A balanszírozott volumenpótlás aktuális kérdései

Az előadások a következő témára: "A balanszírozott volumenpótlás aktuális kérdései"— Előadás másolata:

1 A balanszírozott volumenpótlás aktuális kérdései
Molnár Anna SZINT

2 Mit adunk a hypovolaemia korrekciójára, volumenpótlásra?
Krisztalloidot és/vagy krisztalloid és kolloid oldatot kombinációban. Az ideális folyadék- és volmenpótszer kérdése továbbra sem eldöntött. Egyre több adat: A plazmapótszer alkalmazásánál figyelembe kell venni, hogy metabolkus eltérések idézhetők elő illetve előzhetők meg. Boldt J.The balanced concept of fluid resuscitattion. Br J Anaesth 2007;99:

3 Az ideális volumenpótszer
Jó volumen hatás A plazma ozmolalitása megtartott Nincs hatása a sav-bázis egyensúlyra Jól kontrolálható Gyors kiürülés kumuláció nélkül Minimális interakció egyéb anyagokkal Alacsony költség Jó tolerálhatóság Since aetiology of hypovolaemia is variable, the choice of a specific volume substitute should be based on the patient’s individual and pathophysiological conditions. The ‘optimal’ solution for volume replacement should not only maintain or restore systemic haemodynamics, but should also guarantee organ perfusion and microcirculation without exerting side effects e.g. on renal and liver function or blood coagulation. Moreover, this ‘optimal’ solution should widely be available and should show a favourable benefit/cost relationship. Taking this into account the various kinds of fluids employed for volume therapy offer different advantages and disadvantages. Boldt J, ed. Volume replacement. 1st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004. Boldt J, ed. Volume replacement. 1st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004 3

4 Dilúciós acidózis „normál” (0,9%-os ) sóoldat=154 mmol/l Na+ ÉS 154 mmol/l Cl - nagy mennyiségű adás mellékhatása: Hyperchloremia ↓Base Excess  Hyperchloremiás Dilutios Acidosis

5 Stewart egyenlet SID SID – Atot / (1 + 10pKa - pH) pH = pK1’ + log
Constable PD, Anesth Analg 2003 Hypoalbuminemia  ↓ Atot  Alkalosis Hyperchloremia  ↓ SID  Acidosis SID = [ Na+, K+,…] – [Cl-, Lact-,…] [ Alb-, Pi- ]* SID SID – Atot / (1 + 10pKa - pH) pH = pK1’ + log S . PCO2

6 Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate
Fig. 2. Plasma HCO3 concentration (mmol/l) vs. relative Hb (%) after acute normovolemic hemodilution in different patient groups. Comparison is shown of predicted () and reported (■) values (18) of the actual HCO3 (top curve), composed of the calculated HCO3 (E) from plasma dilution, plus the incrementsfrom the plasma proteins (Pr), the erythrocytes (E), and the interstitial Slope = -1.03 S. Garella et al, Kidney Int., 1975, W. Lang et al, J Appl Physiol, 2005

7 Balanszírozott oldat …“Balanced solutions” is used as a general term to describe different solutions with different electrolyte compositions close to plasma composition. They are neither physiological nor plasma-adapted…

8 Balanszírozott kolloid (pl.HesRa ) oldat
Plazma Balanszírozott kolloid (pl.HesRa ) oldat Na ( mmol/l) 137 – 147 130 K ( mmol/l) 3.6 – 5.4 5.4 Ca ( mmol/l) 2.2 – 2.6 0.9 Mg ( mmol/l) 0.8 – 1.0 1 Cl ( mmol/l) 94 – 111 112 Acetát ( mmol/l) - 27 Malát ( mmol/l) Bikarbonát ( mmol/l) 24 – 26 Ozmolaritás mOsmol/L 280 – 300 277 Koncentráció 6% Molekulasúly kDa Moláris szubsztitució 0.42 pH ± 7.4 5.0 – 7.0 Bázisfölösleg (BEpot) -2.5 – +2.5 +2.5

9 HES (hydroxyethylstrach) oldatok
Besorolás , megkülönböztetés alapja: Koncentráció: hypooncoticus 3%-os oldat Isooncoticus 6% Hyperoncoticus 10% Molekulasúly: Alacsony,LMW-HES:70 kD Közepes, MMW-HES: kD Magas,HMW-HES> 450 kD Moláris szubsztitució arány (hydroxylatio aránya): Alacsony: 0,4-0,42 Közepes: 0,5 Magas: >0,5 C2,C6 szubsztitúció aránya Eredet: kukorica/burgonya Oldószer: balanszírozott/nem balanszírozott oldat HES 6% 130/0.42/6:1

10 A HES oldatok tulajdonságai és hatásai a volumenre
Koncentráció Magas 10% Alacsony 6% Eredeti molekulasúly (MS) kDa Közepes kDa 40-70 kDa Szubsztitució foka C2:C6 arány >8 <8 A kezdeti volumen hatás a koncentráció és az ozmotikusan aktív molekulák számától függ A volumen hatás időtartama : in vivo Ms-tól, A molekulák konfigurációjától, (MS, C2:C6) az eliminációtól függ (vese) A variety of different HES solutions exist worldwide. The different types of HES solutions available are characterized by their average molecular weight (Mw), their molar substitution (MS) and the substitution pattern (PS, C2/C6 ratio). According to the different characteristics various HES preparations can differ in their pharmacokinetic and pharmacodynamic properties. However, the overall mode of action and the physico-chemical and pharmacological behaviour of HES is qualitatively comparable for all preparations. This is further evidenced by the fact that higher-MW HES is degraded in-vivo by serum amylase into lower molecular weight HES, thus rendering it difficult to distinguish in-vivo between the different compounds. Treib J, Baron JF, Grauer MT, Strauss RG. An international view on hydroxyethyl starches. Intensive Care Med 1999:25: Boldt J, ed. Volume replacement. 1st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004 Van Zundert AAJ, Mythen MC, Kerkkamp HEM, Mortier EP. Volume Therapy - Is there a colloideal solution? CPD Anaesthesia 2006;8(3):131-49 3. generáció Treib J, Baron JF, Grauer MT, Strauss RG. Intensive Care Med 1999:25: Boldt J, ed. Volume replacement. 1st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004 10

11 Nem balanszírozott vs. balanszírozott kolloid oldatok
Mit mutatnak a vizsgálatok a sav-bázis eltérések, dilúciós acidózis tekintetében?

12 HES RCT, vizsgálati csoport (n=15) balanszírozott kolloid+krisztalloid oldat, kontrol csoport (n=15), nem balanszírozott oldat

13 Saline Balanced Balanced Saline

14 HES és coagulopathia HES hatása a véralvadásra: (elsősorban nagy mennyiségű adagolásnál) Dilutios coagulopathia Gátlás: Endothel sejtfelszín , trhombocyta aktiváció Von Willebrand faktor felszabadulás Fibrin polimerizáció Kozek-Langenecker et al., Anesthesiology, 2005

15 HES és coagulopathia Cassutt et al: Effects on coagulation of balanced (130/0.42) and non-balanced (130/0.4) hydroxyethyl starch or gelatin compared with balanced Ringer's solution: an in vitro study using two different viscoelastic coagulation tests ROTEMTM and SONOCLOTTM. Br J Anaesth; 2010:105(3) 10 egészséges önkéntes vérének in vitro vizsgálata, nincs különbség a balanszírozott vs. Nem balanszírozott HES illetve a HES és a geletin oldattal végzett vizsgálatokban Boldt et al.(2007): Nagy hasi sebészeti beavatkozásoknál nem mérhető koagulációra gyakorolt negatív hatás.

16 Burgonya vs. Kukoricakeményítő hatása a véralvadásra
2 friss tanulmány igazolja, hogy a HES készítmények között nincs különbség a véralvadásra gyakorolt hatásban (6%HES 130/0.42 és 6%HES 130/0.4) Boldt, BJA 2009 60 szívsebészeti beavatkozás Nem volt különbség a vérveszteséget, váralvadási paramétereket, transzfúziós szükségletet és thrombocyta funkciót illetően Godier et al, Annales Françaises d‘Anesthesie et Reanimation 2009; 28S:S36 Nem volt különbség a koagulációs paraméterek között

17 HES és vesefunkció Számos vizsgálat bizonyította, hogy megelőző vesebetegség nélkül nem várható vesekárosodás, vesefunkció romlás izotóniás,gyorsan metabolizálódó készítmények esetén. Sakr et al.(Br J Anaesth 2007): propektív multicentrikus vizsgálat 3000 ICU beteg, 130/0,42 HES használata mellett a vesepótló kezeléseket igénylő AKI száma nem nőtt. Izotóniás, gyorsan lebomló HES oldatok (MS<200kD,MS<0,5) adhatók a dózishatárok betartásával akut veseelégtelenségben. Ragaller et al. : Volume replacement in critically ill patients with acute renal failureJ Am Soc Nephrol, 2001:17 A veseelégtelenség kialakulása szempontjából fokozottabban veszélyeztetettnek tekintett betegcsoportok (pl. szívsebészeti betegek) esetén is biztonsággal adagolhatók.

18

19 Cochrane adatbázis (2008): Bunn et al
Cochrane adatbázis (2008): Bunn et al.:Colloid solutions for fluid resuscitation (Intervention Review) „review of trials found there is not enough evidence to be sure that any particular colloid is safer than any other.”

20 British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP (2008) Recommendation 1 Because of the risk of inducing hyperchloraemic acidosis in routine practice, when crystalloid resuscitation or replacement is indicated, balanced salt solutions e.g. Ringer’s lactate/acetate or Hartmann’s solution should replace 0.9% saline, except in cases of hypochloraemia e.g. from vomiting or gastric drainage. Evidence level 1b

21 British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP (2008) Recommendation 11 Hypovolaemia due predominantly to blood loss should be treated with either a balanced crystalloid solution or a suitable colloid until packed red cells are available.Hypovolaemia due to severe inflammation such as infection, peritonitis, pancreatitis or burns should be treated with either a suitable colloid or a balanced crystalloid.In either clinical scenario, care must be taken to administer sufficient balanced crystalloid and colloid to normalise haemodynamic parameters and minimise overload. The ability of critically ill patients to excrete excess sodium and water is compromised, placing them at risk of severe interstitial oedema. The administration of large volumes of colloid without sufficient free water (e.g. 5% dextrose) may precipitate a hyperoncotic state. Suitable colloid or crystalloid for hypovolaemia: Evidence level 1b Administration of sufficient water: Manufacturers recommendations, Evidence level 5

22 British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP (2008) Fluid management in acute kidney injury (AKI) Recommendation 24 Based on current evidence, higher molecular weight hydroxyethyl starch (hetastarch and pentastarch MW ≥ 200 kDa) should be avoided in patients with severe sepsis due to an increased risk of AKI. Evidence level 1b Recommendation 25 Higher molecular weight hydroxyethyl starch(hetastarch and pentastarch MW ≥ 200 kDa) should be avoided in brain-dead kidney donors due to reports of osmotic-nephrosis-like lesions. Evidence level 2b Recommendation 26 Balanced electrolyte solutions containing potassium can be used cautiously in patients with AKI closely monitored on HDU or ICU in preference to 0.9% saline. If free water is required 5% dextrose or dextrose saline should be used. Patients developing hyperkalaemia or progressive AKI should be switched to non potassium containing crystalloid solutions such as 0.45% saline or 4%/0.18 dextrose/saline Ringer’s lactate versus 0.9% saline for patients with AKI1 Evidence level 1b Recommendation 27

23 Miért adhatunk balanszírozott HES oldatot?
Pl. HESRa: Plasma-adaptált, balanszírozott, 3. generációs % HES 130/0.42/6:1 Ringer Acetát oldatban: Gyors és hosszú hatású volumen hatás Legmagasabb plazma „clearance” más 3. generációs HES oldatokhoz viszonyítva Nem halmozódik Nincs káros hatása a veseműködésre Nem befolyásolja a váralvadást A Ringer acetát oldat minimálisra csökkenti a sav-bázis egyensúly zavarainak kialakulási esélyét Maximum napi adag: 50 ml/tskg vagy akár 4 Liter egy 80 kg-os páciens esetében

24 Összefoglalás, konklúziók:
Nincs egyértelműen jó vagy rossz volumenpótszer, mindig a hypovolaemia okának ismerete és a beteg alapbetegségeinek figyelembevétele alapján döntsünk. További vizsgálatok folynak, szükségesek az egyértelmű, speciális betegcsoportokra is lebontott volumenresuscitatios ajánlások megfogalmazásához.

25 Köszönöm a figyelmet!