ARDS és spontán légzés: biztonságos?

Az előadások a következő témára: "ARDS és spontán légzés: biztonságos?"— Előadás másolata:

1 ARDS és spontán légzés: biztonságos?
Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Kontrollált gépi lélegeztetés
- hagyományosan az akut légzési elégtelenség korai fázisában kontrollált gépi lélegeztetést használtunk - hátrányai növekszik az atelektázia hajlam romlik a ventilláció-perfúzió eloszlás csökken a perctérfogat, csökkenhet a DO2 nagy dózisú szedatívum szükséglet folyadék bevitel és vasoaktív szer szükségessége

3 Asszisztált lélegeztetés
- az asszisztált lélegeztetésre való áttérés javítja a gázcserét - a támogatott lélegeztetés előnyei kedvezőbb haemodynamikai hatások kisebb szedatívum szükséglet rövidebb lélegeztetési idő - eredetileg leszoktatási üzemmódok

4 Asszisztált lélegeztetés
- minden belégzési kezdemény támogatása (PSV, VSV) - periodikus kötelező légvételek beiktatása (IMV, SIMV) - független spontán légvételek és gépi ciklusok (APRV/BIPAP) - ATC (automatic tube compensation)

5 ALI/ARDS - a dependens területeken az alveolusok kollapszusa rontja a ventilláció-perfúzió eloszlást és súlyos hypoxaemiát okoz - "open lung ventilation" - "lung protective strategy" - viszont az alacsony Vt használata kedvez az alveolusok ismételt összeesésének (hypoxaemia, hypercapnia) és a magas PEEP túlfeszülést okozhat  új lélegeztetési stratégiák HFO APRV/BIPAP

6 Airway pressure release ventilation/ Biphasic positive airway pressure
két különböző nagyságú CPAP szint közötti, a beállított időintervallumok szerinti váltakozás - lehetővé teszi a beteg nem támogatott spontán légzését a ciklus bármelyik szakaszában - amennyiben a betegnek nincs spontán légzése, az APRV nem különbözik a PCV-től

7 Airway pressure release ventilation
Habashi, Crit Care Med. 2005;33(Suppl.):S228-S240.

8 Az APRV/BiPAP + spontán légzés elméleti előnyei
- "open lung" approach  alacsonyabb nyomások  jobb ventilláció  jobb oxygenizáció  VILI kisebb esélye  haemodynamikai előnyök

9 A megtartott spontán légzés élettani hatásai
- a rekeszizom hátsó, musculáris része nagyobb elmozdulást végez → igy a rekeszizom közeli, dependens tüdőterületek ventillációja javul → javul a ventilláció/perfuzió arány Putensen, Curr Opin Crit Care, 2002;6:51-57.

10 Az APRV és a megtartott spontán légzés élettani hatásai
- magasabb transpulmonalis nyomás a dependens területeken  a megelőzően atelektáziás területek megnyílása  javuló compliance  a Vt megváltozott eloszlása - folyamatos javulás az első 24 óra során * Putensen, Curr Opin Crit Care 2006;12:13-18.

11 - PSV, APRV-SB (PCV) és APRV+SB összehasonlítása
- 24 ARDS - invazív haemodynamikai monitorozás - multiple inert gas technique

12 *

13 APRV+SB  RVEDV ↑ RVEF ↑ CI ↑ PaO2 ↑ DO2 ↑ ERO2 ↓

14 A lélegeztetéssel összefüggő tüdőkárosodás rizikója
- nagy volumen vagy nyomás (volo-barotrauma) - alacsony volumen, az alveolusok ciklikus collapsusa és kinyílása (atelectotrauma),  APRV+SB a rekeszközeli, dependens területek légtartalmának javulása nemcsak az oxygenizációt javítja, hanem csökkenti ezt a ciklikus károsodást

15 * *

16 * *

17 Az APRV és a megtartott spontán légzés élettani hatásai
- a kontrollált pozitív nyomású lélegeztetés a preload, a perctérfogat és DO2 csökkenéséhez vezethet → intravasculáris volumen bevitel és vazopresszor adás szükséges a normalizálásukhoz - megtartott spontán légvételek esetén az intrathoracalis nyomás periodikus csökkenése javítja a vénás visszaáramlást, a perctérfogatot és az oxygén kínálatot → csökkentheti a volumen és vazopresszor szükségletet - a támogatott és nem támogatott spontán légvételek hatása eltérő !

18 APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

19 APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

20 APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

21 APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

22 * * *

23 Összefoglalás - a jelenleg rendelkezésre álló adatok azt támogatják, hogy a betegek spontán légzését igyekezzünk megtartani még súlyos tüdőkárosodás esetén is az APRV üzemmód használata megtartott spontán légzéssel jobb oxygenizációt, jobb ventillációt és jobb tüdő compliance-t eredményez

24 Összefoglalás - a megelőzően atalectasiás tüdőterületek megnyitásával a javuló compliance alacsonyabb nyomások használatát teszi lehetővé ugyanakkora percventilláció elérésére - a Vt megváltozott eloszlása miatt kisebb a túlfeszülés esélye - kisebb mértékű az alveolusok ciklikus kinyílása és összeesése  az APRV üzemmód használata megtartott spontán légzéssel csökkentheti a további, lélegeztetéssel összefüggő tüdőkárosodás mértékét

25 Összefoglalás a periodikus mellkasi nyomáscsökkenés és a kisebb szedativum igény miatt javul/nem csökken a perctérfogat megfelelő CPAP szintek használata esetén a légzési munka nem növekszik számottevően,  igy javul az oxygén kínálat és fogyasztás aránya

26 Összefoglalás - bár az APRV üzemmód számos elméleti és gyakorlati előnnyel rendelkezik, a jelenleg rendelkezésre álló adatok nem bizonyítják, hogy javítaná a kimenetelt

27