Dr. Bertalan Viktória SZTE, Belgyógyászati Intenzív Osztály

Az előadások a következő témára: "Dr. Bertalan Viktória SZTE, Belgyógyászati Intenzív Osztály"— Előadás másolata:

1 Dr. Bertalan Viktória SZTE, Belgyógyászati Intenzív Osztály
Légzési elégtelenség 2. Dr. Bertalan Viktória SZTE, Belgyógyászati Intenzív Osztály

2 éves férfi Dyspnoe, tachypnoe, hypotensio, hypoxia miatt otthonából hozza be a mentő. Pár napja hasmenése van. Anamnesisében hypertonia, diabetes mellitus, jobb ACM területi ischaemiás stroke szerepelnek Fizikálisan: tachyarrythmia absoluta, részarányos mellkasváz, érdes légzési hang, bal basis felett 3 hu tompulat, itt légzési hang nem hallható. SatO2 6 liter/min oxigén mellett 91%. GCS: 15. EKG-n magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrillatio Dyspnoe, tachypnoe, hypotensio, hypoxia miatt a Vakok Intézetéből hozza be a mentő. Pár napja hasmenése van. Anamnesisében hypertonia, diabetes mellitus, jobb ACM területi ischaemiás stroke szerepelnek Fizikálisan: tachyarrythmia absoluta, részarányos mellkasváz, érdes légzési hang, bal basis felett 3 hu tompulat, itt légzési hang nem hallható. SatO2 6 liter/min oxigén mellett 91%. GCS: 15. EKG-n magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrillatio

3 Az intenzív osztályon kezelt pneumonia
HCAP HAP CAP ICU VAP

4 WHO:

5 A fertőző betegségek gyakorisága az intenzív osztályokon
The Prevalence of Nosocomial Infection in Intensive Care Units in Europe EPIC J-L Vincent, JAMA, 1995; 274:

6 EPIC 1 napos pont-prevalencia tanulmány 17 nyugat-európai ország
1417 intenzív osztály intenzív osztályon kezelt beteg 4501 betegben egy vagy több infekció Összes beteg 44.8 % - a fertőzött

7 EPIC: Infekció tipusa No % Pneumonia 967 46.9 Alsó légúti 368 17.8
Húgyúti 363 17.6 Véráramfertőzés 47 12 Seb 142 6.9 ENT 106 5.1 Bőr, lágyrész 100 4.8 GI 92 4.5 Kardiovascularis 59 2.9 Sepsis 41 2.0

8 ITO-felvétel okai: Szepszis – súlyos szepszis – szeptikus shock
Akut légzési elégtelenség ( ALI/ARDS )

9 Antibiotikus terápia:
Mikor? Mit? Meddig?

10 Antibiotikus terápia:
Mikor? Mit? Meddig?

11 Antibiotikus terápia időzítése és a mortalitás
Kumar, A et al.: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:

12 Szakmai előiratok: Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of community-Acquired Pneumonia in Adults Guidelines for the Management of Adults with Hospital-aquired, Ventilatior-associated, and Healthcare-associated Pneumonia 1. CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72 2. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

13 Közösségben szerzett pneumonia
CAP Mandell L.: CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

14 Hagyományos infektológiai megközelítés
Klinikai gyanu Klinikai gyanu Mikrobiológiai mintavételek Empirikus antibiotikus terápia indítása Empirikus antibiotikus terápia módosítása

15 Közösségben szerzett tüdőgyulladás ajánlások
Infective Diseases Society of America – 2000, 2003 British Thoracic Society – 2001, 2004 American Thoracic Society Praktikus súlyossági pontrendszer

16 Praktikus súlyossági pontrendszer IDSA

17 Súlyos közösségben szerzett pneumonia
Definíció - IDSA Pneumonia PORT (Patient Outcomes Research Team)

18 Pneumonia PORT pontrendszer
Demográfiai tényezők: Életkor: férfi életkor nő életkor – 10 Otthoni ápolás: Társbetegségek: Daganatos megbetegedés: Májbetegség: Pangásos szívelégtelenség: Cerebrovascularis megbetegedés: Idült vesebetegség: Fizikális jelek: A tudatállapot változása Légzésszám > 30/min SBP < 90 Hgmm Testhő < 35 vagy > 40C° Pulzus > 125/min Laboratóriumi, radiológiai adatok: Artériás pH < BUN > 30 mg/dl Se Na < 130 mmol/l VC > 250 mg/dl Htc < 30 % PaO2 < 60 Hgmm Pleurális folyadék

19 IDSA – súlyossági pontrendszer Pneumonia PORT
Csoport Pont Halálozás Ellátás helyszíne I - 0.1 Otthon II < 70 0.6 III 71-90 2.8 Otthon/kórház IV 91-130 8.2 Kórház V > 130 29.2 ITO Fine, N Engl J Med, 1997; 336:243-50

20 Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure
CURB Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure

21 CRB-65 score I. Lim W, Thorax 2003; 58:377-382 1 vagy 2 3 vagy 4
Zavartság RR>30/min SBP<90 Hgmm, DPP<60 Hgmm 65 feletti életkor 1 vagy 2 3 vagy 4 1 csoport Alacsony mortalitás (1.2%) (n=167, meghalt=2) 2 csoport Intermedier mortalitás (8.15%) (n=455, meghalt=37) 3 csoport Magas mortalitás (31%) (n=96, meghalt=30) Otthoni kezelés Kórházi kezelés ITO kezelés Lim W, Thorax 2003; 58:

22 CURB-65 score II. Lim W, Thorax 2003; 58:377-382 0 vagy 1 2
Zavartság Urea > 7 mmol/l RR>30/min SBP<90 Hgmm, DPP<60 Hgmm 65 feletti életkor 0 vagy 1 2 3 vagy több 1 csoport Alacsony mortalitás (1.5%) (n=324, meghalt=5) 2 csoport Intermedier mortalitás (9.2%) (n=184, meghalt=17) 3 csoport Magas mortalitás (22%) (n=210, meghalt=47) Otthoni kezelés Kórházi kezelés ITO kezelés Lim W, Thorax 2003; 58:

23 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44, S27-S72

24 Major kritériumok: Gépi lélegeztetés indokolt.
Vazopresszort igénylő szeptikus shock

25 Minor kritériumok: Légzésszám ≥30/min PaO2/FiO2 ≤ 250
Multilobaris pneumonia Confusio, desorientatio Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL) Leucopenia (fvs < 4000/mm3 Thrombocytopenia (TCT < / mm3 Hypothermia (maghőmérséklet < 36 C°) Masszív volumenresuscitatiot igénylő hypotensio

26 ITO vagy HDU felvétel indikációja:
valamely major kritérium vagy min. 3 minor kritérium

27 Hagyományos infektológiai megközelítés
Klinikai gyanu Mikrobiológiai mintavételek Mikrobiológiai mintavételek Empirikus antibiotikus terápia indítása Empirikus antibiotikus terápia módosítása

28 Osztályunk mintavételi protokollja
Mini-BAL és/vagy trachea: 1. aerob tenyésztés 2. Mycoplasma pneumoniae antigén kimutatás 4. Legionella antigén kimutatatás 5. Chlamydia pneumoniae antigén kimutatás Szerológia Felvétel napján, majd nap elteltével Vizelet: Legionella és Pneumococcus antigén kimutatás

29 Hagyományos infektológiai megközelítés
Klinikai gyanu Mikrobiológiai mintavételek Empirikus antibiotikus terápia indítása Empirikus antibiotikus terápia indítása Empirikus antibiotikus terápia módosítása

30 A súlyos CAP empirikus antibiotikus terápiája
A terápia megválasztása A terápia időzítése

31 Fokozott rizikó Pseudomonas aeruginosa fertőzésre?
Strukturális tüdőbetegség (bronchiectasia) Kortikosteroid therápia > 10 mg prednisone/day Széles spektrumú antibiotikum terápia > 7 nap, az előző hónapban Malnutríció

32 Súlyos CAP antibiotikum terápiája, ha nincs rizikó Pseudomonasra
Streptococcus pneumoniae Legionella spp Hemophilus influenzae Enterális Gram-negatívok Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Vírusok iv β-laktám (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin-sulbactam) + iv makrolid (azithromycin) / iv fluoroquinolone Penicillin allergiás betegnek: légúti fluorokinolon + aztreonam

33 Súlyos CAP antibiotikum terápiája Pseudomonas rizikó esetén
iv antipneumococcus, antipseudomonas β-laktám (cefepime, penemek, piptazo) + iv antipseudomonas fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin) / iv aminoglycoside + azithromycin iv. aminoglycoside + antipneumococcus fluoroquinolone Valamennyi előző kórokozó + Pseudomonas aeruginosa Penicillin allergiában β-laktám helyett aztreonam

34 Hagyományos infektológiai megközelítés
Klinikai gyanu Mikrobiológiai mintavételek Empirikus antibiotikus terápia indítása Empirikus antibiotikus terápia módosítása Empirikus antibiotikus terápia módosítása

35 ?

36 Összegezve: Gyors diagnózis 2 órán belül Tenyésztések levétele
Pseudomonas rizikó felmérése Antibiotikus terápia indítása 1 órán belül (kombinált, iv)

37 Kórházban szerzett, egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó, lélegeztetőgépen szerzett pneumonia
HAP, HCAP, VAP

38 A HAP/VAP mortalitása

39 Definíciók: HAP: 48 órával a kórházi felvételt követően kialakult pneumonia HCAP: 2 vagy több napig tartó hospitalizáció az elmúlt 90 napban Szociális otthonban, vagy krónikus ápolási osztályon gondozott beteg. Házi infúziós terápia (AB is) Krónikus dialízis (MRSA infekció) Házi sebápolás Családtag MDR kórokozó hordozója VAP: órával az endotracheális intubációt követően kialakult pneumonia

40 Incidencia: 2. leggyakoribb nosocomiális infectio
Jelenléte 7-9 nappal nyújtja az ápolási időt. HAP/HCAP: 5-10/1000 VAP ennek 6-20 szorosa HAP: az ICU infectiok 25%-a VAP: az intubált betegek 9-27% ICU betegekben HAP 90%-ban VAP, kb. 50%-a az első 4 napban jelentkezik.

41 Időfaktor: Korai HAP, ill. VAP: 4 napon belül
Jobb prognózis Ált. érzékeny kórokozó okozza Késői HAP, ill. VAP: 5 napon túli Magas morbiditás és mortalitás Rezisztens (MDR) kórokozó lehet

42 Mortalitás HAP: 30-70%, de inkább az alapbetegség miatt.
HAP, mint halálos alapbetegség: 33-50% Mortalitást emeli: Pseudomonas aeruginosa bacteremia Acinetobacter bacteremia Ineffektív antibiotikus terápia Belgyógyászati alapbetegség

43 Etiológia: Általában bakteriális: Vírusos és gomba eredetű Gram neg.:
Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Acinetobacter Gram poz.: Staphylococcus aureus (MRSA) Predispozíció: DM, fejtrauma Vírusos és gomba eredetű

44 CORE kórokozók: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae Enterobacteriacae: E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Serratia spp Proteus spp

45 Etiológia II: Normál oropharingealis flóra: immunszupprimáltakban
Polimikrobális: ARDS-ben gyakori

46 MDR kórokozó: lokális körülmények befolyásolják Rizikófaktorok:
Antimikrobális terápia a megelőző 90 napban Jelenleg 5 napja vagy régebben van kórházban Gyakori a MDR kórokozó az adott osztályon HCAP rizikófaktorok jelenléte: 2 napig vagy annál további hospitalizáció az elmúlt 90 napban Szociális otthonban, vagy krónikus ápolási osztályon gondozott beteg. Házi infúziós terápia (AB is) Krónikus dialízis 30 napon belül Házi sebápolás Családtag MDR kórokozó hordozója Immunoszuppresszív terápia / betegség

47 Idős betegekben (>75 év) előforduló kórokozók:
29% S. Aureus 15% enteralis gram neg. 9% Pneumococcus 4% Pseudomonas El. Solh et al, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

48 HAP rizikófaktorok egyes baktériumokra:
Anaerobok: hasi műtét aspiráció Staphylococcus aureus: koponyatrauma coma influenza diabetes mellitus iv. drog veseelégtelenség Legionella: immunszuppresszió diabetes végstádiumú veseelégtelenség struktúrális tüdőbetegség Pseudomonas aeruginosa: hosszas ICU kezelés steroid terápia antibiotikumok

49 Gombák: Candida, Aspergillus Aspergillus esetén: kontaminált levegő
Neutropenia Immunszuppresszió Aspergillus esetén: kontaminált levegő Candida albicans: gyakran kolonizáció.

50 Vírusok: Influenza A és B Parainfluenza Adenovirus
Respiratory syncytial virus

51 Pathogenesis: Környezeti faktorok, személyzet
Alapbetegség súlyossága, lélegeztetés Aspiráció Inhaláció Gyomor és melléküregek potenciális kolonizált helyek.

52 Általános rizikófaktorok:
Beteggel kapcsolatos: Férfi nem Megelőző tüdőbetegség MOF Terápiával kapcsolatos: Intubáció Enterális táplálás

53 Prevenció: Az intubáció és gépi lélegeztetés 6-21-szeres rizikót jelent: Non-invazív lélegeztetés, de nem a reintubáció elkerülésére. Gyors weaning, reintubáció kerülése Szedatívumok megválasztása, ÉBRESZTÉS NAPONTA! Folyamatos subglottikus szívás Légzőkör csere. A VAP incidenciáját sem a passzív sem az aktív párásítás nem csökkenti. Fektetés fokos szögben Enterális táplálás (korai vs. késői) Stressz ulcus profilaxis (sucralfat vs H2 blokkoló) Intenzív vércukor kontroll.

54 Diagnózis Klinikai Mikrobiológiai

55 Klinikai diagnózis: Új, vagy rosszabbodó infiltrátum – MRTG
+ 2 az alábbiakból: Láz vagy hypothermia Leukocytosis vagy leukopenia Megnövekedett purulens légúti szekréció, romló oxigenizáció Empirikus, majd célzott antibiotikus terápia Tracheobronchitis?

56 Klinikai diagnózis: leukocyta szám szekréció láz MRTG szenzitivitás
61 % 67 % 39 % 70 % specificitás 43 % 28 % 14 % 71 % pozitív predikció 73 % 54 % 93 % negatív predikció 30 % 25 % 8 % 29 % diagnosztikus haszon 56 % 32 %

57 Diagnózis és a valóság:
VAP általában multifokális és különböző stádiumú.

58 Klinikai pulmonális infekció score CPIS
Szenzitivitás: 77%, Specificitás: 42% Pugin, Am Rev Respir Dis 1991; 143:

59 Előnye: Az antibiotikus terápia nem késik, mortalitás csökken. Hátránya: Indokolatlan antibiotikum használat.

60 Mikrobiológiai diagnózis
Alsó légúti minták quantitatív tenyésztése: Bronchoscoposan, vagy anélkül levett: Trachea bakt. (ETA) BAL PSB Szignifikáns csíraszám

61 Előnyei-hátrányai Fals negatív tenyésztések:
mintavétel az AB adás előtt! 24-72 órás AB adás után neg. lehet. Kevesebb és célzott AB terápia

62 Infectio vagy kolonizáció?

63 Nem-invazív „vak” mintavétel
Eszköz Szenzitivitás Specificitás CFU ETA 74 – 97 % 74 – 100 % 106 Mini-BAL 63 – 100 % 71 – 100 % 103

64 Invazív bronchoscopos mintavétel
Eszköz Szenzitivitás Specificitás CFU PSB 33 – 100 % 50 – 100% 103 BAL 42 – 93 % 45 – 100 % 104 / 105

65 Az ajánlott diagnosztikus stratégia
Feltételezett VAP esetén alsó légúti mintát kell küldeni és az extrapulmonális infectiot ki kell zárni. Ha nagy a pneumonia esélye, vagy szepszis áll fenn, azonnali AB terápia kell függetlenül a mikrobiológiai minták pozitivitásától. A quantitatív tenyésztést előnyben kell részesíteni. Non invazív mintavételek is ajánlottak, ha a bronchoscopia nem azonnal elérhető. Az invazív mintavétel a 14 napos mortalitást csökkentette, de a 28 napost már nem egyértelműen Az antibiotikus terápiát diagnosztikus lépés nem késleltetheti!!

66 Feltételezett HAP, VAP, HCAP
Bakteriológiai mintavétel az alsó légutakból (Kvantitatív / szemi-kvantitatív tenyésztés, mikroszkópia) Empirikus antibiotikus terápia 2. és 3. napon: Tenyésztési eredmények? Terápia klinikai hatékonysága? (láz, FVS, mrtg, oxigenizáció, váladék, haemodinamikai és szervmûködési változások) Javulás órán belül nincs van tenyésztés neg tenyésztés poz tenyésztés neg. tenyésztés poz egyéb kórokozó? egyéb diagnózis? extrapulmonális infectio? antibiotikus terápia módosítása? egyéb kórokozó? egyéb diagnózis? extrapulmonális infectio? Antibiotikus terápia leállítása? De-escalatio terápia 7-8 napig, majd ismételt értékelés

67 Antibiotikus terápia:

68 Empirikus antibiotikus terápia korai, bármely súlyosságú HAP/ VAP esetén
Feltételezett kórokozó: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae MSSA Enterális gram-neg. E. Coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter Proteus Serratia marcestens Antibiotikum: Ceftriaxon / Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin Ampicillin/sulbactam (ertapenem)

69 Empirikus antibiotikus terápia késői kezdetű HAP/VAP/HCAP vagy MDR rizikó esetén
Feltételezett kórokozó: CORE + P. aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter MRSA Legionella

70 Empirikus antibiotikus terápia késői kezdetű HAP/VAP/HCAP vagy MDR rizikó esetén
Antipseudomonas cephalosporin (cefepime, ceftazidime) / Antipseudomonas carbapenem (imipenem / meropenem) -lactam/ -lactamase inhibitor (piperacillin-tazobactam) + Antipseudomonas fluorokinolon (ciprofloxacin / levofloxacin) Aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin) Linezolid / Vancomycin

71 Az antibiotikus terápiáról:
A kezdeti terápia mindig intravénás legyen!!! p.o. antibiotikumra csak akkor lehet váltani, ha klinikailag jelentősen javul a beteg ÉS enteralisan megfelelően táplálható. Nem rezisztens kórokozó esetén monoterápia. MDR kórokozó ill. rizikófaktorai esetén kombinációs terápia kell. A kombinációs terápia aminoglykozid komponense javulás esetén 5-7 nap után leállítható. A terápia időtartama a lehető legrövidebb legyen (7 nap) DE: Pseudomonas és Acinetobacter esetén relapsus!!!

72 VAP antibiotikum terápia időtartama
401 beteg Bronhoszkópos mintavétel – kvantitatív tenyésztés Adekvát AB therápia 197 beteg beteg 8 napos AB therápia napos AB therápia J.Chastre, JAMA 2003; 290:

73 VAP antibiotikum terápia időtartama
8 napos AB therápia (n=197) 15 napos AB therápia (N=204) Mortalitás (%) 18.8 17.2 Rekurráló fertőzés %) 28.9 26 AB mentes napok 13.1 8.7 Rekurráló Pseudomonas fertőzés (%) 40.6 25.4

74 Meddig? Klinikai végpontok: Mikrobiológiai végpont:
Klinikai javulás óra alatt várható, ezalatt nem javasolt az antibiotikum váltás MRTG: a progresszió kimutatására jó. CPIS score csökkenés Mikrobiológiai végpont: 48-72 óra múlva ismételt tenyésztés

75 A Tarragona stratégia Az AB therápia kezdete:
Az antibiotikum therápiát azonnal el kell elindítani. A mikrobiológiai vizsgálat hatása az AB választásra, de-escalációra A direkt festés irányíthatja a therápiát. A mikro eredmény alapján ha kell módosítsuk az AB therápiát. Dózis, időtartam Az elhúzódó AB therápia nem védi ki a relapsust. Rello, Chest 2001; 120:621-30

76 A Tarragona stratégia Milyen mikroorganizmusokat kell lefedni
MSSA erősen valószínű GCS<8 esetén. MRSA nem valószínű megelőző AB használat nélkül. COPD beteg és 1 hétnél hosszabb lélegeztetés kombinációs therápiát igényel Pseudomonas rizikója miatt. Gomba elleni therápia nem kell, még Candida spp kolonizáció esetén sem. MRSA okozta VAP miatti vancomycin adása rossz prognózis jelent. Az empírikus therápia megválasztása Az irányelveket állandóan frissíteni kell és a lokális flórához igazítani. Antibiotikum forgás. Rello, Chest 2001; 120:621-30

77 ?

78 Az antibiotikus terápiát diagnosztikus lépés nem késleltetheti!
HAP/HCAP/VAP gyanuja esetén alsó légúti mintavétel quantitatív tenyésztésre. Az antibiotikus terápiát diagnosztikus lépés nem késleltetheti! MDR rizikófaktorok felmérése. Korai / késői kezdet. A kezdeti terápia intravénás legyen. Monoterápia/kombinációs terápia Terápiás hatás lemérése, módosítása a javulás ill. a kórokozó függvényében óra után. Terápia abbahagyása, revíziója 7-8 nap után.

79 És a (közeli) jövő:

80 Cél: Rutin vs. PCT bázisú antibiotikus terápia
Pro-Resp Study Cél: Rutin vs. PCT bázisú antibiotikus terápia Helyszín: University Hospital, Basel sürgősségi ambulancia Kritérium: Feltételezett alsó légúti infectio Időpont: december április Elsődleges végpont: antibiotikum használat Christ-Crain M et al, Lancet 2004;363:

81 Christ-Crain M et al, Lancet 2004;363:600-607

82 Alsó légúti infekció PCT bázisú kezelése: A Pro-Resp study
Antibiotikum használat Erősen javallt Javasolt Nem javasolt Erősen nem javasolt Christ-Crain M et al, Lancet 2004;363:

83 Alsó légúti infekció PCT bázisú kezelése: A Pro-Resp study
Végső diagnózisok és az antibiokum használat Christ-Crain M et al, Lancet 2004;363:

84 Rutin vs PCT irányított antibiotikus terápia CAP-ban
a PCT csoportban: - akiknél nem indult antibiotikum 6 és 24 óra múlva, kontroll klinikai status és PCT - PCT kontroll a és 8. napon - Antibiotikus terápia leállítása a PCT protokoll alapján, vagy ha a kezdeti érték 10%-a alá csökkent. Helyszín: University Hospital, Basel Időpont: 2003 november – 2005 február Elsődleges végpont: antibiotikum használat Másodlagos végpont: klinikai, laboratóriumi, radiológiai kimenetel Christ-Crain M et al, Am J Respir Crit Care Med 2006:174; 84-93

85 ProCAP Study Christ-Crain M et al, Am J Respir Crit Care Med 2006:174; 84-93

86 Közösségben szerzett pneumonia PCT bázisú kezelése: A ProCAP study
Christ-Crain M et al, Am J Respir Crit Care Med 2006:174; 84-93

87 Közösségben szerzett pneumonia PCT bázisú kezelése: A ProCAP study
Christ-Crain M et al, Am J Respir Crit Care Med 2006:174; 84-93

88 Közösségben szerzett pneumonia PCT bázisú kezelése: A ProCAP study
Christ-Crain M et al, Am J Respir Crit Care Med 2006:174; 84-93

89

90 Jövő: TREM-1 Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells
Immunglobulin superfamilia tagja Akut gyulladásos válasz Neutrophileken expresszálódik

91 A pneumonia legerősebb független predictora!
TREM-1 148 VAP gyanús beteg BAL minta rapid immunoblot technique Eredmény: A pneumonia legerősebb független predictora! (odds ratio: 41.5) Szenzitivitás: 98% Specificitás: 90% Gibot S, et al.: N Engl J Med 2004;350:451-8

92

93 Aspirációs szindrómák
Aspirációs pneumonitis (Mendelson szindróma) Aspirációs pneumónia Felső és/vagy alsólégúti obstrukció Tüdő abszcesszus Chr. intersticiális fibrózis Exogén lipoid pneumónia

94 Az aspirációs pneumonitis jellemzői:
Mechanizmus: steril gyomortatalom aspirációja Patofiziológia: savas, ill. darabos gyomortartalom okozta ALI/ARDS Bakterológia: kezdetben steril, később lehet bakteriális infekció Prediszpozíció: jelentősen deprimált tudatállapot Bármilyen életkor, de rendszerint fiatal személy Szemtanú gyakori Tipikus megjelenés: tudatzavar az anamnézisben, dyspnoe, infiltrátum Klinikum: aszimptomatikus, nonproduktív köhögés, tachypnoe, bronchospazmus, véres köpet, légzési distress 2-5 órával az aspiráció után

95 Ajánlott antibiotikumok:
1. tünetek, jelek > 48 h levofloxacin (500 mg/nap) vagy ceftriaxon (1-2 g/nap) 2. vékonybél ostrukció, antacid használata levofloxacin ceftriaxon ciprofloxacin(400 mg 12h) vagy Pip/tazo vagy ceftazidim (2 g 8h)

96 Az aspirációs pneumonia jellemzői:
Mechanizmus: kolonizált orofaringeális váladék aspirációja Patofiziológia: baktérium okozta akut. pulm. inflam. válasz Bakterológia: Gram + coccusok, Gram - pálcák, ritkán anaerob Predispozíció: dysphagia, gyomor dysmotilitás Életkor: rendszerint idős beteg Rendszerint szemtanu nélkül zajlik Tipikus megjelenés: hospitalizát beteg dysphagiával, pneumonia Klinikai kép: pneumoniának megfelelő

97 Ajánlott antibiotikumok:
1. közösségben szerzett levofloxacin / ceftriaxon 2. hosszú hospitalizáció Tazocin Ceftazidim 3. súlyos periodontális betegség, putrid köpet, alkoholizmus imipenem (500 mg 8h-1 g 6h) levofloxacin-ciprofloxacin-ceftriaxon + clindamycin (600 mg 8h)-metronidazol (500 mg 8h)

98