Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető

Az előadások a következő témára: "Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető"— Előadás másolata:

1 Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető
különböző patogének okozhatják kezelés kezdetben empírikus

2 Evidence-based health policy
(Science 1996; 274: )

3 A pneumonia definiciója
A bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut, infekciózus gyulladása.

4 A tüdőgyulladás kóroki tényezői
1.Baktérium/vírus/gomba inhalációja 2.Aspiráció /orr-garat váladék/ 3.Kórokozók szóródása véráram útján 4.Direkt ráterjedés

5 Osztályozás Területen szerzett (CAP) Ápolási otthonban szerzett
Nozokomiális (HAP, VAP) Immunszuprimált szervezetben fellépő Aspirációs

6 Metaanalízis(%,7113 beteg)
CAP kórokozói Kórokozó Metaanalízis(%,7113 beteg) S.pneumoniae 65 H.influenzae 12 S.aureus 2 Gram-negatív 1 Egyéb(M.cat,S.pyog,Neiss.) 3 M.pneumoniae 7 Chl.pneumoniae Legionella spp. 4 Vírusok Aspiráció Nincs adat Mikrobiológia neg. atípusos kórokozók

7 Kórokozók ellátási hely szerint (%)
Ambuláns Kórház ITO S.pneumoniae 5 18 31 M.pneum. 24 16 Chl.pneum. 8 Legionella pn. 1 14 H.influenzae 7 S.aureus 3 10 Gram-neg. 4 13 Aspiráció 6 Infl. Vírus Adenovírus 2 Ismeretlen 47 29 28

8 Klinikum I. Tünetek Típusos Atípusos Kezdet Hirtelen Lassú,fokozatos
Hidegrázás Előfordul Nincs Nehézlégzés Korán Későn Mellkasi fájdalom Gyakran Ritkán Fejfájás Hasmenés Conjunctivitis Fénykerülés gyakran Izomfájdalom

9 Klinikum II. Tünetek Típusos Atípusos Herpes labialis Előfordul Nincs
Köhögés típusa Produktív Improduktív Köpet Gennyes,néha véres Kezdetben nincs Kopogtatás Tompulat Hallgatózás Crepitatio

10 Leggyakoribb kórokozók klinikuma I.
Pneumococcus Legionella spp M.pneumoniae Életkor (év) >30 <30 Nem Férfi>nő Férfi=nő Évszak Tél,tavasz Nyár Ősz,tél Társbetegség Gyakori Igen gyakori Ritka Kezdet Hirtelen Subacut Fokozatos Hidegrázás Egyszer Visszatérő Borzongás Láz Magas mérsékelt

11 Leggyakoribb kórokozók klinikuma II.
Pneumococcus Legionella spp M.pneumoniae Dyspnoe Enyhe-súlyos E-s 0-enyhe Pleuritis Gyakori Ritka Rtg infiltr. Pleur.foly. Köpet Gennyes Mucoid-pur. Mucoid Gram-festés Granul.,coccus Granul,kevert flóra Mononucl,kevert flóra Leukocyt. Gyakori,balra t. Gyak.balra t Igen ritka

12 Súlyos CAP-ra hajlamosít
Életkor > 65 év Alapbetegség Diabetes, uraemia, card.decomp.,chr.tüdőbe- tegség, neopl, immunsuppr., hosp. 1 éven belül Klinikum Légzésszám>30, RR<90/60, hő>38.3oC, zavartság-coma, extrapulm.manifeszt. Labor, rtg Fvs<4000vagy>30 000, PaO2<60 Hgmm, UN Htk<30%, több lebeny, pleurális exsudátum Kórokozók S.pneumoniae,Legionella spp.,S.aureus

13 Kórházban kezelendő CAP
Vitális paraméterek:pulz.>140/min, RR<90Hgmm, légzésszám>30/min Pszichés változás:dezorientáció, stupor,coma Hypoxaemia:szobalevegőn PaO2<60Hgmm Szuppuratív kompl.:empyema,arthritis,meningitis, endocarditis Labor:Na<130,Htk<30%,Abs.gran.<1000,UN>18 kreatinin >200

14 CAP PORT (NEJM 1997, 40 000beteg) férfi életkor nő életkor – 10
szoc.otthon Neoplasia Májbetegség Kong.szívbet Cerebrovasc Vesebet Tudatzavar Pleur.izzadm Légzésszm > RR< Testhő < 35, vagy > Pulzus> pH<7, UN> Na< Vércukor>13, Htk<30% +10 PaO2<60 Hgmm +10

15 PORT kategóriák I.-II. <70, halálozás < 1%, ambuláns
III , halálozás 2,8%, rövid kórházi, szekvenciális ATB IV , halálozás 8,2%, kórházi V. >130, halálozás 29,2%, ITO megfontolandó

16 CURB65 score (1-1pont) Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás
Mentális confusio U UN>7 mM/L R Légzésszám>30/perc B RR<90/60 Hgmm 65 Életkor>65 év Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás Középsúlyos: 2pont, 9% mortalitás Súlyos: 3-5 pont, 22% mortalitás

17 Diagnosztika I. Mellkas rtg, 2 irányú - kiterjedtség, etiológia?
- alapfolyamat (tu) - pleurális foly., abscessus - követés Negativ lehet órán belül, továbbá exsiccosis, leukopenia, PCP eseteiben

18 Diagnosztika II. ABG ! (PaCO2), SpO2 Vérkép
Kémia (elektrolit,vese-májfunkció) –Se Na, glukóz, kreatinin korrelál a prognózisal Hemokultúra (2x, ATB előtt) (szelektált esetekben ?) Köpet Gram és B+R szelektált esetekben Mellkasi fluidum analízis: fvs, quali, pH, LDH, glukóz, fehérje, Gram, Z-N, B+R (aerob+anaerob), L-J

19 Empirikus ATB kezelés I.
Betegpopuláció alapján mi várható? Eltérő súlyosság (Pneumococcus vs Mycoplasma p.) S.pneumoniae ellen hatékony legyen ATB hatékonyság arányos legyen a klinikum súlyosságával I.v. majd per os 7-10 nap Béta-laktám hatástalan az atípusosokkal szemben (makrolid vagy fluorokinolon választandó)

20 Empirikus ATB kezelés II.
S.pneumoniae: csökkent érzékenység penicillin G, viszonylag megtartott:ampicillin/amoxycillin,cepha-losporin:cefuroxim,cefotaxim,ceftriaxon és a car-bapenemek (imipenem, meropenem) - SpPR gyakran társul makrolid (30%) és tetracyclin (50%) rez.-val - a 2.gen (cipro-, ofloxacin) képest a 3. (levo-) és 4. (moxifloxacin) gen. fluorokinolonok jelentősen jobb Sp elleni aktivitással rendelkeznek. Rez.el- hanyagolható. Nincs keresztrezisztencia!

21 Empirikus ATB kezelés III.
H.infl.(10%) és M. cat. (95%) béta-laktamázt termel Makrolidok jó S.p .ellenes hatásúak, de a H.inf. ellen csak a 2.gen. (clarit., azit.) hatékony Nemzetközi tapasztalatok alapján a kezdő terápiának atípusos ellen is hatékonynak kell lenni ?! Aminoglikozid nem javasolt Pseudomonas valószinűsége (súlyos bronchiectasia, CF) esetén cefepim, carbapenemek - Aspiráció: clindamycin, penicillin, moxifloxacin

22 Empirikus ATB kezelés IV.
Súlyos, ITO-t igénylő kezelés - etiológiai dg-re törekedni (BAL, PBS) Sp, Legionella spp, S.aureus Gram-negatív: COPD, diabetes mell., alkoholizmus P.aer.: bronchiectasia, CF Ceftriaxon/cefotaxim, cefepim, carbapenemek, piperacillin/tazobactam + makrolid v. resp.fluorok. RF monoterápia esetén 2x dózis ( mg/die). Várható multireziszt.Gram-neg pálca:béta laktam + aminogl (ceftazidim,cefepim,pip/taz,imipenem,meropenem + netil- mycin, amikacin)

23 Hatás megítélése 2-4 nap láztalan, Sp esetén gyorsabb válasz
1-2 nap rtg progressio: csak súlyos beteg esetén rossz prognosztikus jel Lassú javulás v.romlás: abscessus, empyema? Rtg negatív 4 hét után: fiatal 60%, idős, alapbet. 25% BAL, PBS antibiot.előzmény után csak 40%-ban informatív Sikertelen atb: neopl, autoimmun, pulm.embol.

24 Nosocomialis pneumonia (HAP)
30-70% mortalitás,Ps.aer., Acin.: lélegeztetettekben 50-90% (VAP) – legerősebb kényszer a célzott ther-ra Felvétel, intubáció után 48 óra múlva alakul ki Baktériumok (80-90%) Gram-neg. bélbakt. (50-70%):Ps.aer., Ent.,Acin., S.aureus (15-30%) Anaerobok (10-30%) H.inf. (10-20%) S.pneumoniae (10-20%) Legionella spp. (4%) Vírusok (10-20%):influenza,RSV,CMV Gombák (<1%) - Aspergillus

25 Korai és késői HAP kórokozói
Korai (5 napon belül) S.pneumoniae – ‘core pathogen’ H.influenzae - ‘core pathogen’ M-catarrhalis MSSA - ‘core pathogen’ Gram-neg.bélbakt (E.coli,Klebsiella spp,Proteus spp Serratia marcescens) - ‘core pathogen’ Késői (5 nap után) -Gram.neg. bélbakt (Ps.aer.,Acinet.spp.) -Legionella spp. -Anaerobok

26 Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezők nélkül
Kórokozók – Sp, Hi, Mc, Sa, Gram-neg bélb., - „alap pathogének” Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen nem ható 3.gen. ceph. vagy - béta-lactamaese stabil aminop. vagy respirációs fluorokinolon (kombináció általában nem szükséges)

27 Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezőkkel
Kórokozók - „alap pathogének” - anaerob (aspiratio, thoracoabd.műtét) - S.a.(coma,fejsérülés,diab.,infl után, chr.veseelégtelenség) - Legionella spp (steroid, légk, ITO,vizv.) - Ps.aer.Acinet.,Candida (hosszú hosp, ism.ATB) Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen ható 3.gen ceph vagy - béta-lactamase stabil aminop. vagy resp.fluorok. (anaerob:kombináció clindamycinnel, Legionella: nagy dózisú iv. macrolid vagy resp.fluorokinolon.)

28 Súlyos HAP (pl. resp. insuff. ,gyors rtg progr
Súlyos HAP (pl. resp.insuff.,gyors rtg progr., súlyos sepsis, shock, acut veseelégt.) Kórokozók – Gram-neg-bélbakt. - Acinetibacter - S.a.(MSSA,MRSA) - Legionella spp - Gombák (Candida) Terápia - P.aer.ellenes 3.gen ceph és fluorokin vagy - Staph.inf.esetén aminogl.+vancomycin/teicoplanin Candida: + fluc/amph.B - Legionella gyanú: + macrolid/resp.fluor.

29 Streptococcus pneumoniae

30 Mycoplasma pneumoniae

31 Legionella pneumophila

32 Reccurent pneumonia (GERD)

33 Staphylococcus aureus

34 Tüdőtályog Sok más oka is van az üreges lézióknak
Fő szempontok Sok más oka is van az üreges lézióknak Mellkas rtg alapos megtekintése szükséges az empyemától való differenciáláshoz Legtöbb esetben oropharyngeális váladék aspirációja okozza Daganat, endobronchiális obstrukció kizárása fontos, bronchoscopia! Többnyire kevert bakteriális fertőzés (anaerobok) okozza, kivéve, ha bakteriális pneumonia szövődményeként alakul ki

35

36

37 A tályog okai Aspiratio az oropharynx-ból Bronchiális obstructio
Pneumonia Haematogen infectio Befertőződött tüdőinfarctus Trauma Transdiaphragmatikus terjedés

38

39

40

41 Tályog differenciál dg-a
Daganat üregképződéssel Inficiálódó bulla vagy cysta Lokális sacculáris bronchiectasia Aspergilloma Wegener granulomatosis Hydatid cysta Szénbányászok pneumoconiosisa - progresszív masszív fibrosis - Caplan sy Cavitatio rheumatoid nodulusból Gáz-folyadék határvonal az oesophagusban, gyomorban vagy bélben

42 Tüdőtályog terápiája Célzott kezelés
Penicillin származék (amoxicillin/clavulánsav) Clindamycin + aminoglycosid (vegyes flora) moxifloxacin