Az intracelluláris ionhiány egy újabb szemlélete és néhány kardiológiai vonatkozása. Pótolható-e az ionhiány? VITION kapszula Sikter András dr. Szent Rókus.

Az előadások a következő témára: "Az intracelluláris ionhiány egy újabb szemlélete és néhány kardiológiai vonatkozása. Pótolható-e az ionhiány? VITION kapszula Sikter András dr. Szent Rókus."— Előadás másolata:

1 Az intracelluláris ionhiány egy újabb szemlélete és néhány kardiológiai vonatkozása. Pótolható-e az ionhiány? VITION kapszula Sikter András dr. Szent Rókus Kórház és Intézményei, Budagyöngye 67. Őszi Füredi Orvosnapok 2006. szeptember

2 Egy egyszerű citoplazma modell Sikter A, 1990
N=fehérje alapú struktúrák IC IONOK= K, Mg, Zn, foszfát Tisztelt Elnök Úr, Tisztelt Kollégák! Ezt a modellt írtam le az 1990-ben beadott gyógyszer- szabadalmamban. A szabadalom szerinti „intracelluláris ionokat” tartalmazó készítményt a közelmúltban gyógyszerként törzskönyvezte az OGYI. Az alapfelismerés az volt, (amint később kiderült - előttem már többen is rájöttek), hogy a sejtek ATP koncentrációja és az intracelluláris kálium koncentrációja szigorú korrelációban kell, hogy legyen, minthogy az citoplazma ATP termelő képessége a Kálium koncentrációtól is függ és vica versa. Amennyiben a K csökken csökkennie kell az ATP-nek is, ami circulus vitiosusokat indíthat el. Ezt követően kerestem azokat az ionokat, melyek ugyancsak ATP-függő mechanizmusokkal koncentrálódnak a sejtekben. Klinikusok körében nem közismert, hogy a H2PO4- és HPO4– ionok is. Természetesen struktúrákra (membránokra, organellumokra és enzimekre) is szükség van – ez utóbbit N-nel, nitrogén alapú struktúrákkal rövidítettem. Nyilvánvaló, hogy a DIÁN feltüntetted mindegyik résztvevő függ a másik kettőtől (ahogy szokás mondani pozitívan korrelálnak egymással). Végül eljutottam egy ehhez az ábrához hasonló modellig, melynek lényege az, hogy a CITOPLAZMA struktúrái, enzimei, valamint az aktuális ATP koncentrációja és az ú.n. CITOPLAZMATIKUS IONOK (K, Mg, Zn és foszfátok, amelyek ATP-energia felhasználásával az elektrokémiai grádiens ellenében kerülnek be a citoplazmába) DINAMIKUS EGYENSÚLYBAN kell hogy legyenek, ugyanis kölcsönösen függnek egymástól: az egyik koncentrációjának a csökkenése a másik kettő csökkenését is maga után vonja – és ellenkezőleg a már lecsökkent koncentrációk jó esetben visszapótolhatók (majd a következőkebn ismertetett módon. A három entitás: a CITOPLAZMATIKUS FEHÉRJE, az INTRACELLULÁRIS IONOk, (ahogy újabban hívom őket: ANABOLIKUS IONOK: a K, Mg, Zn és anorganikus FOSZFÁTOK) valamint az ATP. Az „IC ionok” azok az ionok, amelyek közvetlen vagy közvetett ATP-energia felhasználásával, aktív transmembrán tevékenységgel jutnak be a citoplazmába és ott fiziológiásan genetikailag meghatározott koncentrációban halmozódnak, ami mindig magasabb, mint az elektrokémiai grádiensűkből (vagyis a Donnan egyensúlyból) következne. A három összetevő kölcsönösen befolyásolja a másik kettő koncentrációját: egyensúlyi állapotban egy állandó arányt adnak ki. Ha ha az egyik elkezd csökkeni (akkor bizonyos keretek között) a másik kettő hasonló irányú és nagyságrendű változását fogja maga után vonni. Ez egy, a Wacker Wiliams tételnek is megfelelő dinamikus citoplazma modell. Azért praktikus, mert egyszerű és magától értetődő, adaptálható a humán biológia és az emberi betegségek számos mozzanatára.

3 A citoplazma minden gramm NITROGÉNje 3 mmol KÁLIUMot köt meg, amit a sejtek katabolizmusban a N-nel együtt leadnak, anabolizmusban ismét felvesznek… Moore FD et al. (1963): /in:Wang:Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004, 286: E123-E128/ Kerpel-Frónius Ödön: A kálium-anyagcsere zavarai. In: Folyadék és electrolyt-háztartás. Medicina, Bp. 1969, Szám István: A kálium-anyagcsere klinikai farmakológiája. Gyógyszereink 1982, 32: TBK(total body kalium) értékéből az egész test zsírmentes testtömegére(FFM, vagy LBM), illetve a szervezet fehérje tartalmára (TBN) lehet következtetni. /Morita: Radiat Prot Dosimetry sep 7.- megjelenés előtt/ 1976-ban logikai úton arra a következtetésre jutottam, hogy a sejtek citoplazmájának kálium tartalma és ATP koncentrációja, valamint a fehérje tartalma között nagyon szoros korrelációnak kell lennie. Mint később kiderült ezt 1963-ban Moore munkacsoportja nemcsak feltételezte, de bizonyította is 1969-ben már magyar nyelven is megjelent Kerpel-Frónius Ödön professzor úr tollából. Akárhogyan is – a citoplazma struktúrája minden bizonnyal más, mint azt sokan gondoltuk, vagy gondoljuk: amennyiben nemcsak a szerves alkotórészek, hanem bizonyos anorganikus komponensek is szigorú arányosságban vannak jelen. Ezt később átvette Szám István is. Ma a zsirmenets testtömeg meghatározásának egyik legjobb módszere a természetes kálium izotóp mérésén keseresztül egyszerű aránypárral történik.

4 ‘IC ionok — fehérje –- ATP’ típusú citoplazma modellek
Beteg sejt modell („sick cell syndrome”: ELKINTON, 1956) A dinamikus egyensúlyi állapot modellje, („steady state”) -- WACKER and WILLIAMS, 1968) Dinamikus citoplazma modell („katabolizmus vs. anabolizmus”: SIKTER, 1990) Táplálkozási-növekedési modell („Type II. nutrients”: GOLDEN, 1991) Mikor jobban megismertem a témát, kiderült, hogy mások is foglakoztak a témával, nagyon hasonló következetésekre jutottak, annak ellenére, hogy egész más volt a kiindulópontjuk. Nincs tudomásom arról, hogy a mai napig bárki is összekötött volna a fenti modellekből akár csak kettőt is. Magyarán szólva: senki sem foglalkozott velük. A következőkben azt kívánom bebizonyítani, hogy a fenti törvényszerűségeknek fontos gyakorlati következményei vannak. Az időben első modellt az 1993-as b.füredi előadáson ismertettem. (az előadás szövege elérhető….), a másik hármat most fogom ismertetni.

5 (Módosított) Wacker-Williams tétel
Ha az anabolizmus és a katabolizmus egyensúlyban van a szövetekben („steady state állapot”): akkor a K+, Mg2+, H2PO4-/HPO42- és Zn2+ egymáshoz viszonyított aránya állandó és korrelál a citoplazma aktuális ATP koncentrációjával, valamint fehérje- (N) tartalmával. Az ionmegoszlás elvei az egész állatvilágban hasonlóak – az egysejtűektől az emberig bezárólag. (Wacker and Williams: J. Theoret. Biol., 1968, 20:65-78.) A modell krónikus betegségekre is adaptálható! Már évek óta dolgoztam a modellemen, amikor megtaláltam Wacker és Williams 1968-ban közölt teoretikus cikkét. A DIÁn szereplő leírás, az eredetihez képest annyiban módosított, hogy kiegészítettem a CINKKEL. (1968-ban még alig tudtak valamit a cink biológiai szerepéről.) Wacker és Wlliams intakt, nem-növekvő állati szervezetre vonatkoztatták a modelljüket, Én kiegészíteném az elméletet azzal, hogy a tétel vonatkozható a krónikus betegségekre is, ahol „kvázi steady-steate állapot” áll fenn. (Egyébként a „steady state” állapot idealizált, tökéletesen szinte sohasem fordul elő – ezért a vázolt viszonyok is csak tendenciájukban lehetnek igazak, és ez a lényeg. A citoplazma nem olyan, mint az valahogy az talán többünk képzeletében él, hogy van valami kocsonyás anyag, ami fehérjéből áll és oldva van benne több kevesebb elektrolit – kinél ennyi, kinél annyi, ahogy éppen adódik… A citoplazmának a fehérje komponensen túl is nagyon határorozott struktúrája van, legalábbis ezt sejteti az elemek arányának szigorú kötöttsége. És még csak azt sem lehet mondani, hogy ez csak az emberre, vagy erre- vagy arra a fajra, vagy az egészségesekre jellemző. Minden állati-emberi citoplazmára jellemző, még a baktériumokéra is-megkötésekkel- : vagyis „steady state” állapotra vonatkozóan. Bár ez fontos korlátozás: mert a változatlanságot jelentené. Ha a steady state állapot állandó lenne és maradna, akkor minden változatlan maradna, sohasem öregednénk meg, sohasem halnánk meg. Vagyis a tétel a citoplazmára „csak” tendenciájában igaz. Innentől kezdve viszont nagyon izgalmassá válik a kérdés, mert mindent újra kell gondolni! ahogy szokták mondani „Újra kell gombolni a kabátot!” NB: A K, Mg, Zn és Pi-t együtt szoktam nevezni, „intracelluláris- vagy citoplazmatikus- vagy anabolikus ionoknak” is. Wacker és Williams ezt a tételt ban közölte egy elméleti folyóíratban, de senki sem figyelt rájuk. Ezért a tételt senki sem vonta kétségbe. / A tétel érvényessége mellett számos érvet tudok felhozni – néhányat meg fogok említeni. Magam a Zn-kel egészitettem ki a tételt, minthogy 1968-ban a Zn biológiai szerepe még nem volt ismert, másrészt adaptáltam az egyensúlyi állapotban lévő, krónikus betegségekre is. Említhetném a Sick cell szindromat is, az is egy kicsit más – nem steady state állapotokra vonatkozik, hanem betegségeket jellemez.

6 A citoplazma esszenciális alkotóelemei:
Golden MHN: II. típusú tápanyagok, (1991) N = esszenciális aminósavak (9) Kálium (K+) Magnézium (Mg++) Cink (Zn++) Foszfátok (HPO4--, H2PO4-) (ATP) És az antagonistáik: (Na+, Ca++, Cu++, Cl-, H+)… A modell közül talán a legegyszerűbb Goldené. Golden, aki a 3. világ malnútriciós gyermekeit gyógyító gyakorló gyerekgyógyász. 1991-ban azt írta egy cikkében: vannak I. tipusú tápanyagok, mint például a C-vitamin, a vas -- hiányuk specifikus hiánybetegség tüneteivel jár. Az ú.n. II. tipusú tápanyagok hiányakor (akár csak egy is hiányzik vagy kevés) egyetlen közös tünet van: LEÁLL A CITOPLAZMA SZINTÉZISE, gyermekeknél leáll a növekedés és a fogyás, a katabolizmus kerül a túlsúlyba. Ezért Golden szerint is az „intracelluláris ionok”; a kálium, magnézium, cink és anorganikus foszfátok egyaránt a citoplazma elengedhetetlen összetevői, semmi mással nem helyettesíthetők a táplálékban, így a rangjuk ugyanaz, mint az esszenciális aminósavaknak (természetesen a szerepük egészen más). Talán legmeglepőbb ez a sokat szidott foszfátok esetében. Az ATP azért van zárójelben, mert bár elengedhetetlen citoplazma összetevő, de nem tápanyag, hanem helyben képződik. A zölddel írott antagonista ionok ugyan elengedhetetlen összetevői a citoplazmának, de a gyakorlatban az intracelluláris hiányukkal szinte sohasem kell számolni – legalábbis a legtöbbet kutatott nátrium és kalcium tekintetében nem, sőt! Ha igaz az (és miért ne lenne az?) az elektrolitok ugyanúgy a citoplazma nélkülözhetetlen részei, mint az ATP, vagy a struktúrákat is adó fehérjék, akkor tragikusan alulértékeltek. Azt is mondhatjuk, hogy az elmélet, a foszfátok rehabilitálására tett kísérlet. Azt állítom, hogy a közhiedelem szerint káros foszfát, az esszenciális aminósavakkal egyenértékű tápanyag. (Persze túladagolása lehet káros, mint minden ami túlzó.) És fontosak a negatív szereplők, az antagonista ionok is! Ahhoz, hogy JIN legyen, kell JANG is!. (Ez is egy nagyon izgalmas kérdés, a részletekbe most nem mennék bele. Elöljáróban csak annyit: ezeknek az elemeknek a citoplazmatikus hiányával felnőtt emberben nagyon ritkán – ha egyáltalán – kell számolni, többnyire a felszaporodásuk okoz nagyon nagy gondokat.) De jobb, ha minél kevesebb van belőlük, helyesebben pontosan annyi, mint az genetikailag determinált. Levelező viszonyban állok Goldennel. Egyik legutóbbi levelében Kerpel-Frónius Ödön professzor szellemi hagyatéka után érdeklődött –összehoztam a professzor úr fiával, aki ugyancsak orvos. Golden nagyon nagyra becsüli Kerpel-Frónius Ödön a MALNUTRICIÓban kifejtett tevékenységét…

7 A katabolizmus dinamikája (A citoplazma lebontásának végső közös útja)
Visszatérve az én modellemre, ha a három tényezőt nem síkban, hanem térben spirál formájában ábrázoljuk, akkor még szemléletesebb életmodellt kapunk. A három entitás praktikusan vagy egyensúlyi állapotban van, vagy spirál mentén süllyedő vagy emelkedő mozgást végez. Bárminemű anyagcsere károsodásnál, negatív visszacsatolási körök, circulus vitiosus alakul ki, melynek során a struktúrák károsodását ATP szint csökkenés és a citoplazma IC-ion vesztése fogja követni. Végső soron a szervezet zsírmenets testtömege (LEAN BODY MASS) megfogyatkozik. Ez a folyamat régóta ismert: KATABOLIZMUSnak nevezzük: a sejtek szövetek, illetve a szervezet önlebontó végső közös útját / Azért közös ez az út, mert a TERMODINAMIKA II. Főtétele alapján az út itt LEFELÉ VISZ! A katabolizmusnál a bármelyik összetevő csökkenését a másik kettő csökkenése, valamint az EC elektrolitok (Na, Ca, Cl, Cu, stb) sejtekbe áramlása fogja követni. A katabolizmus értelem szerűen negatív N –egyensúlyt és ehhez csatlakozó negatív IC ion egyensúlyt és alacsonyabb energia (ATP) szintet jelent.

8 Az anabolizmus dinamikája (REGENERÁCIÓ és/vagy NÖVEKEDÉS)
De a „végső közös út” szerencsére többnyire nem jelent „utolsó út”-at is. Az élet lényegéhez tartozik, hogy (bizonyos keretek között) újra és újra képes felépíteni ( a genetikailag determinált) önmagát. De csak ezen feltételek megléte esetén: 1/Előzőleg lebontó anyagcserének kellett zajlani és/vagy még nem fejeződött be a szervezet kifejlődése (gyerekről van szó). 2/Megfelelő mennyiségben rendelkezésre kell hogy álljanak a Golden által II. típusúnak nevezett tápanyagok. Akár, ha csak egy is hiányzik közülük vagy kevés, leáll a rekonstrukció. Ahhoz, hogy a szervezet felépítse a struktúrákat és ATP-t tudjon képezni, ahhoz az aminósavakon kívül a négy intracelluláris ionnak is rendelkezésre kell álljon. 3/ Az előző lebontó anyagcsere változások (részben vagy egészben) reverzibilisek voltak. De felmerül a kérdés, hogy MELYIK a PRIMUM MOVENS?

9 A dinamikus anyagcsere egyensúly („steady state”) modellje Krónikusan beteg sejt Egészséges sejt

10 Anabolikus/katabolikus ionok
[K+] x [Mg++] x [HPO4--+2PO4-]x [Zn++] = k1x[N] [Ca++] x [Na+] x [Cl-] x [H+] x [Cu++] = k2x[ATP] [Ca++] x [Na+] x [Cl-] x [H+] x [Cu++] Azt is lehet mondani, hogy egyensúlyi állapotban az ATP és a N koncentrációja a számlálóban szereplő IC ionokkal egyenesen, a nevezőben szereplő ionokkal fordítottak korrelál. Vagyis a számlálóban szereplő citoplazmatikus ionok TERMÉSZETES ANABOLIKUS, míg a nevezőben szereplő piros ionok a CITOPLAZMÁBAN KATABOLIKUS HATÁSSAL bírnak. Az ION-ARÁNYOK aktuális változása dönti el, hogy a sejtben az ANABOLIZMUS vagy a KATABOLIZMUS kerül-e túlsúlyba.

11 A feltáplálási szindróma
Először ben, a burmai japán fogolytáborok amerikai felszabadítása után brit hadifoglyokon észlelték. Ancel Keys között 6 hónapig „limitált diétán” tartott 36 önkéntes éhezőn szerzett kísérletes (az ú. n. Minnesota Starvation Experiment) tapasztalatait írta meg évekkel később kétkötetes könyvében. (Az éhezést 3-hónapos rehababilitációs periodus követte.) A tapasztalatai alapján rekonstruálták, hogy mi is történhetett a fogolytáborokban. /Keys, A.:The Biology of Human Starvation. (Vol , 1950)/ Éhezéskor (malnutricióban) a szövetek csökkent N tartalma korrelál az „IC ionok” koncentrációjával. Helytelen feltáplálás során („refeeding syndrome”) súlyos, extracellulárisan is manifesztálódó elektrolit hiány (hypophosphataemia, hypokalaemia, hypomagnesaemia) alakul ki a malnutríciós betegeken, ami gyakran fatális kimenetelű. Magyarázat: nagy mennyiségű N bevitele következtében az „IC ionok” részarányosan a sejtekbe vándoroltak… Megoldás: a fehérje bevitel csökkentése és/vagy a „IC ionok” bevitelének növelése. A II. Világháború után, a japán hadifogságból felszabadult lágerekben írták le az első fatális eseteket. Keys évekkel később közölte a „refeeding” vagy feltáplálási szindrómával kapcsolatos kutatásait, nézeteit. A hirtelen nagymennyiségű, fehérjében gazdag tápanyag elsősorban szívelégtelenséghez és szívritmus zavarokhoz, máskor delíriumhoz vezethet. Mai szemmel nézve komoly etikai aggályok merülnek fel, bár ben a 18 még élő kísérleti alany nyilatkozott, hogy újra vállalná a kísérletet. A jelek szerint a kísérleti alanyoknak semmi késői károsodása nem lett, haláleleset sem fordult elő a kísérlet kapcsán. (J Nutrition. 2005, 13% ) A cél nemes volt – a háború végén Európa éhezett, a feltápláláshoz kívántak tapasztalatokat szerezni. Kicsit rosszindulatúam, de nem alaptalanul megjegyzem: Lehet, hogy utoljára 60 éve Ancel Keys vizsgálta a szérum foszfát értéket? Ancel Keys beceneve „Mr. Cholesterol” volt. Elévülhetetlen érdemei vannak a cholestrein szerének a coronaria sclerosis etiológiájban, úttörő volt a koleszterin és a dohányzás szerepének EPIDEMIOLÓGIA vizsgálatában, a matematikai-staisztikai módszereket elsők között alkalmazta. A kórkép, a fontossága ellenére az alig ismert. Sajnálatos módon a világon alig néhányan foglalkoztak a kérdéssel, a megjelent közlemények száma korlátozott.

12 „Éheztek, hogy mások jobban legyenek táplálva” A Life magazin fotója 1945 júl. 30.

13 A feltáplálási szindróma tünetei
Hypophosphataemia, hypokalaemia, hypomagnesaemia. Delirium. Hosszú QT szindróma (gyakran malignus szívritmus zavarokkal). Szívelégtelenség. A feltáplálási szindróma (refeeding), akkor lép fel, ha csont-bőrre lesoványodott, malnutriciós betegek nagymennyiségű, fehérjedús táplálékhoz jutnak. Az aminosavak (az N) magukkal viszik a sejtekbe K, Mg, Zn és P-t, extracelluláris hiány alakul ki, melyek közül a hypophosphataemia a legkifejezettebb és legveszélyesebb. Azt is mondhatjuk, hogy a hypophosphataemia a feltáplálási szindróma sine qua non-ja. Az eredeti klasszikus leírás szerint ezek a tünetek ( delirium, szívritmus zavarok, hosszú QT, szívelégtelenség) domináltak, vagyis a malnutríciós szervezetben leggyakrabban először az agyidegsejtek és a szívizom esik áldozatul, gyakran károsodik a rekeszmozgás, légzési elégtelenség alakul ki. (De azóta gyakorlatilag az összes szerv károsodását és nekrózisát leírták hypophosphtaemia, illetve refeeding következtében.

14 ATP és a sejtintegritás
Az anorganikus foszfát koncentráció intracelluláris csökkenése az ATP koncentráció arányos mértékű csökkenését eredményezi! (Pi+ADP= ATP) A sejtek ATP készletének 2/3-ának elvesztése sejtpusztulásokhoz vezethet. (Farber, E.: ATP and cell integrity. Fed Proceedings. 1973, 32(4): Gyakorlatilag az összes szerv és szövet károsodását, nekrózisát leírták súlyos hypophosphataemia következtében. (Knochel: Arch Intern Med. 1977, 137: ) Nem szeretnék nagyon eltérni a fő vonulattól, de érthetőség miatt fontos megemlíteni, hogy miért annyira fontos a hypophosphataemia. Az EC foszfát koncentráció kritikus lecsökkenése óhatatlanul hat az IC Pi koncentrációra és következésképpen az ATP koncentrációra is. Vagyis az IC „anabolikus” ionok közül az anorganikus foszfátnak legdirektebb a kapcsolata az ATP-vel (bár a másik három tekintetében is fennáll.) De ez hol, melyik szövetben fog manifesztálódni az ATP hiány és a következményes sejtkárosodás?

15 Locus minoris resistentiae (LMR)
Mi az oka annak, hogy a II. típusú tápanyagok hiánya esetén különböző egyedekben különböző szervi, szöveti válasz (károsodás) következik be? Minden sejt, szövet, szerv az extracelluláris térből biológiai energia felhasználásával veszi fel a tápanyagokat. Az eleve rosszabb anyagcseréjű sejtek további hátrányba kerülhetnek, mivel az ATP-hiány limitálja a tápanyagok felvételét. (Az aminosavak transzportja is energiát igényel! Guarnieri: J Ren Nutr. 2003, 13: ) A szervek fiziológiás locus minoris sorrendje: vázizom > csont>..>szív> A szervezetben bizonyos szervek (vagy az egész szervezet) gyors regenerálódásnak indulnak, hirtelen vagy erős anabolikus folyamatok indulnak be. Előfordulhat és gyakran elő is fordul, hogy bizonyos tápanyagokból kifogy az extracelluláris tér: sejtek, szövetek közös „legelő mezője”. A legalább tizenhárom II. tipusú tápanyag: eszenciális aminósavak „ IC ionok” közül a foszfátoknak, a hypophosphataemiának kitüntetett jelentősége van, nem kizárva (sőt valószínűsítve) a többi esszenciális tápanyag klinikai fontosságát is. Ezekben a ledált gócokban lebontó, katabolikus anyagcsere lép fel negatív N és IC ion-egyensúllyal. A fiziológiás locus minoris sorrendben a „nemes szervek közül” első helyen a szív van, ezért a leggyakoribb közvetlen halálok a szívhalál. (erre még kitérek)

16 LOCUS MINORIS RESISTENTIAE
(„Az extracelluláris tér a sejtek közös legelőmezője.”) A barna terület a gyorsan regenerálódó szövetet képviseli, míg a zöldeskék az anyagcsereileg hátrányos helyzetű szöveteket. Statisztikailag a Gauss görbe eloszlása alapján mindig kell ilyennek lennie. Embernél fiziológiásan a harántcsíkolt izom az (és nem a zsírszövet, mert abban csak energia van), aminek éhezéskor leginkább csökken a tömege, de a csontszövet is az elsők között van, míg a zsigerek relatíve megkíméltek, a szívizom valahol középütt lehet. Ismert, hogy a gyors fogyás már jelentős csonttömeg elvesztéssel is jár, de helyes feltápláláskor, ezeket viszonylag gyorsan vissza lehet nyerni. /Ez a fiziológiás locus minoris sorrend, hacsak valami, pl genetikai hiba, egy lezajlott, krónikus gyulladásos folyamat, vascularis lézió, azt meg nem változtatja. Az ábrán azt kívántam ábrázolni, hogy míg az egyik szövetben gyors regeneráció folyik ( ami felhasználja a citoplazma építő tápanyagokat, így az IC ionokat), addig a másik szövet rossz anyagcseréje miatt erre nem képes,- versenyhelyzet hátrányba kerül – anyagcseréje még tovább romlik.

17 Az (elektrolit-aminósav) „felhasználási szindróma”
A feltáplálási szindrómával analóg a „felhasználási szindrómának”. Míg a feltáplálási szindrómában a kívülről bevitt tápanyag indítja el a fokozott IC elektrolit felvételt a citoplazmába, az akut felhasználási szindrómában a betegséget követően a gyorsan regenerálódó szervezet és/vagy szerv határozza meg a folyamatokat. A felhasználási szindróma krónikus formája gyakorlatilag minden embernél előfordulhat. Az akut felhasználási szindróma többnyire ITO-kon és talán CORONARIA ŐRZŐKben(?) fordul elő. Erre hepatologiai példákat tudnék mondani: lényeg az, hogy a klinikai kép alapján nagyon nehéz eldönteni, hogy a progresszív katabolizmus mikor és hogyan csap át hirtelen anabolizmusba „AKUT FELHASZNÁLÁSI SZINDRÓMÁT” létrehozva: erre a szerum elektrolitok (se P, K, Mg) monitorizálása látszik ma legalkalmasabbnak. A szérum foszfát szint : hypophosphataemia, hyperphosphataemia kórjelző lehet!!!

18 Akut katabolikus stressz
Az itt felvetett témákról nagyon hosszan lehetne beszélni. Az akut katabolikus stressz nem szervfüggő (csak annyiban, hogy a nagyobb tömegű szerv, pl. a máj nyilvánvalóan sokkal több citoplazma építő anyagot ad le a szérumba, mint egy kisebb tömegű), nem függ az ártalom fajtájától (pl. máj esetében ugyanúgy előidézheti virushepatitis, mint gyilkosgalóca mérgezés, vagy fenacetin intoxikáció, de műtéti stressz, vagy a szerv lehűtése stb.). Az, hogy milyen gyorsan következik be a negatív hullám, az máj a szerv regenerációs képességétől függ. Pl. kriosebészeti beavatkozás után csak néhány óra a katabolkus szak és a negatív fázis fog dominálni – hasonló a helyzet kardioplegia estében is. A legtöbb adatot talán a hepatológusok szolgáltatták. De előfordulhat szinte minden szakmában, amikor a beteg az ITO-n köt ki. Így traumatológián, égési osztályon, postoperativ osztályon és valószínűleg koronária őrzőben is, mint látni fogjuk. Elsősorban a hepatológusok bizonyították, hogy akut katabolikus stresszben (Pl. akut fulmináns májelégtelenség, vagy műtét után) a negatív N-egyensúllyal együtt az IC ionok, így a foszfát is kiáramlik a szövetekből, mindenekelőtt a beteg szervből és elárasztja az extracelluláris teret. Ha az akut májelégtelenségben a hyperfoszfataemia nem szűnik meg legkésőbb az 5. napra, akkor már csak a tramszpalntáció segíthet. Ellenben ha hyperfoszfatémiát, hypofoszfataemia váltja fel (MINTEGY ANNAK A JELEKÉNT, hogy a SZÖVETEK ELKEZDTEK REGENERÁLÓDNI) – akkor a prognózis jobb, de igazán csak akkor jó, ha az EXTRACELULÁRIS TÉRBE VISSZAPÓTOLJÁK az IC ionokat, mindenekelőtt a FOSZFÁTOT! Különben a feltáplálási szindrómánál ismertetett módon a Elektrolit- mindenek előtt a foszfát hiány fenyegeti a szervezetet : Ez az AKU FELHASZNÁLÁSI SZINDRÓMA.

19 Elnézést kérek, de közelebbi területről nem találtam olyan közleményt, ami az elméletet ilyen egyértelműen bizonyítaná. (legalábbis a hepatológiában – de szerintem a felhasználási szindróma ugyanúgy általános érvényű, mint ahogy a katabolizmus versus anabolizmus az! Baquerizo egy los angelesi transplantációs klinikán dolgozik. Feldolgozta 112 akut májelégtelenségben szenvedő beteg adatait. (akut fulmináns hepatitis, vegyszer, gyógyszer fenacetin intoxikáció, gombamérgezés stb. Az AKUT Májelégtelenség külön kategoria.) Ezen betegek nagyobbik fele transplantáció nélkül meghal. A 112 beteg közül 31 meggyógyult, nem kellett transplantálni, a többit vagy transplantálták vagy meghalt. B. azt találta, hogy a betegség lefolyásának korai prediktora a szérum foszfor szint. A betegek anyagának feldolgozása után azt találták, hogy ha az első 5 napban a szérum foszfát szint a normális alá csökken , akkor a betegség prognózisa jó. (De igazából a betegek fele ekkor is meghalt, ha nem kapott K-P infuziót. Ha az első 5 napban a szérum foszfát normalizálódott, akkor még mindíg elég jó a gyógyulási arány, ha agresszíven adták korai szakban a foszfát infúziót (74%)- , míg infúzió nélkül csak 30%-os volt a felépülés. Az agresszív foszfát infúzió adás lényegében azt jelenti, hogy a SZÉRUM FOSZFÁT szintet a NORMÁLIS TARTOMÁNY FELSŐ régiójában tartották! A hyperfoszfataemiások, mind transplantációra kerültek vagy meghaltak.

20 Ez megint egy amatőr, általam rajzolt teoretikus ábra
Ez megint egy amatőr, általam rajzolt teoretikus ábra. Az ábra egy időegység: nap(?) hét(?) szérum elektrolit változásait kívánja modellezni. Az ábrán hol az egyik, hol a másik elektrolitból, hol valamelyik esszenciális aminósavból alakul ki alacsony vagy normál-alacsony koncentráció az extracelluláris térben ( a legkülönbözőbb okok miatt). Mivel egyetlen egy citoplazma építő tápanyag (pl. IC elektrolit) is limitálni tudja a sejtekben szövetekben a citoplazma képzést, mindig az aktuálisan legalacsonyabb szérum koncentrációk fogják limitálni a sejtregenerációt (ATP képzést, IC elektrolitszintet) – Vagyis a BURKOLÓGÖRBE megadja a szervezet CITOPLAZMA ÉPITŐ-REGENERÁLÓ potenciálját!! EZ MINDENEK ELŐTT A LOCUS MINORIS RESISTENTIAEKBEN FOG MANIFESZTÁLÓDNI! Egy szög miatt a patkó elveszett….

21 Értelem szerűen ebből az következik, hogy védőhatása van (lenne) annak, hogyha az IC elektrolitok szérum szintjét a normál tartomány felső régiójába emelnénk. (erre számos irodalmi adat és bizonyíték van.)

22 /Biolo:Am J Physiol.1995, 268(Pt 1):E75-84./
A vázizomzat, mint könnyen mobilizálható, jól hasznosítható „citoplazma-építőanyag raktár” Lehet, hogy a rehabilitáció során megnövekedett izomtömeg azért kedvező a többi szerv (pl. a szív) számára, mert egy olyan „citoplazma raktár”, ami a szükségletnek megfelelően biztosítja a II. típusú tápanyagokat a szervezet számára, és védi a „nemes” szerveket. (Hiány esetén a vázizom épül le elsőként és adja le „építő-kockáit” az extracelluláris térbe…/Hoffer: CMAJ (2001), 165: /) A szervezet fehérje-aminósavak kb. 80% a saját fehérjéinek lebontásából és újrahasznosításából – vagyis más szervekből származnak. /Biolo:Am J Physiol.1995, 268(Pt 1):E75-84./ A „substrate cycling” elméletet Newsholme és Crabtree állították fel 1976-ban. A „belső táplálkozás” nemcsak volumenében figyelemre méltó, működésével a szervezet olyan építő tápanyagokhoz jut, amire biztosan szüksége van (ami a kívülről bevittre nagyon sokszor nem mondható el.) És mindig az a szerv tudná felhasználni, amelyiknek szüksége lenne rá… A széles körben ismert, általánosan elfogadott szubsztrát újhasznosítási elméletet 1976-ban írták le. (Megjegyzem a szerzők más konstellációban használták. A jelenségnek tulajdonított eredeti értelmezés más, de semmivel sem kevésbé érdekes és izgalmas, mint az előadásban használt.)

23 Kardiális „dekompenzálódás”, mint a katabolikus folyamatok ráterjedése más szervekre
A katabolikus folyamatok; a negatív N-egyensúly és az ezzel együtt járó IC elektrolit hiány lehet általános, (mint pl. malnutrícióban), de sohasem homogén! Szervi betegségekben (pl. DCM, szívinfarktus) a katabolizmus kezdetben a szerven belül marad. A dekompenzálódás során a folyamat a szervezet más szerveire és szöveteire is kiterjed: negatívvá válik a N és az IC ionok egyensúlya, miközben az EC ionok (Na+, Ca++, Cl-) és a víz felszaporodik a citoplazmában. A KATABOLIKUS folyamatok és a malnutríció egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a szívelégtelenség irodalmában. (Schulze:Insulin-like growth factor-1 and muscle wasting in chronic heart failure. Int J Biochem Cell Biol. 2005;37: ) Kardiális cachexia. Elég általános szemléleti hiba, hogy általában ilyen vagy olyan ion-hiányról beszélnek. Az ionhiány egyrészt komplex és elválaszthatatlan az anyagcsere zavartól, és ahogy az anyagcsere-zavar is: nagyon sajátos elosztású lehet. A végstádiumban, a malnutricióban viszont nagyon kezdenek kiegyenlítődni a különbségek – bármi volt is a kiváltó ok. Ha jól meggondoljuk, az itt leírtakat nagyon régen tudjuk, mindig is így gondoltuk, csak nem mondtuk ki. Azt szoktam mondani: Az evidens dolgokat is ki kell mondani. Borítékolom, hogy néhány hónap múlva a malnutríció, mindenféle nem-tumoros és nem-uraemiás cachexia lesz az, ami miatt a VITION az érdeklődés előterében fog kerülni, és remélhetően nem csak Magyarországon…

24 A szívizom, mint locus minoris resistentiae
Akár egyetlen II. típusú tápanyag hiánya is képes gátolni a citoplazma-képzést. Mind az energetikai hiány, mind a fehérje hiány, illetve bármelyik „intracelluláris ion” hiánya önmagában is képes akár DCM, akár hosszú QT szindróma (és szívritmus zavar) létrehozására abban az esetben, ha a szív a locus minoris resistentiae. /DE:Időfaktor!/ A malnutríciós betegek többnyire szívelégtelenségben vagy kamrai szívritmus-zavarban halnak meg. (Hosszú QT szindróma!) -- Katabolizmusban (a „nemes szervek” közül) rendszerint a szív mondja fel először a szolgálatot. /Winter, T. A.: Cardiac consequences of malnutrition—Ancel Keys revisited! (letter) Nutrition (2001), 17:422-3./ Ha a locus minoris resistentiae a szív, akkor II. Típusú tápanyag hiány könnyen okoz mind pumpafunkció elégtelenséget, mind szívritmus zavarokat. De gyakran ez általában hosszú időt :éveket, évtizedeket vesz igénybe. Itt ismét megemlítem, hogy a szívnek a LMR sorrendben elfoglalt „előkelő helyével” magyarázható, hogy az egyik leggyakoribb közvetlen halálok a szívhalál. (Az izmok és csontok után elfogy a szív citoplazmája is.)

25 A szívizom, mint locus minoris resistentiae(1.)
Cunha[1] szerint fehérje- és kalória hiányos alultápláltságban a szívizom tömege is csökken, de a csökkenés az átlagosnál kisebb mértékű, így az egész testhez viszonyított tömege nő. A dilatatív kardiomiopátia gyakori ugyan, de meg sem közelíti gyakoriságban - mondjuk alkoholbetegek között - a izomsorvadás gyakoriságát. Ez amellett szól, hogy malnutrícióban valamilyen hajlamosító tényezőnek (pl. genetikai[2]) is jelen kell lennie, hogy a betegség kifejlődjön.. [1] da Cunha, D.F. et al: Heart weight and heart weight/body weight coefficient in malnourished adult. Arq Bras Cardiol. (2002), 78: [2] Dong, X. Q: Alcohol and congestive heart failure. (letter) Ann. Intern Med (2003). 138:75. Ma már egyértelmű, hogy a malnutrició végstádiumában a közvetlen halálok szívelégtelenség, vagy malignus szívritmuszavar szokott lenni.

26 A szívizom, mint locus minoris resistentiae(3.)
Ebel[1] és Altura[2] szerint a magnézium hiány szerepet játszik az idiopátiás, az alkoholos, a terhességi és a fehérje- kalória hiányos alultápláltságban előforduló dilatativ kardiomiopátiák etiopatogenezisében [1]Ebel:J. Clin Chem Biochem(1983),21: [2]Altura:Magnesium.(1985)4: A hörcsögöknél magnézium megvonásra dilatativ kardiomiopátia következett be[3].Magnézium adagolásával meg lehetett állítani az intracelluláris kalcium felszaporodást és a következményes nekrózist.[4] [3] Bajusz: Trans. N. Y. Acad. Sci. (196),30: [4] Classen: Magnesium Bull. (1986), 8:

27 A szívizom, mint locus minoris resistentiae(4.)
Állatkísérletekben a kálium hiány miokardialis léziót, kardiomiopátiát okozhat [1]. Mások[2] kisgócú nekrózisokat találtak kálium hiányban, melyek heggel gyógyultak. Kálium szupplementációval az elváltozások reverzibilisek voltak. Ismertek klinikai közlemények, melyekben a kálium hiányt és a hypokalaemiát teszik felelőssé a kialakult szívhibáért[3],[4],[5]. [1] Molnár: Arch Pathol (1962), 74: [2] Tepper: Path Res Pract (1990), 186: [3] Perkins: Am J. Med. (1950), 8: [4] Reye: Circulation. (1952), 5: [5] Potts: Am J. Cardiol. (1977), 40:995-9.

28 A szívizom, mint locus minoris resistentiae(5.)
Fuller[1] állatkisérletben bizonyította a foszfát hiány szívizom teljesítő képességének csökkenését. Az ATP szintézis csökkenésével magyarázta, -- a funkció károsodás foszfát adására reverzibilis volt. [1] Fuller: J. Clin. Invest. (1978), 62: Állatokon végzett kisérletes foszfát-hiányban különböző mechanizmsusokkal magyarázták a szívizom kontraktilitás csökkenését. [2]Capasso: Cardiovasc. Res (1982), 16:71-79 (absztrakt) [3]Horl: Min Electrolyte Metab. (1983), 9:113-8. [4]Brautbar: Am. J. Physiol. (1982), 242:F [5]Brautbar: Kidney Int (1984), 26: [6]Knochel: Adv Exp Biol Med. (1980), 198: [7]Saglikes: Am. J. Physiol (1985), 248(1 pt 2):F93-99.

29 A hypophosphataemia dilatatív kardiomiopátiát okozhat? (6.)
Bizonyos körülmények között a hypophosphataemia jelentős fokú bal kamrai diszfunkciót sőt kongesztív kardiomiopátiát okozhat. (Vered I.et al.: Am Heart J. 1984, 107:796-8.) Más körülmények között viszont krónikus hypophosphataemiában is normális maradhat a bal kamra funkció. 11 páciens közül csak egynél alakult ki pathológiásan hosszú QT szakasz – ritmsuzavar nélkül, jó bal kamra funkció mellett. (Vered I. et al: J Bone Miner Res. 1990;5: ) Talán ez is arra utal, hogy a betegség kialakulásához hajlamosító tényező is szükséges.

30 A szívizom, mint locus minoris resistentiae(8.)
Dorup[1] kimutatta, hogy mind magnézium- mind cink hiányában csökken a szívizom fehérje-szintetizáló képessége. Oster[2] vizsgálatai szerint dilatativ kardiomiopátiában a szérumban csökken a cink koncentráció, növekszik a réz koncentráció. Ripa[3] mind dilatativ, mind hypertrophiás kardiomiopátiás betegnél alacsony szérum cink szintet talált – a dilatative cardiomyopáthiás betegeknél fokozott vizelettel történő cink ürítést is. [1] Dorup and Clausen:Br. J. Nutrition (1991), 66: [2]Oster: Clin. Chim. Acta (1993),214:209-8. [3]Ripa: Minerva Med. (1998), 89:

31 Az elmélet in vivo bizonyítéka
Burguera Chagas kórban a szív kettős katéterezésével (az arteriovenosus elektrolit különbség mérésével) élőben bizonyította a pathomechanizmust! („Concentration changes of electrolytes in serum of chronic chagasic myocardiopathic patients. Sodium, potassium, chloride, calcium, inorganic phosphorus and magnesium.” J. Trace Elem. Electrol Health Dis. 1992, 6: ) 1/A Chagas kór Délamerikában gyakori, dilatativ cardiomyoapthiához vezető paraizita-betegség. Burguera a artériás és vénás oldal szivkatéterezését végezte és kiszámította az arterio-venozus különbségeket az egyes ionokra. Azt az eredményt kapta, amit vártam: a vénás oldalon lényegesen magasabb koncentrációban szerepeltek az IC az ionok, vagyis a szívszövet leépült. Ez egy fontos bizonyíték! Nem tudom, mi indította arra Burguera, hogy elvégezze ezt a kísérletet, lehet hogy sugallatot kapott: nagyon hiányzik az elméletemhez egy ilyen kisérlet.

32 A hypophosphataemia negatív inotrop hatású
O’Connor az elsők között írta le a hypophosphataemiára bekövetkező bal kamrai pumpafunkció csökkenést, ami a foszfát szint normalizálására reverzibilisnek bizonyult – az intracelluláris ATP szint változásaival magyarázta a hatást. (O’Connor: N Engl J Med. 1977, 297:901-3.) O’Connor tapasztalatait számos szerző megerősítette, így például Davis is. (Davis: Am J Med Sci. 1988, 295:183-7.)

33 A hypophosphataemia arrhythmogén
A foszfát hiány arrhythmogén hatására Venditti hívta fel a figyelmet. [1] /Venditti: Miner Electrolyte Metab. (1987), 13: / Ognibene[2] szerint a hypophosphataemia kamrai tachycardiát okozhat ischaemiás szívbetegségben. Ornstein[3] anorexia nervosas betegek feltáplálása („refeeding”) során a hypophosphatemiás betegeknél ventricularis tachycardiás rohamokat észlelt. [2]Ognibene: Souther Med. J. (1994), 87: 65-9. [3]Ornstein: J Adolesc Health. (2003),32:83-8. Schwartz[4] szepszisben korrelációt talált a hypophosphataemia mértéke, valamint a pitvari és kamrai arrhythmiák megjelenése között. Foszfát szupplementációt javasolt az arrhythmia megszüntetésére. [4]Schwartz: Eur J Intern Med. (2002), 13:434. Azt, hogy a hypokalaemia és hypomagnesaemia arrhythmogén, azt nem kell bizonygatni, az ma már közhely. A hypophosphataemia arrhythmogén hatása, ha nem is általánosan, de ismert.

34 A felhasználási szindróma kardiológiai manifesztációja motoros szívműtétek után
Poldeman anyagában motoros szívsebészeti beavatkozás után 83%-ban alakult ki hyposphosphataemia, amivel korrelált az egyidejű hypokalaemia és hypomagnesaemia is. Ebben a műtéti stressz mellett a kardioplégiának is jelentős szerepe lehetett, minthogy a „kontroll csoportban” szereplő hasonló nagyságú mellkasi műtéteknél lényegesen kisebb volt a postoperatív elektrolit hiány előfordulása. (Poldeman: Critical Care. 2004, 8:R )

35 Poldeman: Severe electrolyte disorders following cardiac surgery. (Crit. Care. 2004, 8:R459-66.)
Az extracelluláris ionhiányt közvetlenül a műtét utáni napon (?megnézendő!) már észlelték. Ez arra utalhat, hogy a műtét+ kardioplegia hatása jelentős stresszt jelent a szervezet számára, de ez nem tart hosszú ideig és reverzibilis. A szívműtött betegek 78% előzetes Mg +K szupplementációban is részesült, míg foszfát szupplementációt egy beteg sem kapott. (A kardioplegiás oldat sem tartalmazott foszfátot.)

36 A szerzett hosszú QT szindróma néhány dietetikai vonatkozása
Feltáplálási szindróma (Keys, 1950) A malnutrició még a leggazdagabb országokban is az egyik vezető betegség /Alkoholizmus, anorexia nervosa, krónikus betegségek végstádiuma, időskori malnutrició – A leggyakoribb közvetlen halálok a szívhalál, amiben a terminális malnutriciónak jelentős szerepe van! /Winter: Cardiac consequences of malnutrition—Ancel Keys revisited! (letter) Nutrition (2001), 17:422-3./ Az anorexia nervosa-s betegek feltáplálása kapcsán jelentkező feltáplálási szindróma. /Ornstein: J Adolesc Health. (2003),32:83-8./ A délszláv háború súlyosan alultáplált, horvát hadifoglyai között több, mint 50%-ban fordult elő jelentős fokú, 4%-ban kritikus mértékű QT szakasz megnyúlás! /Corovic: Intern. J. Cardiol. (2003), 88: / Az obezitás nem zárja ki az alultápláltságot! Nem ritkaság a magas BMI érték alacsony LBM és TBK (lean body mass, total body kalium) érték mellett! (FOGYÓKÚRA!- Hosszú QT!) Fehérje szupplementáció („liquid-protein-modified-fast diet”) melletti halálos fogyókúra. /Isner: Circulation (1979), 60: / A szokványos étkezés, még egészséges emberekben is nyújtja a QT szakaszt. /Nagy, D. et al: Obes Res. (1997) 5:531-7./ Mint említettem Keys írta le először a feltáplálási szindrómát. Míg az elhízás egyre inkább az érdeklődés középpontjába kerül, addig elhanyagolják a malnutritiot, pedig könnyű belátni, hogy a leggazdagabb országokban is az egyik vezető betegség. Számos olyan krónikus népbetegség van, ami malnutritiohoz vezet. Kevés figyelmet szentelnek az időskori, vagy terminális malnutritionak, pedig a halált rendszerint katabolikus periodus előzi meg!! A malnutritio okozta szívtünetekkel nagyon kevesen foglalkoztak – talán kivétel ez alól az anorexia nervosas betegek feltáplálásával foglalkozó orvosok. Számos anorexiás közlemény említi a problémát – rendszerint csak néhány eset kapcsán. Winter egy rövid levélben hívta fel a figyelmet, hogy Keys több mint ötven évvel ezelőtt leírt megfigyelései nem egyszerűen orvostudományi érdekességek, hanem az általa leírt patomechanizmus az egyik leggyakoribb közvetlen halálok! És ha kicsit tovább tartott volna a Délszláv háború, akkor könnyen megismétlődhetett volna a II. Világháborús malnutritios precedens. Az elhízás nem a malnutritio ellenpólusa! A túlsúly nem mentesít az alultápláltság alól, sőt! A két táplálkozási zavar többnyire eygütt fordul elő – FOGYÓKÚRÁBAN. Míg a kövérséget többé-kevésbé jól jellemzi a BMI, addig az alultápláltság kifejezésére ez nem korrekt. Heylesebb lean body massról beszélni. 1978-ban fél év alatt bizonyítottan és dokumentáltan több mint hatvanan haltak meg attól a hónapokig tartó intenzív fogyókúrától, amit kb páciens tartott – egyetlen engedélyezett táplálék egy folyékony fehérejkoncentrátum volt. Az ú.n.”liquid-protein-modified-fast diet” Az egyik 17 estet feldolgozó cikkben a testsúly csökkenés 20-50%-os volt. A halálesetek többnyire malignus kamrai tachycaradiákban vagy torsade de pointes tachycardiában következtek be – a vizsgált esetekben a szérum magnéziumot általában a normális tartományban találták, viszont hypokalaemiások voltak az elhunytak - a szérum foszfát koncentráció vizsgálatra senki sem gondolt. Csaknem minden betegnél kimutatható volt a hosszú QT szindróma. A figyókúra kapcsán bekövetkező halálesetek tulajdonképpen egy speciális „refeeding szindróma”-nak felelnek meg. –hiszen a zsírmenets testtömeg a LEAN BODY MASS megfogyatkozása kapcsán bekövetkező QT nyúlásról illetve malignus kamrai szívritmuszavarok kialkulásáról van szó. Lehet, hogy a pácienseknek még maradt a tartalékban némi rosszul mobilizálható zsírtartamék…. -- de a zsír alatt nem maradt izomzat. Arról nem szól a fáma, de néha a fogyókúrázók vétkezni szoktak diétázás közben – de ha nem is: Az engedélyezett fehérje bevitelét is tekinthetjük helytelen „feltáplálásnak”. Amerikába szakadt hazánk fia írja, hogy még a szokványos étkezés is, még egészséges embereken is nyújthatja a QT szakaszt. Csak találgathatjuk, hogy vajon egy kiadós vacsora a hosszú QT szindrómára hajlamos betegek közül mennyi áldozatot szed?

37 A (szerzett) hosszú QT szindróma, mint a malnutríció, az intracelluláris ionhiány, és az energetikai inszufficiencia (ATP hiány) tünete Swenne[1] szerint az alacsony BMI* és a gyors testsúly-vesztés a hosszú QT szindróma két legfőbb oka. Szerinte önmagában a katabolizmus is képes hosszú QT szakaszt létrehozni. Szakszerű feltáplálás után a QT-szakasz normalizálódik.[1,2] /[1]Swenne: Acta Paediatr. (1999), 88:304-9./ /[2]Roche: Am J Cardiol. 2005, 95: / Facchini szerint malnutrícióban sem alakul ki hosszú QT szindróma, ha a nyugalmi szívfrekvencia alacsony marad. – Szerinte a bradycardia a malnutricióhoz való adaptálódás jele. /Facchini M. et al: Intern J Cardiology. (2004), 106: / *NB: Szabatosan :Nem a BMI, hanem a LBM (lean body mass) csökkenés lenne a QT nyúlás oka!! (Anorexia nervosaban a különbség csak elvi, de fogyókúrában óriási!) Az eddig elhangzottak értelmében a malnutríció, az intracelluláris ionhiány és ATP hiány –együtt csökken, steady state állapotban (csaknem) szinoním fogalmaknak tekinthetők. Swenne állításával a szerzők többsége egyetért. (Precízebb lenne Lean Body Mass-ról „sovány testtömegről beszélni – ugyanis a jelentős zsírtömeg megléte egyáltalán nem bizonyít „jól tápláltságot”.) Facchini nagyon alapos elemző munkája során rámutatott, hogy….

38 A malnutríció „dekompenzálódása” hosszú QT szindrómához vezethet
Facchini 3/29 esetben talált (anorexia nervosában) súlyos hypokalaemiát, ami hosszú QT szindrómával járt együtt. /Facchini: Intern J Cardiology. (2004), 106: / Facchini szerint malnutrícióban a hosszú QT kialakulását másik oka a szívfrekvencia növekedése lehet, aminek hátterében szimpatikotónia fokozódása állhat. Facchini 29 malnutriciós beteg között 3 esetben talált szívfrekvenciától független QT szakasz nyúlást – mindhárom esetben súlyos hypokalaemiával járt együtt. A többi esetben a QT nyúlás csak frekvencia fokozódás esetén következett be. Facchini ezt a szimpatikotónia fokozódásával, vagyis az előzőleg észlelt parasympathicotonia mérséklődésével, az adaptáció megszűnésével magyarázta. Ugyancsak tachycardiát okoz a refeeding is.

39 A (nem-gyógyszer indukálta), szerzett hosszú QT szindróma egyik lehetséges patomechanizmusa(1.)
Bizonyított, hogy a malnutricióban szövődményeként jelentkező feltáplálási („refeeding”) szindrómában a szérum K, Mg, és a foszfát szint akut csökkenésének patogenetikai szerepe van a hosszú QT szindróma és a malignus kamrai ritmuszavarok provokálásában. (Keys, 1950) De:Ugyanezen elektrolitok akut csökkenése a szérumban csaknem általános motoros szívműtéteket követően, sustained kamrai tachycardia ennek ellenére ritkán fordul elő. (CABG-nél, AMI nélkül ~1%o) – A torsade de pointes irodalmi ritkaság. /Rho RW et al: Semin Thorac Cardiovasc Surg. (2000), 12: / Akut hypokalaemia nem nyújtotta a QT szakaszt és nem növelte a gyógyszer indukálta hosszú QT szindróma proarrhythmiás rizikóját in situ szívmodellen! (Chiba K. et al: J. Pharmacol Sci. 2006, 100:88-92.) Hogyan tudjuk megmagyarázni a hosszú QT szindróma kialakulását? Egyrészről bizonyítottnak tekinthető, hogy feltáplálási szindrómában az akut hypokalemiának és/vagy hypomagnesaemiának és mindenek előtt a hypophosphataemiának patogenetikai szerepe van a malignus kamrai tacyhcardiák és így a torsade de pointes tachycardiák etiopetogenezisében. Másrészt motoros szívműtétek után (mint láttuk) csaknem 100%-ban van postoperativ elektrolit zavar. Igaz, hogy a szívritmuszavar mintegy 40%-ban fordul elő, sustained kamrai tachycardiát 1% alatt találtak, de ezek nagy részét akut infarctus okozta, az extrecelluláris elektrolit zavar maximum 1 ezrelékért okolható. Vannak olyan adatok, melyek arra utalnak, hogy akut hypokalaemiának önmagában nincs QT szakaszt nyújtó hatása. Így például a hypokalaemia in situ szívmodellen nem találtak QT szakaszt nyújtó hatását. Az ellentmondás első pillanatban feloldhatatlannak látszik…. MINDEZEN TÉNYEK ALAPJÁN HOGYAN LEHET REKONSTRUÁLNI A SZERZETT HOSSZÚ QT SZINDRÓMA TALAJÁN KIALAKULÓ SZÍVRITMUS ZAVAROK PATOMECHNIZMUSÁT?

40 A (nem-gyógyszer indukálta), szerzett hosszú QT szindróma egyik lehetséges patomechanizmusa(2.)
A/ A SZÍV CITOPLAZMA ÁLLOMÁNYÁNAK A MEGFOGYATKOZÁSA: / Az IC N, K, Mg, Zn, Pi csökken, Ca és Na, Cl nő -- A nyugalmi membrán potenciál is lecsökken – közelebb kerül a küszöbpotenciálhoz („sick cell syndrome” teória)/ A1(idült):pl. éhezés, anorexia nervosa, intenzív fogyókúra, malnutríció, cachexia, iszkémiás vagy dilatatív kardiomiopátia, stb. vagy A2(akut): pl. AMI. B/ A MEMBRÁN PERMEABILITÁS FOKOZÓDÁSA: B1: Hypokalaemia, hypophosphataemia, hypomagnesaemia /Feltáplálási- és felhasználási szindróma, kacs diuretikum mellékhatás, elektrolit vesztő nefropátia, diarrhoea, stb./ és/vagy B2: A szimpatikotónia fokozódása: ---NB:A szimpatikotónia fokozódása egyúttal hypokalaemiát, hypophosphataemiát és hypomagnesaemiát is okoz, míg a béta blockolók kivédik ezt a hatást is!! /Feltáplálási szindróma, psychés stressz, katecholaminok, béta adrenerg agonisták, akut hypocapniás alkalózis, egyéb alkalózis, stb./ A + B = hosszú QT szakasz Számomra jelenleg úgy tűnik, nagy a hosszú QT szindróma és a kísérő kamarai szívritmuszavarok kialakulásának a valószínűsége, ha MEGFOGYATKOZIK a SZÍVIZOM ÉS… PACEMAKER SEJTEK A szerves és szervetlen állománya (aminek egyik következménye az lesz, hogy a lecsökkent nyugalmi membrán potenciál egészen közel kerül a pacemaker sejtek küszöbpotenciáljához. Ugyanakkor fokozódik a membrán permeábilitás. Első lépésben megkevesbedik a szívizomsejtek (és pacemaker sejtek) citoplazmatikus állománya, aminek természetesen része az IC ionok csökkenése, az EC ionok (Ca, Na, Cl) felszaporodása. A „sick cell syndrome” teória értelmében ez egyértelműne a nyugalmi membrán potenciál csökkenéséhez vezet. Ez bekövetkezhet a szervezet malnutriciójának a részeként, de előfordulhat attól függetlenül is (pl. dilatatív kardiomiopátiában) Megfogyatkozhat a szív citoplazma állománya akut myocardiális infarctus kapcsán is egy-két nap alatt. Ha ehhez bármilyen ok miatt súlyos hypokalaemia, hypomagnmesaemia, hypophosphataemia vagy ezek kombinációja társul – akkor membrán permeabilitás, a transmembrán ionáramok fokozódását fogja eredménmyezni. Talán nem véletlen, hogy sympatikotónia fokozódása a B2 pontban felsorolt hatások mindegyike, beleértve az alkalózis és a hypokapniát is előidézi a B1 pont alatt felsorolt szérum elektrolit változásokat is!! A hipotézis szerint a két változás (Legalább egy Aegyütt idézné elő az ekg QT szakaszának patológiás mértékű megnyúlását és az azt kísérő kamrai ritmuszavarokat. Például hónapokig tartó éhezés, anorexia + egy kiadós vacsora, vagy dilatatív kardiomipátia és egy nagy adag diuretikum (elektrolit pótlás nélkül), akut miokardiális infarktus + gyors regenerálódás (felhasználási szindróma), vagy tumoros cachexia és parenterális feltáplálás.

41 A szerzett hosszú QT szindróma a szívizom betegségére is utal
A hosszú QT szindróma ugyanúgy jellemzi a szívizom energetikai állapotát, mint a pacemaker sejtekét is. Például DCM-ben is gyakran látható. /Kluger: Ann Noninvasive Electrocardiol. (2001), 6: / Ha az előzőleg ismertetett patológiás folyamatok kisebb gócokban alakulnak ki, vagyis fokálisak – nem látható az EKG-n hosszú QT szindróma. (De: kamrai ES, kamrai tachycardia, kamrafibrilláció is kialkulhat hasonló mechanizmussal.) A hosszú QT szindrómával kapcsolatban elmondottak nagyrészt a fokális változásokra is adaptálhatóak, kivéve, hogy olyankor nincs hosszú QT szakasz és többnyire nem alakul ki torsade sem. Szeretem az evidens dolgokat is kimondani, hogy helyükre kerüljenek a fogalmak. A kamrai EXTRASYSTOLE már jelzi azt, hogy valahol a kamrákban legalább egy pacemaker sejtcsoport érintett!

42 A hypophosphataemia az acut myocardiális infarctus egyik indikátora?
„The serum phosphorus declined significantly in those with the acute infarction compared to most marked in the third and fourth postinfarction day the control group. The fall was, and by the fifth day had returned to baseline values.” …. (It is) „a sensitive indicator of acute myocardial infarction.” (Gould: Decline of serum phosphorus in acute myocardial infarction. Angiology. 1979, 30: ) Elnézést kérek! Az eredeti angol szöveg idézésével a hitelességet kívántam növelni. Annak ellenére, hogy a hypophosphataemia nem egy kedvelt kutatási terület, van rá irodalmi adat, hogy klasszikus AMI-ban gyakran alakul ki hypophosphataemia, leggyakrabban a napon. Ez nagyon egybeesik azzal amelyet más szervek regenerációjánál is leírnak, vagyis minden bizonnyal a regenerálódó szív és az infarctus okozta stressz következtében kialakult ártalomból való regenerálódás követekzményéről, vagyis „FELHASZNÁLÁSI SZINDRÓMA” részjelenségéről van szó… Kérdés: okoz-e ez valami tünetet, betegséget?

43 Acut myocardiális infarctusban is kialakulhat „felhasználási szindróma”?
Fennáll-e (fordított) korreláció a posztinfarktusos napon ugrásszerűen megszaporodó kamrai ektópiák,[1] valamint a napon megnyúló hosszú QT szakasz (és az ekkor jelentkező pausadepenedens torsade de pointes kamrai tachycardiák)[2,3] és a szérum foszfát szint között? [1](Zámolyi K: Személyes közlés.) [2]Halkin et al: Am Coll Cardiol. 2001, 38: / [3]Tomcsányi és mkatársai AMI után 48 órán belül fellépő pausadependens torsade de pointes kamrai tachycardiát észleltek. Orvosi Hetilap , 144: ) Vaidyanathan az AMI 1-30 napján 40 esetből 11-ben talált hypophosphataemiát. A hypophosphataemiás csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt az EF (0.35 vs 0.53) és magasabb volt a mortalitás (28% vs 6,8%). (Vaidyanathan et al:Indian J Physiol Pharmacol.2000,44:225-8.) A szérum foszfát szintet nemigen szoktuk nézni (persze vannak kivételek, mert különben ez az elődás sem születhetett volna meg). Ezért sem bizonyítani sem kizárni nem lehet, hogy a 3-4. nap táján (normális vagy hosszú QT mellett) bekövetkező kamrai vagy pitvari ritmuszavarok hátterében szokott-e HYPOPHOSPHATAEMIA ÁLLNI? Mindenesetre az időpontok egybeesése komoly gyanút keltenek. Ezzel szemben bizonyos, hogy az amúgy is ledált infarctusos szívizom teljesítményét a hypophosphataemia nagyon erősen lerontja.

44 Az IGF-I hiány kóroki tényező a kardiovaszkuláris betegségekben és a 2
Az IGF-I hiány kóroki tényező a kardiovaszkuláris betegségekben és a 2. típusú diabetesben? „…we hypothesize that the premature and progressive decline in serum IGF-I bioactivity in ageing patients with type 2 diabetics is an important pathophysiological abnormality. It contributes not only to elevated glucose and lipid levels, but also to the progression and the poor outcome of CVD.” „Is decreased IGF-I a missing link which raises both glucose levels and cardiovascular risk in ageing patients with type 2 diabetes?” Janssen JA, Lamberts SW.:The role of IGF-I in the development of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: is prevention possible? Eur J Endocrinol. 2002, 146: Ezt a diát azért mutatom, hogy kerek legyen a kép!

45 A sejtek egész élete az ionok elektrokémiai grádiensének (a membránokon keresztüli) kiegyenlítődése elleni harc jegyében zajlik… ‘The "ionic hypothesis" of ageing supposes that an alteration in the cellular mechanisms which maintain the homeostasis of cytosolic calcium concentrations may play a key role in the ageing process, and that a sustained accumulation of cellular calcium and/or the depletion of cellular magnesium may also provide the final common pathway for many ageing-associated diseases, including hypertension and NIDDM.’ / Barbagallo M, Resnick LM, Dominguez LJ, Licata G.:Diabetes mellitus, hypertension and ageing: the ionic hypothesis of ageing and cardiovascular-metabolic diseases. Diabetes Metab. 1997, 23: / És ezzel a két újabb láncszemmel a kör bezárulni látszik.

46 Az IC ionok hiánya IGF-I szint csökkenéssel, szupplementációjuk IGF-I szint normalizálódással jár – vagyis az IC ionok természetes anabolikumok Dorup szerint cink, magnézium és kálium hiányban csökken az IGF-I vérszint és a fehérje szintézis is. A két tény között szoros összefüggés van./(1)Bibliotheca nutritio et dieta. (1998), 54: 84-92, (2)Metabolism. ((1991), 40: (3)Br. J. Nutr. (1991) 66: / Giovannucci klinikai vizsgálataiban a fehérjén (N) kívül a K, Mg, Zn, Pi, és a Ca bevitel is növelte a szérum IGF-I szintjét! /Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. (2003), 12: / Ugyanis a kettő között OK-OKOZATI ÖSSZEFÜGGÉS ÁLL FENN. Számos bizonyíték van arra, hogy az IC ionok hiányában az IGF-I vérszint lecsökken – míg ion-szupplementációra ismét helyreáll az eredeti állapot. És ezzel a láncszemmel most már tényleg záródik a kör….

47 IGF-I, egy hiányzó láncszem
Az intracelluláris ionok (K, Mg, Zn és Pi) az IGF-I. szint növelésén keresztül hatnak a fehérje szintézisre! Ennek következtében az éléetspirálunkban a karika egy láncszemmel bővíthető…. Az insulin like growth factor –I nem más minta perifériás növekedési hormon (amit nem is olyan rég még somatomedin C-nek neveztek).

48 Sikter András, Buza Tibor és Rodics Károly:
Az „intracelluláris ionok” együttes adásának hatása szívelégtelenségben és szívritmuszavarokban Sikter András, Buza Tibor és Rodics Károly: Előadás a Magyar Kardiológusok Társasága 1993 évi Tudományos Ülésén, Balatonfüreden. Az 1993-ban megtartott előadásunk jelenleg is megvan (itt fénymásolatban). Az ott elhangzottakat ma is érvényesnek tartom.

49 VITION-nal kezelt ventricularis ES-s betegek, (1993)
Ezt a nem-kontrollált HOLTER-vizsgálatot még akkor 1993-ban végeztük kollégáinkkal. Gondolkoztam rajta le merjem-e vetíteni és vállalva a „körülmosolygást”, hiszen véletlen is lehetne(?), hogy éppen ennél a 10 betegnél csökkent 73%-kal átlagosan 12 nap alatt az extrasytolek száma (bár elgondolkoztató, hogy véletlenül(?) egy betegnél sem növekedett. … Végül az győzött meg, hogy egy kolléga azt mondta, „nehogy levetítsem a diát, mert a CAST study bebizonyította, hogy az antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés nem kívánatos, az esetleges proarrhytmiás hatás miatt.

50 Ionbevitel az RDA %-ában, napi 3x2 kapszula VITION adása esetén
Magné-zium Kálium (aszpara-ginát) CINK Foszfát 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PANANGIN VITION A napi 3x2 kapszula nem éri el a napi ajánlott elektrolit bevitel 50%át sem, de a Pananginhoz viszonyítva káliumból és magnéziumból is többet viszünk be. A dózisok megállapításakor figyelembe kellett venni, hogy ez egy biztonsági terápiának tekinthető, ugyanis vény nélkül kapható készítményről van szó! Szérum elektrolit kontroll mellett lényegesen magasabb adagok is bevihetők lennének. (Az említett 1993-as előadásunk során, miuntegy 50%-kal magasabb adagokat adtunk.) Ennek ellenére azt gondolom, hogy huzamos adáskor az esetek többségénél a javasolt dózisok is elegendők. Ebben a dózisokban NINCS FARMAKOLÓGIA hatása az ionoknak, csakis SZUPPLEMENTÁCIÓS hatás lehetséges, a HATÁS csakis az anabolikus folyamatok TRIGGERELÉSÉN keresztül valósulhat meg, mint az előző előtti ábra mutatta. Hogy ez a triggermechanizmus megvalósuljon, az praktikusan az inkorporáció (vagyis az ételbevietel fokozódását, vagyis (ÉTVÁGYFOKOZÓDÁST is kell hogy jelentsen!) Mert, mint említettem nincsenek fehérje raktáraink a szervezetben, azt csak más szervektől szövetektől tudnák elvenni a regenerálódó szövetek – vagy a külvilágtól. Egy gyakorlati megfigyelés: ha az étvágy fokozódás elmarad – kételkedhetünk a VITION hatásosságban is! A VITION roboráló hatása miatt viszont a táplálék megválogatása szükséges, a túlzott testsúly növekedés elkerülése céljából!

51 Reverzibilitás esetén az IC ionok együttes adása triggerelheti a reparálódást a krónikusan beteg sejteken Az intracelluláris ionoknak a szupplementációs dózisnak is alig nevezhető dózisú adásával a pacemaker a triggereljük az anabolizmus spirálját, vagyis szerencsé esetben, ha és amennyiben a változások reverzibilisek megindul a reparáció RESTITUTIO AD INTEGRUM. (A narancs színű nyíl az energiaszintet (ATP), a „nyugalmi membrán potenciál” változását mutatná…- míg a zöld nyíl a küszöbpotenciált reprezentálná. VAGYIS Az INTRACELLULÁRIS IONOKKAL TÖRTÉNŐ SZUPPLEMENTÁCIÓRA SEMMI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT NEM VONATKOZTATHATÓK A CAST STUDY MEGÁLLAPÍTÁSAI! Úgy vélem, hogy ha az előbbi eredmények reprodukálhatóak lennének kontrollált körülmények és nagyobb esetszám mellett is, az korszakos jelentőségű lehetne.

52 OGYI által engedélyezett VITION indikációk:
A táplálék kálium-, magnézium-, cink- és foszfáttartalmának kiegészítésére. Krónikus szívbetegségek (szívelégtelenség, szívinfarktus utáni állapot), szívritmuszavarok – elsősorban ventricularis arrhythmiák – adjuváns kezelése. A digitális terápia kiegészítése.

53 VITION alkalmazási leírás (OGYI): 5.1. „Farmakológiai tulajdonságok”
„ A katabolizmus során a nitrogénnel együtt ezen ionokat (K, Mg, Zn, foszfát) is párhuzamosan veszti a szervezet. A krónikus szervi károsodásokban szenvedő, illetve az alultáplált betegek feltáplálásakor a fehérjével együtt az ‘intracelluláris elektrolitokat’ is megfelelő (arányos) mennyiségben szükséges bevinni a szervezetbe.” „Az intracelluláris ionok hiánya gyakran fordul elő az alábbi állapotok/betegségek esetében: malnutríció, malnutrícióhoz társuló immunhiányos állapot, fehérje- és kalóriahiányos alultápláltság, feltáplálási szindróma, osteoporosis, keringési-, ill. légzési funkciózavarok, nem káliummegtartó kacs-diuretikumok és tiazid típusú diuretikumok okozta elektrolithiány, krónikus alkoholbetegség, fogyókúra.” A VITION alkalmazási leírásában zanzásítva megtalálható az előadásom.

54 E-mail: sikan@dunaweb.hu
dr. Sikter András Szent Rókus Kórház és Intézményei Budagyöngye Kórháza

55 Függelék

56 VITION kapszula Egy VITION kapszula tartalma:
5 mg Cink aszparaginát (~ 1 mg Zn) 382 mg Magnézium aszparaginát (~ 26 mg Mg) 59 mg Káliumdihidrofoszfát 76 mg Dikáliumhidrogénfoszfát (~ 26 mg P) (~ 51 mg K) Egy Vition kapszulába ennyi ion fért bele..

57 Ancel Benjamin Keys (1904-2004) Wikipedia enciklopedia alapján
Ancel Benjamin Keys (1904 –2004) was an American scientist who studied the influence of diet on health. In particular, he realized that different kinds of dietary fat had different effects on health. In addition to his role in establishing modern cardiovascular disease (CVD) epidemiology, Keys was closely associated with two famous "diets," one loathed by soldiers and the other beloved by health-conscious and taste-conscious diners. As an advisor to the U.S. War Department during World War II, he formulated balanced meals for combat soldiers that became known as K-rations. Later, Keys and his wife, Margaret, popularized the Mediterranean diet with a series of best-selling books. Science, diet, and health have been central themes of his professional and private lives. During World War II, Keys studied starvation and subsistence diets using 32 conscientious objectors from Civilian Public Service as test subjects, eventually producing his two-volume Biology of Human Starvation (1950). His interest in diet and CVD was prompted, in part, by seemingly counterintuitive data: American business executives, presumably among the best-fed persons, had high rates of heart disease, while in post-war Europe, CVD rates had decreased sharply in the wake of reduced food supplies. Keys postulated a correlation between cholesterol levels and CVD and initiated a study of Minnesota businessmen (the first prospective study of CVD), culminating in what came to be known as the Seven Countries Study. These studies found strong associations between the CVD rate of a population and average serum cholesterol and per capita intake of saturated fatty acids. From the early 1950s, Keys actively promoted his findings to an increasingly health-conscious public. The resulting "cholesterol controversy" revealed sharp divisions in post-war scientific culture over whether the statisticians' "strong associations" could provide scientific certainty. This controversy left greater opportunity for competing food industry groups, health promotion associations, food faddists, physicians, and insurance companies to use the ambiguities and methodologic quibbles inherent in such studies to pursue their own agendas. In its simplest form, the debate over dietary fat and CVD pitted "interventionists" against those calling for further studies--preferably clinical or laboratory studies.

58 Irodalom a hosszú QT szindrómához(1)
Hypothiazid okozott hypokalaemiát és torsade-t. /Sato: Multifocal ventricular ectopic complexes possibly related to diuretic induced hypokalemia in a woman with the long QT syndrome. Hakkaido Igaku Zasshi. 1986, 61: / Az indapamid két esetben hypokalaemiát, hosszú QT-t és torsade de pointot, illetve kamrafibrillációt okozott. /Guzzini: Severe ventricular arrhythmia secondary to indapamide-induced hypopotassemia. Clin Ther 1990, 135:283-7./ A szerzők diuretikum indukálta hypokalaemiáról, hosszú QT szindrómát követő torsade de pointesről számolnak be. /Chvilicek:Diuretic-induced hypokalaemia inducing torsades de pointes. Can J Anaesth. 1995, 42: / Diarrhoea indukálta hypokalaemia, hosszú QT és következményes torsade de pointes. /Quek:Torsade de pointes and sudden death associated with diabetic autonomic diarrhoea--a case report. Singapore Med J. 1993, 34: /

59 Irodalom a hosszú QT szindrómához(2)
Az béta-adrenerg izgatók hypokalaemiát, hypomagnesaemiát és hypophosphataemiát okozhatnak. /Hoffman: Clenbuterol ingestion causing prolonged tachycardia, hypokalemia, and hypophosphatemia with confirmation by quantitative levels. J Toxicol Clin Toxicol. 2001, 39: / A béta blockolók az adrenerg hatásra bekövetkező elektrolit változásokat is megelőzik! (Loven: Acta Chir Scand. 1982, 148: ) Akut hyperventiláció (hypocapnia) szintén csökkenti a szérum kálium, magnézium és foszfát szintet! /Watt: Respiratory alkalosis and associated electrolytes in long-term ventilator dependent persons with tetraplegia. Spinal Cord. 2001, 39: /

60 Irodalom a hosszú QT szindrómához(3)
Éhezéskor jelentős intracelluláris elektrolit vesztés van, ami a szérumban gyakran nem manifesztálódik, ugyanakkor az intracelluláris elektrolit zavar – ami a total body potassium (TBK) csökkenésében is kifejeződik – megnöveli a malignus kamrai szívritmus zavarok kockázatát. /Powers: Int J Eating Disord. (1995), 18: Hosszú QT szindrómában gyakori a magnézium hiány. /Ayangade-Johnson: J Ky Med Assoc. (2001), 99: Bettinelli: Kidney Int (2002), 62: / Hosszú QT szindrómában gyakori a kálium hiány. /Cortesi: Prevention of cardiac arrhythmias in pediatric patients with normotensive-hypokalemic tubulopathy. Current attitude among European pediatricians. Pediatr Nephrol (2003), 18: /

61 A VITION legfőbb mellékhatása
Étvágy fokozódás miatt nagy az elhízás veszélye. Ezért túlsúlyos betegeknél a diétára nagyon oda kell figyelni! Nagyobb adagoknál lazább lesz a széklet. Mind a négy intracelluláris ion hiányában külön-külön is kimutatták az étvágycsökkenést. Ionszupplementációkor feltételezhetően beindul a citoplazma reszintézise, ehhez pedig építőanyagra van szükség. Jól tesszük, ha szigorúan megválasztjuk hogy főleg teljes értékű fehérjéket viszünk be, különben nem kívánt testsúlygyarapodás következhet be. (bár sokszor meg kívánt a súlygyarapodás.)

62 A nyugalmi membrán potenciál csökkenése a sick cell szindróma része.
A harántcsíkolt izmokban a nyugalmi membrán potenciál csökkenésének mértéke korrelál a betegség súlyosságával. (Cunningham: J Clin Invest. 1971, 50: )

63 Egy korát megelőző felfedezés
Henry Y., Gueguen L., Rérat A.: Patkány kísérletben a foszfát hiány katabolizmust, (N hiányt), energia (ATP-) hiányt és ásványianyag (Pi) hiányt okozott a sejtekben. Ugyanakkor csökkent a csontképződés. /Br J Nutr. (1979), 42: /

64 A magas-normál szérum K, Mg, Zn (és P) szintek védő hatással bírnak?
Többen is felvetették a normál-magas szérum kálium szint (és az RDA feletti K bevitel) védőhatását (Pl. hypertonia, stroke, vesekövesség, szénhidrát intolarencia és szívritmus zavarok megelőzése kapcsán.) He and MacGregor: Fortnightly review: Beneficial effects of potassium. BMJ (2001),323: A magas Mg diétának nagyon sok híve van. (Pl. Richard A. Reinhart, H. Alexander Heggtveit, Robert és David Whang, Robert K. Rude, Tamás Fazekas) A Zn supplementáció hívei rohamosan megszaporodtak az elmúlt évtizedekben. (Túladagolás miatt néha át is estek a ló túlsó oldalára.).. És megjelent az első közlemény az „agressziv foszfát terápiára” is. Baquerizo A: Transplantation. 2003, 75: A magnézium-hívőknek igen nagy a tábora. Csak néhány nevet említsek:,, életművet alapoztak rá.

65 LQT szindróma (irodalmi adatok)
Éhezéskor jelentős intracelluláris elektrolit vesztés van, ami a szérumban gyakran nem manifesztálódik. /Powers: Int J Eating Disord. (1995), 18: Hosszú QT szindrómában gyakori a magnézium hiány. /Ayangade-Johnson: J Ky Med Assoc. (2001), 99: Bettinelli: Kidney Int (2002), 62: / Hosszú QT szindrómában gyakori a kálium hiány. /Cortesi: Prevention of cardiac arrhythmias in pediatric patients with normotensive-hypokalemic tubulopathy. Current attitude among European pediatricians. Pediatr Nephrol (2003), 18: /

66 Az anabolizmus triggerelése
Malnutricióban az esszenciális aminósavak ( vagy fehérjék) egyoldalú bevitele elektromos zavarhoz és energetikai inszufficienciához vezethet. (Lásd „refeeding syndrome”!) Ezzel szemben az IC ionok (pl. Pi) adása a vázizomban növelheti az ATP termelést (már a fehérje szintézis megindulása előtt is)! Bourdel-Marchasson et al: Am. J. Clin. Nutr. (2001), 73: Ez elméletileg alátámasztja az IC elektrolit-terápia létjogosultságát. (pl. Sodi-Pallares: glukóz-inzulin- kálium) Mai ismereteink szerint úgy néz ki, hogy az elektrolit és N-t vagy egyidejűleg arányosan kell adni, vagy az anabolikus ionok bevitelének meg kell előznie a fehérje bevitelt.

67 További következtetések:
Nem létezik elektrolit hiány anyagcsere zavar, energetikai inszufficiencia nélkül és viszont. A K, Mg, Zn és a foszfátok csak együttesen pótolhatók és csak akkor, ha egyúttal pozitívvá válik a N-egyensúly és növekszik az IC ATP koncentráció is. Másrészt viszont: a szövetek csak akkor tudnak regenerálódni, ha az „intracelluláris térbe ATP-energiával pumpálódó ionok” és teljes értékű fehérje egyidejűleg, megfelelő mennyiségben rendelkezésre állnak. Persze felvetődhet, hogy eddig is gyógyultak a betegségek, pedig senki sem gondolt mondjuk a cink vagy a foszfátok pótlására. De igen: a gyomrunk, az étvágyunk. Ugyanis a táplálékkal mindezeket bevisszük. Bár a bevitel esetleges!

68 Balance vizsgálatok alapján a katabolizmus azzal jellemezhető, hogy a N-hez hasonlóan, az IC elektrolitoknak is negatív az egyensúlya a szervezetben. Ha megegyezik a szövetekbe felvett és leadott ionok mennyisége, akkor egyensúlyi állapotról (steady state) beszélünk, míg ha a felvett IC ionok mennyisége nagyobb mint a leadott, akkor pozitív egyensúlyról, anabolizmusról beszélünk. (vagyis az IC ionok mindenütt együtt változnak a N-nel). Ez lehetne a 6. számú bizonyíték az elmélet mellett, de nem hiszem, hogy tovább kellene még bizonygatni. De honnan tudjuk, hogy melyik stádiumban van a beteg? Balance vizsgálatot gyakorlatilag senki sem csinál, mert drága és a gyakorlatilag kivitelezhetetlen. Ha a páciens étvágytalan, testsúlya csökken, magas az IC elektrolitok szérum és következményes vizelet koncentrációja: a beteg katabolikus állapotban van. Ha betegség és fogyás után a beteg étvágya fokozódik, a szérum K, Mg, Zn és P szintje csökken, testsúly nő. A beteg anabolizmusban van. A valóság picit bonyolultabb.