H1N1 fertőzéshez társuló szeptikus shock

Az előadások a következő témára: "H1N1 fertőzéshez társuló szeptikus shock"— Előadás másolata:

1 H1N1 fertőzéshez társuló szeptikus shock
Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Anamnézis - 55 éves nőbeteg + súlyos elhízás, hypertonia
- egy hete influenza-szerű tünetek ceftibuten állapotromlás nehézlégzés → Sürgősségi Ambulancia

3 Sürgősségi ambulancia
- tachycardia, tachypnoe, dyspnoe - vérnyomás normál tartományban (MAP 62 Hgmm) - vérgáz: PaO2 87 Hgmm PaCO2 41 Hgmm pH 7,27 HCO3 19,3 mmol/l BE -7,8 mmol/l Hgb 12,4 g/dl SaO2 95% ScvO2 81% - procalcitonin gyorsteszt > 10 ng/ml - mellkas röntgen

4 c(atelectotrauma),

5 ITO felvétel és első 6 óra
- súlyos hypoxaemiás légzési elégtelenség miatt → azonnal intubálás, gépi lélegeztetés megkezdése - artériás kanül - centrális vénás kanül - hypotenzió, keringési elégtelenség miatt (MAP 58 Hgmm, cvp 9, Hgmm, laktát 6,6, pH 7,27, ScvO2 81% ) → volumen reszuszcitáció → noradrenalin infúzió - mikrobiológiai mintavételek (virológia is) - empirikus széles spektrumú antibiotikus indítása (ATS) → piperacillin+tazobactam 3x4,5g, levofloxacin 2x500 mg - antivirális kezelés → oseltamivir 2x150 mg

6 Az első 24 óra - légzéstámogatás: PCV, FiO2 100%, PEEP18, Pi 32, Vt 420, → vérgáz: PaO2 86 Hgmm PaCO2 40 Hgmm pH 7.3 HCO3 19,9 mmol/l BE -6,7 mmol/l Hgb 11,8 g/dl laktát 6,9 mmol/l ScvO2 70% - keringéstámogatás: folyadék (500 ml HES, 1000 ml Ri) noradrenalin 6-12 mcg/min → vérnyomás: MAP 72 Hgmm - diurézis: CVVHDF

7 Az első 24 óra - laboreredmények: UN 21 creat 473 Bi 14,6 GOT 90
GPT 66 AP 149 GGT 622 procalcitonin 102 fvs 4030 hgb 14,6 htk 44 tct 298

8 Az első 24 óra súlyossági pontszámai
APACHE II pont Kórházi halálozási rizikó 70,3% Diagnózisra korrigált kórházi halálozási rizikó 72,6% SOFA score pont Lung Injury Score (LIS) 3,67 pont

9 Az első 24 óra - nagy halálozási rizikójú súlyos szepszis, szeptikus shock, többszervi elégtelenség (légzés, keringés, vese) → invazív haemodynamikai monitorozás PiCCO-val → aktivált protein C infúzió (24 mcg/kg/ó)

10 Kórlefolyás - keringés
P (ütés/perc) SAP (hgmm) DAP (hgmm) MAP (hgmm) CI (l/perc/m2) 2,6 4,1 4,0 3,9 3,3 SVI (ml/perc/m2) SVRI* dPmax (Hgmm/sec) CFI (l/perc) 4,6 5,9 6,6 5,3 4,6 ITBVI (ml/m2) EVLWI(ml/kg) CVP (Hgmm) ScvO2 (%) laktát (mmol/l) 3,6 1,9 2,0 2,2 1,6 noradrenalin**

11 Kórlefolyás - légzés - PCV, FiO2 100%, PEEP 18, PC 28, Vt 486 ml
- vérgáz: PaO2 58 Hgmm PaCO2 40 Hgmm pH 7,38 HCO3 24,8 mmol/l BE -3,5 mmol/l Hgb 12,3 g/dl laktát 3,6 mmol/l ScvO2 70% → recruitment manőverek sikertelenek → hasra fordítás

12 Kórlefolyás - légzés a PaO2 és FiO2 alakulása hasra fordítás hatására:
háton fekve hason fekve FiO2 PEEP PaO2 FiO2 PEEP PaO2 háton fekvő helyzetbe visszafordítás hatására hason fekve háton fekve 3. 50 NA NA 79

13 Kórlefolyás - micro eredmények
- trachea váladék: Streptococcus pneumoniae - haemokulturák (4 db): negatívak - vizelet: negatív, Legionalla ag. negatív - nazopharyngealis minta: 2009 H1N1 rtPCR pozitív → antibiotikum deescalatio: Ceftriaxon 8 napig Oseltamivir 10 napig

14 Kórlefolyás - légzés - 10. nap → APRV üzemmód Phigh26, Thigh3
Plow10, Tlow1 - 13. nap → methylprednisolon (15 napig) - 18. nap → percutan tracheostoma

15 Kórlefolyás - nosocomiális infekciók
- VAP MDR Pseudomonas aeruginosa a trachea váladékban → inhalációs colistin - majd ismételt colonizációk MDR Pseudomonas aeruginosa a vizeletben → nem kezeljük

16 Kórlefolyás - 21. nap → szedálás felfüggesztése
tudata csak 12 nap múlva vált hozzáférhetővé tetraparesis "critical illness neuro-myopathia" - 39. nap → mobilizálás megkezdése - 43. nap → sikeres és végleges elválasztás a lélegeztetőgéptől - 45. nap → tracheostomás kanül eltávolítás - összesen 22 alkalommal dializáltuk, majd diurézise megindult - 53. nap → átadás belgyógyászati osztályra

17 Összefoglalás 1. tipikus H1N1 infekció
víruspneumonia bakteriális felülfertőződéssel súlyos ARDS, mely rescue intervenciókat tett szükségessé gastrointestinális zavarok elhúzódó tudatzavar, CIN 2. súlyos szepszis, szeptikus shock, többszervi elégtelenség keringésstabilizálás invazív haemodynamikai monitorozás mellett infekció kontroll CVVHDF aktivált protein C

18