Megújuló kezelési algoritmusok Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár.

Az előadások a következő témára: "Megújuló kezelési algoritmusok Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár."— Előadás másolata:

1 Megújuló kezelési algoritmusok Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár

2 CKD BMD kezelési elve 1. Foszfát bevitel csökkentése 2. Dalísis kezelés optimalizálása 3. Foszfátkötők adása 4. Orális kalcium pótlás 5. Vitamin D és 1,25(OH)2D3 kezelés 6. Calcimimetikum alkalmazása 7. Parathyreoidectomia

3 K/DOQI Guidelines: Bone & Mineral Metabolism Guideline Guideline 3: Evaluation of Serum Phosphorus levels. Szérum Kalcium, foszfor és az intakt PTH ha GFR<60ml/min/1.73m 2 havonta kell ellenőrizni Parameter 3.-4. Stádium 5. Stádium iPTH >70 és >110 ng/L [7.7– 12.1 pmol/L] 150–300 ng/L [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 4.51 mmol 2 /L 2 [< 55 mg 2 /dL 2 ] Phosphorus >0,86 <1.49 mmol/l 25(OH)D3 ?? 1.10–1.78 mmol/L [3.5–5.5 mg/dL] ‘Corrected’ calcium 2.10–2.37 mmol/L [8.4–9.5 mg/dL] Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):1–201

4 Achieving multiple K/DOQI targets Kim J et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:269A Target 0 10 20 30 40 50 60 PTHCa x PCalciumPhosphorusAll 4 targets 70 Patients achieving target (%) n = 3540 27 51 44 62 8

5 Lourdes Craver Nephrol Dial Transplant 2007 22:1171-1176

6 Aorta kalcifikáció veseelégtelenségben Ch.Henley Nephrol Dial Transplant 2005

7 Aorta kalcifikáció veseelégtelenségben Ch.Henley Nephrol Dial Transplant 2005

8 A vesefunkció csökkenése és a SHPT kialakulása 2.-3.-4. stádium Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502 *P < 0.05, compared with CrCl  50 mL/min 0 100+ 90–9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 mmol/L 0 5.4 10.8 16.2 21.6 100+ 90–9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 Creatinine clearance (mL/min) pmol/L iPTH * * * * * * Creatinine clearance (mL/min) 0.75 1.00 1.25 1.50 Serum ionized calcium Phosphorus 0.50 1st2st3st4st5st1st2st3st4st5st 1,25(OH)2D3

9 Parathyreoidea proliferáció Tilman Drueke Nephrol Dial Transplat 2007 április20          

10 Cinacalcet csökkenti a mellékpajzsmirigy proliferációját és súlyát

11 PTH szint > 70 pg/ml St. 3 > 110 pg/ml St. 4 nem Kontroll igen p.os 1,25(OH) 2 D 3 0,25 µg/die Szérum Ca és P kontroll S-Ca<2,37 mM? p.os 1,25(OH)2D3 felfüggesztése v. csökkentése nem igen S-P<1,49 mM? nem P diéta és P kötő kezelés igen p.os 1,25(OH)2D3 folytatása v emelés Ca pótlás, Ca tart.P kötők leállítása v. csökkentése PTH szint St. 3 > 70 pg/ml St. 4 > 110 pg/ml St. 3 < 30 pg/ml St. 4 < 70 pg/ml 125(OH) 2 D 3 kezelés a CKD 3-4. St.-ban S-Ca<2,37 mM, S-P<1,49 mM,PTH St.3.= 35-70 ng/l, St4. = 70-110 ng/l

12 PTH szint > 300 ng/l, P<1,78 mM, Ca<2,37mM 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése 1 hónapra Emelni a 1,25(OH) 2 D 3 0,25-0,5 µg/die PTH? PTH<150ng/lPTH<150-200 ng/lPTH<200-300 ng/l 1,25(OH) 2 D 3 csökkentése 2 hónapra 1,25(OH) 2 D 3 fenntartása 3 hónapra PTH? PTH<150ng/l 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése 3 hónapra PTH> 300 ng/l 1,25(OH) 2 D 3 kezeléskor emelni az adagot 25%-al 1,25D felfüggesztése után 75%-ban visszaállítani a kezelést 3 hónapra PTH<200-300 ng/ml 1,25(OH) 2 D 3 fenntartása 3 hónapra PTH<150-200 ng/l 1,25(OH) 2 D 3 kezeléskor csökkenteni az adagot 25-50 %-al 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése után visszaállítani a kezelést 1,25(OH) 2 D 3 kezelés a CKD 5. St.-ban S-Ca<2,37 mM, S-P<1,78 mM, (Cinacalcet)

13 S-Ca szint? 1,25(OH)2D3 kezelés folytatása Cinacalcet 30-60 mg PTH szint ? nem Ca tartalmú P kötő csökkentése v leállítása (Sevelamer) igen 1,25(OH) 2 D 3 kezelés a CKD 5. St.-ban S-Ca<2,37mM S-Ca>2,54mM 1,25(OH)2D3 kezelés leállítása S-Ca 2,37-2,54 mM S-Ca szint? S-Ca<2,37mM S-Ca >2,37 mM PTH >300ng/l Dializátum Ca csökkentése 1,25(OH)2D3 kezelés folytatása

14 Cinacalcet csökkenti az 1,25 (OH) 2 D 3 Ca ++ szint fokozó hatását

15 Cinacalcet kezelés (Mimpara) 30 mg/die (max 180 mg/die) PTH<150ng/lPTH = 150-300 ng/lPTH > 300 ng/l 2,1 2,4 > S-Ca >2,4 1,25(OH) 2 D 3 felfüggesztése Cinacalcet dózis 30 mg-al csökkentés PTH<150ng/l PTH >300 ng/l, S-Ca>2,37 mM, és/vagy S-P>1,78 mM, PTH kontroll 1,78 > S-P >1,78 1,25(OH) 2 D 3 és Cinacalcet folytatása Cinacalcet folytatása 1,25(OH) 2 D 3 leállítása Ca mentes P kötő beállítása 2-3 havonta PTH kontroll Cinacalcet dózis növelés 30 mg-al 180 mg/die-ig PTH kontroll S-Ca<2,4 S-P<1,78 Cinacalcet folytatása 1,25(OH) 2 D 3 beállítása vagy emelése S-Ca >2,4 S-P>1,78 Cinacalcet folytatása Ca mentes P kötő, PTx

16 Cinacalcet gátolja a Calcitriol-okozta kalcifikációt patkány aortában * * * * * * Adapted from Rodriguez M et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 281A-282A Calcitriol-14 days in 5/6 Nx rats (rat aorta) N = 5/gp, * p < 0.05 vs calcitriol

17 de Francisco ALM et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:461A (SA-PO742) 300 400 500 600 700 800 iPTH (pg/mL) (átlag ± SE) 0 Week 024681012141618202224 26 Calcimimetic (n = 166) Control (n = 165) P < 0.001 Cinacalcet csökkenti a PTH szekréciót CKD betegben

18 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 5 10 01234567891011121314151617181920212223242526 hét Százalékos változás (Átlag ± SE) B Dőzis titráció de Francisco ALM et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:461A (SA-PO742) Calcimimetic (n = 166) Control (n = 165) P < 0.001 Cinacalcet hatása a Ca x P-ra

19 Cinacalcet-kezelés mellett több dialízis beteg érte el a NKF-K/DOQI™ célértéket PTH ≤ 31.8 pmol/L (300 pg/mL), P ≤1.78 mmol/L (5.5 mg/dL), Ca ≤ 2.4 mmol/L (9.5 mg/dL), Ca x P < 4.44 mmol 2 /L 2 (55 mg 2 /dL 2 ). p < 0.001 for all targets N = 409N = 547 PTH & Ca x P Standard terápia a P- kötőből és D vitaminból áll. Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771

20 Cinacalcet hatása a betegek életminőségére ** * N = 1,184; ** p < 0.01; * p < 0.05; PTX: parathyroidectomia. Adapted from Cunningham J et al. Kidney Int 2005; ** -93 -54 -39 -19 3 -100 -80 -60 -40 -20 0 20 PTXFractura Összes hospitalizació CV hospitalizacióMortalitás relative rizikó változás (%)*

21 A PTH szint alapján kontrollált beteg NKF-K/DOQI™ szerint Ca x P < 4.51 mM 2 /L 2 célérték elérése Start cinacalcet Reduce Vit D + A cél mko. kontrollja PTH 150-300 ng/L Ca x P < 4,51 mM 2 /L 2 Cinacalcet SHPT Hagyományos kezelés „Trade-off” PTH 150-300 ng/L Ca x P < 4,51 mM 2 /L 2 125(OH) 2 D 3 SHPT CONTROL: Cinacalcet OpeN Label Study To Reach K/DOQI Levels