonitis (üreges szerv perforatio) lymphadenitis mesenterialis adnexitis pyelonephritis, cysitis, orchitis, epidydimitis

15 Acut hasi kórképek mechanicus passage-zavar
gastrointestinalis passage-zavar (ileus mechanicus) epepassage-zavar (acut, epekő) húgyuti passage-zavar (acut, vesekő)

16 Acut hasi kórképek ischemia, vénás pangás
arteriás embolia, thrombosis (art. mesenterica sup.) vénás thrombosis (véna portae vagy ágai) arteriosclerosis (ischemiás colitis) kocsánycsavarodás (petefészekcysta, here, máj!?) volvulus, strangulatio, sérv kizáródás (passage-zavarral együtt)

17 Acut hasi kórképek vérzések
gastrointestinalis vérzés (egyéb tünetek nélkül is) hasüregi vérzés (spontán máj ruptura méhen kívüli terhesség)

18 Acut hasi kórképek sérülések
nyilt hasi sérülések tompa hasi sérülés

19 Acut hasi kórképek Hasi tüneteket okozó egyéb kórképek
szívinfarctus (epigastrialis fájdalom) pleuritis, pleuropneumonia (bordaívtáji fájdalom) csigolya törés (bél paralysis)

20 Acut hasi kórképek A korai posztoperativ időszakban
peritonitis intraopertiv fertőződés melléksérülés (epeút) lumenes szerv perforatioja varratelégtelenség ileus paralyticus mechanicus vérzés hasüregi gasztrointesztinális sebgennyedés hasfali phlegmone

21 Acut hasi kórképek A korai posztoperativ időszakban
hasfal nyomásérzékenysége fiziológiás bélparalysis óra fiziológiás levegő a hasüregben felszívódás ≥ 5 – 7 nap

22 A differenciál diagnosztika célja
pontos diagnózis → ideális esetben hasi vagy nem hasi kórkép sürgős műtét szükséges v. nem szükséges kétes esetben laparotomia A felesleges laparotomia kockázata < nem operált acut has !

23 A differenciáldiagnózis eszközei

24 A differenciáldiagnózis eszközei

25 A differencáldiagnózis eszközei

26 Differenciál diagnosztikai vizsgálatok
Obligát 1. Fizikális 2. Mellkas, nativ hasi rtg 3. Labor Fakultativ 1. Ultrahang 2. Endoszkópia (kivéve: vérzés ) 3. Angiographia 4. CT, MR

27 A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis
életkor ismert krónikus betegség(ek) gyógyszerek műtét(ek) aktuális hasi panaszok

28 A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis
Fiatal IBD, extrauterin graviditas, Idős diverticulitis, vérellátási zavar, colorectalis tumor, fekély vérzés, perforatio, epekő ileus

29 A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis
a. Krónikus kísérő betegségek hypertonia: béta blokkoló → relativ bradycardia diabetes mellitus: arteriosclerosis → vérellátási zavar szívbetegség: ritmuszavar → embolia anticoagulálás → vérzés cirrhosis: portalis hypertensio → vérzés, spontán bacteria- lis peritonitis HCC → spontán ruptura cholelithiasis → gyakori sérvek → gyakori köldöksérv, lágyéksérv b. Krónikus hasi betegségek epekövesség, fekélybetegség, diverticulosis, IBD, vesekő,

30 A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis
gyógyszerek alvadásgátlók vérzés NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) fekély vérzés perforatio szteroidok fekély vérzés, perforatio

31 A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis
műtét(ek) Appendectomia Cholecystectomia Egyéb hasi műtétek → adhesiok, hegsérvek, tumoros propagatio

32 A differenciál diagnosztika eszközei Anamnesis
Jelenlegi hasi panaszok • kezdete • fájdalom lokalizációja, jellege, kisugárzása, összefüggése étkezéssel stb. • egyéb kísérő tünetek • vizelet menses

33 A differenciál diagnosztika eszközei A fájdalom lokalizációja
Epigastrialis gyomorfekély, choledocholithiasis, pancreatitis Jobb bordaív alatti cholecystolithiasis, duodenum fekély, vastagbél tumor Bal bordaív alatti fájdalom perisplenitis Jobb alhasi fájdalom appendicitis, adnexitis, lymphadenitis mesenterialis, petefészek cysta, vesekő, kizáródott lágyéksérv, ileitis terminalis Bal alhasi fájdalom sigmabél diverticulitis, adnexitis, pete- fészek cysta, kizáródott lágyéksérv, ve- sekő Köldök körül kizáródott köldöksérv, ileus Egész has diffus peritonitis, ileus mechanicus

34 A differenciál diagnosztika eszközei A fájdalom kisugárzása
hátba epekő retrosternalisan choledocholithiasis, nyelőcső perf. deréktájékra vesekő övszerűen pancreatitis hólyagba vesekő

35 A differenciál diagnosztika eszközei A fájdalom jellege
szúró appendicitis acuta görcsös epekő, vesekő, ileus tompa pancreatitis acuta késszúrásszerű gyomor- duodenum perforatio

36 A differenciál diagnosztika eszközei Kísérő tünetek
hányás → miserere ileus mechanicus láz gyulladásos betegség icterus choledocholithiasis, cholecystitis acuta, pancreatitis acuta, cholangitis acuta vizelet pyelonephritis, cystitis, prostata hypertrophia menses eltitkolt terhesség

37 A differenciál diagnosztika eszközei Fizikális vizsgálat: inspectio
has a mellkas szintje alatt szintjében elődomborodó ileus mechanicus ileus paralyticus szabad hasi folyadék has asszimmetrikus vastagbél ileus, hegsérv kizáródás has a légzőmozgást nem követi diffus peritonitis műtéti hegek sérv kizáródás, adhesios-, strangulatios ileus

38 A differenciál diagnosztika eszközei Fizikális vizsgálat
nyomásérzékenység gyulladásos jel, kivéve: gázzal telt belek telt hólyag lezárt epehólyag (hydrops) gyomor-, nyombél fekély izomvédekezés körülírt vagy diffus peritonitis néma has diffus peritonitis, kivéve: posztoperativ paralysis fémesen csengő peristaltica mechanicus ileus

39 A differenciál diagnosztika eszközei Fizikális vizsgálat
RDV: tág, üres ampulla mechanicus ileus Douglas üreg ledomborított, érzékeny diffus peritonitis P > 100/min peritonitis, pancreatitis ac., magas láz kivéve: epés peritonitis RR < Hgmm hypovolaemias vagy szepticus shock

40 A differenciál diagnosztika eszközei Labor vizsgálat
leukocytosis emelkedett CRP gyulladásos kórképek emelkedett amylase lipase pancreatitis ac. icterus jelentősen emelkedett transzaminázok hepatitis + kisfokban emelkedett transzaminázok cholangitis vizelet üledék haematuria, pyuria

41 A differenciál diagnosztika eszközei Radiológiai vizsgálatok
mellkas rtg pneumonia, mellkasi folyadék, mediastinalis ptx nativ hasi rtg szabad levegő, belek tágassága, folyadék nívók hasi ultrahang gyulladt féregnyulvány, bélfal megvastagodás, epekövesség, vesekő, petefészek cysta, panc- reatitis, tágult epeutak, szabad folyadék, körülírt folyadékgyülem stb. passage-vizsgálat (felszívódó kontrasztanyaggal) ileus gyanuja CT, MR, angiographia speciális esetekben

42 A differenciál diagnosztika eszközei Endoszkópos vizsgálatok
gastroscopia felső gasztrointesztinális vérzés esetén colonoscopia alsó gasztrointesztinális vérzés esetén vastagbél eredetű passage-zavar gyanuja ERCP choledocholithiasis gyanuja fokozódó icterus acut pancreatitisben (papillotomia)

43 A differenciál diagnosztika eszközei Konzilium
nőgyógyászati amennyiben a női kismedencére lokalizált kórkép oka nem egyértelmű; terhességi teszt urológiai vesekövesség gyanuja; vizelet retentio egyéb belgyógyászati → szívinfarctus gyanuja bőrgyőgyászati → herpes zooster gyanuja

44 A differenciál diagnosztika eszközei Laparotomia (laparoscopica) explorativa
Appendicitis nem zárható ki : nem különíthető el: lymphadenitis mesenterialis Meckel diverticulitis ileitis terminalis ? klinikum alapján app.ac. gyanuja, de UH vizsgálattal nem látható a féregnyulvány szabad levegő a klinikum nem típusos ! leggyakrabban gastroduodenalis perforatio, de lehet vékonybél vagy vastagbél perforatio is ! ileus mechanicus az ok gyakran csak műtét során derül ki (adhesios, strangulatios, tumoros, Crohn)

45 A has jobb oldalára lokalizált kórképek
Appendicitis Cholecystitis Vesekő Petefészek Fájdalom szúró görcsös változó Lokalizáció McBurney j.o.bordaív alatt j.o. derék j.o. alhas Kisugárzás nincs hát hólyagba derékba Intenzítás (std.függő) enyhe-közepes közepes-erős igen erős

46 A has bal oldalára lokalizált kórképek
Diverticulitis Vesekő Petefészek Fájdalom tompa görcsös változó Lokalizáció bal alhas b.o. derék b.o. alhas Kisugárzás nincs hólyagba Intenzítás (std.függő) közepes-erős igen erős

47 Epigastriumra lokalizált kórképek
Gastro-duo. fekély Pancreatitis Choledocho- lithiasis Fájdalom szúró tompa szúró-görcsös Lokalizáció epigastrium j.o. bordaív alatt Kisugárzás nincs övszerű mko mellkasba Intenzítás (std.függő) változó erős igen erős

48 Egész has - nincs lokalizáció
Ileus mechanicus Ileus paralyticus (peritonitis nélkül) Peritonitis diffusa Fájdalom görcsös intermittáló tompa, feszítő tompa szúró Lokalizáció egész has Kisugárzás nincs Intenzítás (std.függő) változó közepes – erős igen erős Peristaltica fokozott fémesen csengő renyhe néma has

49 Doktorok Az orvostudomány már olyan szédítő lépéseket tett, hogy gyakorlatilag nem találni egészséges embert. (A.Huxley) Néha úgy tűnik, hogy a természet az emberekre csak rövid lefolyású betegségeket küld, de az orvosok elsajátították ezek meghosszabbítá- sának művészetét. (M. Proust) Egészséges az olyan ember, akinek mindig valahol máshol fáj. (M. Twain) Ha megtörtént az operáció, senki sem bizonyíthatja, hogy teljesen felesleges volt. (G.B. Shaw) Doktorok és ügyvédek – egyforma banda, azzal a különbséggel, hogy az ügyvéd megnyúz, de az orvos még ráadásul el is patkoltat. (A.P. Čechov) Az orvosok nagyon szerencsések: sikereikre süt a nap, tévedéseiket betakarja a föld (latin közmondás)