Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc

Az előadások a következő témára: "Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc"— Előadás másolata:

1 Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc
Heveny epeúti, endoszkópos ellátást igénylő megbetegedések („Kinek, mit, mikor és hogyan?”) Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc

2 Sürgősségi ERCP szükséges
Acut cholangitis Postoperatív epecsorgás Acut biliaris pancreatitis (ABP) Zs

3 Két eset Hasi UH: Vastag falú köves cholecysta, CBD Ø=12 mm „A” beteg:
Labor: sebi 150,4 GOT GPT 202 GGT ALP 552 CRP 7 - fvs 8,6 Vitális paraméterek: T: 36,8 oC RR: 130/85 Hgmm P: 75/min „B” beteg: Labor: sebi 61,4 GOT 84 - GPT 142 GGT 92 - ALP 352 CRP fvs 18,9 Vitális paraméterek: T: 37,5 oC RR: 90/60 Hgmm P: 115/min

4 Acut cholangitis (purulens)
Kifolyási zavar okozta epepangás talaján kialakult bakteriális felülfertőződés eredménye 3 legfontosabb tünete: Májtáji fájdalom, láz, sárgaság (Charcot triász) Aszcendáló Gram-negatív baktériumok Klebsiella, E.coli, Pseudomonas Lefolyás lehet gyors (24-48 órán belül fatális) Mortalitás akár 50% is lehet Varró Gasztroenterológia (eds: Lonovics et al), 2011. Zs

5 Tokyo Guidelines Zs

6 Miért a TG13? Zs

7 Diagnosztikus kritériumok
Zs

8 Súlyosság

9 Score-rendszer Prediktor Pont Shock 2 Tudatzavar 2
Légzési elégtelenség 2 INR >1,5 2 Albumin <30 g/l 1 UN >20 mg/dl 1 PLT < /µl 1 SIRS 1 >2 = súlyos 2 = mérsékelt 0-1 = enyhe >2 = urgens ERCP szenzitivitás: 85% specificitás: 97% Nishino T et al: Proposed new simple scoring system to identify indications for urgent ERCP in acute cholangitis based on the Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:

10 Terápiás ajánlás P

11 Acut cholangitis – Mikor?
ha fennállnak a diagnosztikus kritériumok scoring system P

12 Acut cholangitis – Mikor?
minél előbb !!! P

13 Acut cholangitis – Mit? infectio kezelése - antibiotikum
obstructio kezelése - epeúti drenázs eredmény: halálozás csökken ~ 100 % 8 – 40 % P

14 Acut cholangitis – Hogyan?
Infectio (hemocultura és epetenyésztés !) otthon szerzett – Egy fajta, intestinalis baktérium E. coli Klebsiella Enterococcus kórházban szerzett – több fajta, rezisztens baktérium Pseudomonas MRSA (met. rezist. staphylo.) Vanco. rezist. Enterococcus Antibiotikum enyhe penicillin / beta lactamase inhibitor (ampicillin / sulbactam piperacillin / tasobactam) súlyos penicillin / beta lactamase inhibitor III, IV generációs cephalosporinok fluoroquinolonok carbapenem ZS

15 Epeúti drenázs ERCP: Percután: EUH-vezérelt:
EST (endoscopic sphincterotomy) EBS (endoscopic biliary stenting) ENBD (endoscopic nasobiliary drainage) Percután: PTD (percutaneous transhepatic drainage) EUH-vezérelt: EGBD (EUS-guided biliary drainage) Zs

16 ERCP, EST, kőextractio Zs

17 Endoszkópos epeúti stentelés (EBS)
Zs

18 Zs

19 Zs

20 Endoszkópos nasobiliaris drenázs (ENBD)

21 Zs

22 Zs

23 Percután transhepaticus drenázs (PTD)

24 Zs

25 EUH-vezérelt epeúti drenázs

26 Acut cholangitis – Hogyan?
Obstructio kezelése: Epeúti drenázs! EST - kőextractio Nasobiliáris drain Stent P

27 Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t?
selectív kanülálás vezetődrót precut P

28 Ki végezze a sürgős ERCP-t?
Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: legtapasztaltabbak végezzék vagy álljon a kisebb tapasztalatú mögött hívásra legyen ott 2 perc alatt Zs

29 Postopreatív epecsorgás
Cholecystectomia után: Nyílt műtétnél: 0,3-0,5% LC-nél: 0,6-1,1% Többnyire műtétnél, vagy közvetlenül utána felfedezésre kerül: Hasi drénen epe ürül Hasi fájdalom, hányinger, láz, paralyticus belek Ellátása többnyire endoszkópos Mercado MA et al: Classification and management of bile duct injuries. World J Gastrointest Surg 2011;3:43-48. Nawaz H et al: Endoscopic treatment for post-cholecystectomy bile leaks: update and recent advances. Annals of Gastroenterol 2011;24: Zs

30 Postoperatív epecsorgás: Bismuth-Corlette klasszifikáció (nyílt)
Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts. In: Blumgart LH, ed. The Biliary Tract V. New York, NY: Churchill-Livingstone, 1982: Zs

31 Postoperatív epecsorgás: Strasberg klasszifikáció (LC)
Strasberg SM et al: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180: P

32 Postoperatív epecsorgás – Mikor?
Korai ERCP szükséges ! csorgás helye cysticus csonk elégtelenség epeút sérülés: choledochus hepaticus communis villa, ágai Luschka járatok csorgás mértéke enyhe (intrahepaticus epeutak ábrázolódása után) kifejezett (intrahepaticus epeutak ábrázolódása előtt) befolyásoló tényezők reziduális kő Vater papilla ill. epeúti stenosis

33 Postoperatív epecsorgás – Mit?
Cél: choledocho-duodenalis nyomásgrádiens megszüntetése Enyhe csorgás stent / nasobiliáris drain - EST nélkül EST + kőextractio / ballonos áthúzás EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / nasobiliáris drain Kifejezett csorgás EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / több stent P

34 Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t?
selectív kanülálás vezetődrót precut P

35 Ki végezze a sürgős ERCP-t?
Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: legtapasztaltabbak végezzék vagy álljon a kisebb tapasztalatú mögött hívásra legyen ott 2 perc alatt Zs

36 Acut biliáris pancreatitis (ABP)
Acut pancreatitis definíció: „2 a 3-ból”: Típusos felhasi fájdalom (övszerű) Serum amiláz/lipáz >3x a norm. felső határ Képalkotókon jellegzetes eltérés (UH/CT/MR) Biliáris eredet: „1 a 3-ból”: (DPSG javaslat) Epekő/sludge a képalkotón Tág d.choledochus (epekő hiányában) ALT >2x a norm. felső határ (ALT>ALP) Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013; 13(4 Suppl 2): e1-e15. Santvoort HC and the Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Ann Surg 2009;205:68-75. Zs

37 Acut biliáris pancreatitis (ABP)
Nem indikált: Enyhe pancreatitis cholangitis nélkül (1A) (v.s.) Súlyos pancreatitis cholangitis nélkül (1B) Indikált: ABP + acut cholangitis (1B) (v.s.) ABP + biliáris obstrukció (1C) Acut cholangitisnél: ERCP <24 h Zs

38 Acut biliáris pancreatitis (ABP)
ABP + acut cholangitis: ERCP 24 órán belül! Pancreatitis biliáris obstrukció jelei nélkül: ERCP nem indikált P

39 ABP – Mikor? 48 órán belül ha fennáll: cholangitis biliáris obstructio

40 ABP – Mit? EST, kőextractio Pancreas stent
clopidogrel – átmeneti stent vagy nasobiliáris drain EST nélkül P

41 Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t?
selectív kanülálás vezetődrót precut P

42 Ki végezze a sürgős ERCP-t?
Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: legtapasztaltabbak végezzék vagy álljon a kisebb tapasztalatú mögött hívásra legyen ott 2 perc alatt P