Egy sebészi beavatkozás után bármely eltérés a várható, normális gyógyulástól szövődményként értékelendő.

Az előadások a következő témára: "Egy sebészi beavatkozás után bármely eltérés a várható, normális gyógyulástól szövődményként értékelendő."— Előadás másolata:

1 Egy sebészi beavatkozás után bármely eltérés a várható, normális gyógyulástól szövődményként értékelendő.

2 A SZÖVŐDMÉNYEKRŐL ÁLTALÁBAN
A műtőben kezdődik és függ: A beteg állapotától A műtét nagyságától és természetétől Az egyes műtétek sajátos és speciális problémákat vetnek fel Bizonyos szövődmények elkerülhetetlenek (sürgős műtétek - előkészítés hiánya, a betegség típusa és stádiuma, a beteg alapbetegsége - állapota) A sebészi beavatkozásra készülni kell: „Igyekezz a legjobbat tervezni és végezni, de készülj fel a legrosszabbra.”

3 A SZÖVŐDMÉNYEK ÖSSZEFÜGGNEK:
Az alapbetegséggel A sebészi beavatkozással Kívülálló okokkal

4 SZÖVŐDMÉNYEK FELOSZTÁSA
Műtét típusként (elektív, sürgős) Műtéti területenként (mellkas, hasi) Fellépés ideje szerint (műtét közben vagy után) Szakmai terület alapján (aneszteziológus, sebész)

5 PERIOPERATÍV KEZELÉS Preoperatív Intraoperatív Postoperatív
A jó perioperatív kezelés célja minimálisra csökkenteni a szövődmények előfordulását és súlyosságát. Preoperatív Intraoperatív Postoperatív

6 PREOPERATÍV TEENDŐK A várható szövődmények felmérése: sebészi és anaesthesiológiai kockázat Profilaxis (antibiotikum, thromboembolia) Helyes diagnózis Rizikófaktorok mérlegelése Kórházi tartózkodás csökkentése (nosocomiális fertőzések elkerülése) Helyes műtéti indikáció

7 PREOPERATÍV HELYES DIAGNÓZIS
Teljes fizikális vizsgálat! Képalkotó eljárások alkalmazása (UH,CT,RTG,MRI stb.) Labor értékek áttekintése EKG Szükséges konzíliumok

8 PREOPERATÍV KOCKÁZATI FAKTOROK
Dohányzás Alkohol fogyasztása Kábítószerek fogyasztása Obesitas Tápláltsági állapot Egyéb kísérő betegségek

9 INTRAOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK
Vérzés Szerv laesiók Keringési és légzési zavarok Homeostasis, haemostasis Kiválasztási zavarok Hőváltozások (hypotermia, hypertermia)

10 INTRAOPERATÍV TEENDŐK
Vitalis funkciók monitorizálása Precíz, finom, szövetkímélő műtéti technika (minden részlet fontos) A hosszú műtéti idő elkerülése Gondos anesztéziai eljárás Módszeres sebészeti eljárás

11 POSZTOPERATÍV TEENDŐK
Gondos megfigyelés (monitorizálás), hogy korán felfedjük és korrigáljuk a kóros folyamatokat Hőmérséklet, vérnyomás, pulzus, légzés frekvencia, vizelet, széklet ellenőrzése. Korai mobilizálás Drének (szivadékok mennyisége és fajtája) Seb ellenőrzése Katéterek ellenőrzése A szövődmény megelőzése: fizioterápia, korai felkeltés, táplálás, stb.

12 MŰTÉT UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK
Műtét utáni láz Sebgyógyulási Légzési Szív és érrendszeri szövődmények Vizelet kiválasztási Homeostasis Haemostasis Hasűri Gyomor és bélműködési Neurológiai Metabolikus

13 A POSZTOPERATÍV LÁZ (FERTŐZÉS)
< 24 óra: 80%-ban „normális” reakció (műtéti trauma) 20%-ban speciális ok (fertőzés) A posztoperatív láz fertőzéses eredete: „Közösségi” fertőzés (jóindulatú, nem szelektív kórházi törzsek okozzák) Műtét alatti kontamináció (hospitalis törzsek) Műtéti terület Légutak, anaesthesia Kanülök (centrális véna) Katéter (hólyag)

14 MŰTÉT UTÁNI LÁZ FELLÉPÉSI IDEJE
24 órán belül: gyakoribb az atelectasia, ritka a seb streptococus és clostridium okozta necrotizáló infekció 24 és 48 körül: tartós atelectasia, bacte-riális pneumonia, aspiratios pneumonia, septicus thrombophlebitis 72 óra után: húgyúti inf.(3/5. nap között), sebgyulladás (4/7. nap között), anastomosis elégtelenség, hasüregi tályog (kb. első hét után)

15 A VÉDEKEZŐKÉPESSÉGET CSÖKKENTŐ HELYI- ÉS ÁLTALÁNOS FAKTOROK
Rossz vérellátás (devitalizált szövet, necrosis) Idegentest, haematoma is, haemoglobin! Általános: Diabetes, immunszuppresszió, szteroid, kor (újszülött, öreg) alultápláltság, májbetegség, disseminált malignus betegség, obesitas, chronicus alkoholizmus A morbiditás és mortalitás csökkentése: Prevenció, korai dg., definitív terápia

16 DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS
Disseminált malignus betegség Transfúzió vagy gyógyszer Haematoma Kanül thrombophlebitis kémiai eredettel Mélyvénás thrombosis (kb.5.nap) Postop.pancreatitis (3%,de feltehetően több) Metabolikus ok (ritka, de súlyos): thyreotoxicosis, phaeocromocytoma, malignus hyperthermia (1:50 000)

17 SEBGYÓGYULÁSI SZÖVŐDMÉNY
Haematoma Seroma Sebfertőzés Sebszétválás: dehiscentia, disruptio, eventeratio

18 SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
Haematoma és seroma Heparin (profilaxis vagy th.) Aspirin Műtéti hypotensio Tünetek: Duzzanat, elszíneződés, vérzés kifelé, anaemia (hypotensio) Seroma Nagy bőrpreparálás után: zsírnecrosis, nyirokfolyás

19 SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
A baktériumok elszaporodása okozza. Ehhez kell: inoculatio: több, mint bact. (minden műtéti seb „kicsit” infektált) Megfelelő környezet vér, serosus folyadék Avascularis vagy necroticus szövet Idegentest ---> szöveti reakció Zsírszövet: rossz vérellátás, varratstrangulatio Zsírnecrosis (diathermia)

20 SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
Tiszta: ritkán válik fertőzötté Potenciálisan fertőzött: leggyakrabban üreges szerv megnyitása esetén, 10%-a elgennyed Fertőzött: 30% fertőzött sebbé válik, még antib. profilaxis ellenére is (pl. abdominális tályog feltárás) Direkt műtéti sebfertőzés a fő ok és nem az esetleges bakteriaemia Legnagyobb veszély: vastagbél (bal fél és rectum)

21 SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
Korai sebszétválás, evisceratio: 1%-ban fordul elő, 20% halálozás 50%-a fertőzött sebben fordul elő Általános okok: Alultápláltság Sepsis Anaemia Májelégtelenség Diabetes Corticosteroidok Kövérség Ascites

22 SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
A hasfal varrat erősségét a musculoaponeuroticus réteg adja (vagy a csont sternotomia esetén) A hasfali sebszétválás technikai okai: A varrat elszakad Bevág a szövetbe A csomó szétcsúszik Ritka a varratsor Fokozott intraabdominális nyomás (béldistensio, ascites, köhögés, hányás, öklendezés) Haematoma (fertőzött, vagy nem) Metabolikus zavarok (diabetes, Cushing-kór, uraemia, malignus betegségek, éhezés) Szövetgyengeség

23 SÉRVEK 1%-ban per primam sebgyógyulás után
10%-ban fertőzött sebek után

24 LÉGZÉSI SZÖVŐDMÉNYEK A normális légzés előfeltételei: jó ventillatio, perfusio és diffúzió Műtét után mindhárom, de főleg az első két komponensben zavar léphet fel Mellkasi és hasi sebészet után romlik a légzési motorika

25 LÉGZÉSI SZÖVŐDMÉNYEK Atelectasia Aspiratio Posztoperatív pneumonia
Pleurális folyadékgyülem Tüdőembolia Tüdőoedema ARDS

26 LÉGÚTI SZÖVŐDMÉNYEK 25%-a a posztoperatív halálozásnak
25%-a a további súlyosbító szövődményeknek A felfedezett légúti szövődmények száma - mértéke attól függ, hogy mennyire vizsgáljuk. Pl. cholecystectomia: 50%-ban légzésfunkció zavar 20%-ban abnormális klinikai jelek 10%-ban klinikailag szignifikáns szövődmény

27 LÉGÚTI SZÖVŐDMÉNYEK A légzésfunkciót csökkentő faktorok:
Általános anaesthesia, gépi lélegeztetés, postoperatív analgaesia: csökkentik a köhögési reflexet, váladék kiköhögését, az időszakos mély légzést, amely kinyitja az összeesett alveolusokat Az immunszisztéma csökkent működése: trauma (műtéti is), szepszis A vital kapacitás csökkenése, amely 50-70%-os is lehet az első órában, laparotomia és thoracotomia után

28 LÉGÚTI PREOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK
Alapbetegség Bronchitis, emphysema chr. obstr., restr. légúti betegség Dohányzás Cardialis decompensatio Idős kor Obesitas

29 LÉGÚTI INTRAOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK
Narcosis technikai hibái Narcosis okozta fertőzés Aspiratio Hosszú narcosis Gyomorszonda

30 LÉGÚTI POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK
Atelectasia / pneumonia Heveny légzési elégtelenség

31 ATELECTASIA 70% általános anaesthesia után (laparotomia, thoracotomia)
Secretio - bronchospasmus Fiziotherápia, testhelyzet, gyomorszonda eltávolítása, ha egész lebeny: bronchoscopos leszívás, inhalálás, gyógyszerek

32 ASPIRATIO Aspiratios pneumonia (bacterialis)
Aspiratios pneumonitis (kémiai anyagok) (Mendelsson syndroma) pH< 2,5 Narcosis bevezetés - preventio

33 TÜDŐÖDÉMA Bal szívfél elégtelenség
Alveolaris membrán károsodás (sepsis, oxigén intoxicatio) Folyadéktúltöltés

34 POSZTOP. LÉGZÉSDEPRESSZIÓ
Narcoticum Nem deporalizáló relaxánsok Intraperitonealis antibiotikum (aminoglycosid) További okok: Aspiratio Laryngealis oedema Bronchospasmus Masszív atelectasia Pneumothorax (centrális véna kanül) Tüdőödéma Hypothermia

35 ACUT LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG
Életet veszélyeztető állapot (a gázcsere lehetetlensége), csak hatalmas szív-tüdő munka árán tartható fenn. pO2: < 60 Hgmm pCO2: > 60 Hgmm (nincs metabolikus acidosis) Oka (egy vagy több kombinációja): 1. Hypoventillatio 2. A perfúzió és ventillatio egyensúlyának felbomlása (shunt keringés) 3. Csökkenő alveolaris oxigén diffusio Súlyosbítja: csökkent cardiac output, anaemia, oxigén-Hb dissociatio, sepsis, trauma, égés, iv. táplálás formái

36 HEVENY LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG - AETIOLÓGIA
Légúti: Aspiratio Oxigén toxicitás Füst belégzés Diffúz pneumonia Tüdőcontusio Vér: Sepsis Transzfúzió Zsírembolia Akut pancreatitis Egyéb: Fejsérülés Masszív trauma Sugárkárosodás Társ-syndromák: Acut respiratory distress syndrome Adult respiratory distress syndrome (ARDS) Shock lung

37 SHOCK - HEVENY KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG
Életet veszélyeztető, nem képes fenntartani a szöveti perfúziót Vérvolumen csökkenés, cardiac output csökkenés 1. Hypovolaemiás Nem korrigált preop. volumendeficit Vér- és folyadékvesztés a műtét alatt Nem megfelelő posztop. folyadékpótlás Posztop. vérzés ! 2. Cardiogen 3. Septicus

38 ACUT VESEELÉGTELENSÉG
Prerenalis Renalis Postrenalis Dialysis indikáció: Szérum kálium > 6,5 mmol/l Volumen overload CN > 35 mmol/l Szérum kreatinin > 900 umol/l Súlyos metabolicus acidosis

39 SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI SZÖVŐDMÉNYEK
Arrhytmiák Szívelégtelenség Posztoperatív acut myocardiális infarktus Akut cardiális tüdőoedema Hypertóniás krízis Shock

40 MÉLYVÉNÁS THROMBOSIS ÉS TÜDŐEMBOLIA
Fibrinogen radioactiv scan: a posztop. betegek 40%-a A sebészi betegek 1%-a pulmonalis emboliában hal meg 50% DVT - nem ad klinikai jelet (venographiával igazolt) a PE-ben meghaltak nagyrésze klinikai tünet nélkül

41 KOCKÁZATI TÉNYEZŐK Kor, obesitás, fogamzásgátlók, cardiovascularis betegségek, medence-sebészet, ortopéd-sebészet (combnyak), preop. immobilitás, hosszú műtét Preventio: Mechanikus Anticoagulálás

42 ZSÍREMBÓLIA A balesetes betegek 5%-a Classicus triad:
Légzési elégtelenség Neurológiai tünetek Petechiák Labor: Zsírcseppek a vérben, vizeletben, köpetben Se lipáz, szabad zsírsav emelkedik Se albumin, calcium, thrombocyta-szám csökken Th.: ? Heparin, dextran, aprotinin, alkohol, steroid

43 GASTROINTESTINALIS MŰKÖDÉSI ZAVAROK
Gyomor-bél peristaltica órán belül tér vissza Vastagbél 48 óra múltán (posztoperatív ileus!?)

44 ACUT GYOMORDILATATIO (GYOMORATONIA)
Okok: folyadék- és gáz túltöltés, oxigén-maszk, resuscitatio, gastroscopia Gyomor paralysis: lép, pancreas műtét után, diabeteses gastroparesis Gyomortágulat ---> duodenum compressio Nyomásfokozódás a gyomorban ---> vénás pangás ---> folyadéksecretio ---> mucosavérzés - ---> ischaemiás necrosis ---> perforatio Rekeszt felnyomja - alsó lebeny collapsus - szívrotatio - VCI obstructio Gyomorvolvulus

45 GYOMORATONIA TÜNETEI Fájdalom Dyspnoe Verejtékezés Csuklás Kiszáradás
Hypochloraemiás metabolicus alcalosis Puffadt has Gyomorloccsanás Th.: Decompressio, folyadékpótlás

46 GASTRODUODENALIS MUCOSAVÉRZÉS
Acut fekély erosiók Súlyos, septicus posztoperatív betegnél MOF részeként

47 ILEUS Paralyticus Mechanikus Vascularis

48 POSZTOPERATÍV BÉLSÁRPANGÁS (COPROLYTHIASIS)
Öreg, béna, obstipáló betegek Th: kézzel kiszedni + beöntések

49 COLITIS Posztoperatív hasmenés Shigella, Salmonella, Campylobacter
Antibioticum - pseudomembranosus colitis (Clostridium-difficile) Colonoscopia: sárga pseudomembrán, törékeny rectalis nyálkahártya Széklettenyésztés, szövettan

50 HASŰRI SZÖVŐDMÉNYEK Haemoperitoneum Tályog Peritonitis Biloma
Idegen test Drének szövődményei

51 GASTROINTESTINALIS SZÖVŐDMÉNYEK
Anastomosis insufficientia (oesophagus gyomor, vékonybél, vastagbél) Ileus (vékony-vastagbél) Sipoly (enterocutan gyomor, nyombél, pancreas, vékonybél, vastagbél) Belső sipolyok (entero-enteralis, entero-vesicalis stb.) Postgastrectomia sy.: dumping, afferent loop, reflux gastritis, postvagotomias hasmenés Gyomor atonia Gastrointestinális vérzések

52 ANASTOMOSIS ELÉGTELENSÉG
Technikai szövődmény Alapvető követelmény az anastomosissal szemben: Feszülésmentes legyen Jó vérellátású legyen mindkét vég, vízbiztos varrat Pontosan és biztosan egyező rétegek, befelé forduló nyálkahártyával, serosa-serosa Asepticus manipuláció (sepsis vagy nagyfokú contamináció megelőzése) Ne legyen distalisan (aboralisan) obstructio

53 ANASTOMOSIS ELÉGTELENSÉG
A szövődmény súlyossága függ: Az anastomosis helyétől A varratelégtelenség nagyságától A beteg általános állapotától Pl.: colorectalis insuff %-a klinikai jelek nélkül, spontán gyógyul

54 PERITONITIS DIFFUSA Gyakoribb vastagbél anastomosis után, súlyos szövődmény - primer reconstructio ritkán lehetséges - anus praeternaturalis Felső gastrointestinalis tractus - gyakran reconstruálható

55 HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK
Máj funkciózavar, icterussal: 1% Gyakoribb: máj, epeút és pancreas sebészet után Hyperbilirubinaemia: Prehepaticus Hepatocellularis Extrahepaticus (obstructív)

56 PREHEPATICUS HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK
Haemolysis Haematoma felszívódás Transfúziós reakció Sepsis Hypoxia (haemoglobinopathiás)

57 HEPATOCELLULARIS HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK
Májsejt-necrosis Kiterjedt májresectio Hypoxia, hypothermia, sepsis, anaestheticumok (Halothan), Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, általában késői szövődmény

58 EXTRAHEPATICUS HEPATOBILIARIS SZÖVŐDMÉNYEK
Epeútsérülés Visszamaradt kő Tumor Pancreatitis Acut acalculosus cholecystitis (esetek 1/3-ában)

59 NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEK
Focalis laesio (agy és gerincvelő) Direkt: Operatív trauma (idegseb.) Spinal és epidural anaesthesia Focalis ischaemia: Embolia Septicus embolia Perifériás idegek: N.laryng.recurr. (pm, mpm) N.facialis (parotis műtét) N.ilio-inguinalis (sérv) N.ischiadicus (combfej) N.radialis, peroneus: fektetés

60 TARTÓS TUDATZAVAR Anaestheticum bontása lassú, máj-vese beteg, kövér beteg esetén Ok: nehezen tisztázható Kérdés: irreverzibilis? Diabetes - insulin + éhezés Hypoxiás agykárosodás Csökkent oxigén ellátás Altatószer túladagolás Légzési elégtelenség Csökkent oxigén szállítási kapacitás Csökkent agyi perfúzió Csökkent cardialis output Hypotensio Cerebrovascularis történés

61 CONVULSIO Epilepsia Metabolikus zavar

62 POSZTOPERATÍV PSYCHOSIS ÉS DELÍRIUM
Posztop. 3 nap „intervallum-psychosis” 0,2% általános sebészet, gyakoribb nyitott szívműtétek után Predyspositios faktorok Preop.: Kor, chr. alkoholizmus, drogfüggőség, agyi laesiok (tumor, gyulladás), metabolikus zavar, uraemia, májelégtelenség, delírium az anamnézisben Intra- és posztop: Hypotensio, hypoxia, metabolikus zavar, sepsis, gyógyszerek, szívműtét hossza (postcardiotomiás delírium)

63 VIZELETVÁLASZTÁSI SZÖVŐDMÉNYEK
Akut veseelégtelenség (ARF) 0,5ml/kg/h Prerenalis, renalis fő okai: hypovolemia, nephrotoxikus gyógyszerek, incompatibilis transzfúzió Postrenalis: előfordulása aránylag ritka. Okai a prostata hypertrophia, hólyagtenesmus (ischuria paradoxa), ureterolithiasis

64 HAEMOSTASIS SZÖVŐDMÉNYEI
Thrombosis Embolia Vérzés