A mentális zavarok evolúciós modelljei

Az előadások a következő témára: "A mentális zavarok evolúciós modelljei"— Előadás másolata:

1 A mentális zavarok evolúciós modelljei
Darwini gyógyászat

2 A betegség panglossi paradoxona

3 Panglossi paradoxon Pangloss doktor Gottfried Leibniz karikatúrája
Az anabaptista, ahogy tudott, segített a kormányosnak; odaállt a kormányrúd mellé; egy dühös matróz azonban végigvágott rajta gorombán, és leterítette a fedélzetre; csakhogy az ütés lendülete őt magát is úgy megrázta, hogy kipottyant a hajóból, mégpedig fejjel lefelé. Ott is maradt, ég és víz között, mert fennakadt egy törött árbocrúdon. A derék Jacques azonnal odafutott segítségére, próbálta visszarántani, csakhogy a nagy erőfeszítéstől ő maga is a tengerbe esett, a tengerész szeme láttára, aki hagyta, hadd pusztuljon, s még csak rá se hederített. Amikor Candide is közelebb ment, látta, hogy derék jótevője felvetődött egy pillanatra, aztán örökre lebukott. Utána akart ugrani a vízbe, de Pangloss, a filozófus megakadályozta e tervében, s ott helyben bebizonyította néki, hogy Lisszabon kikötője egyenesen arra készült, hogy ez az anabaptista ott kényelmesen belefulladhasson. S miközben e tételét a priori bizonygatta, a hajó szépen kettéhasadt, s mindenki elpusztult, kivéve Panglosst, Candide-ot és azt a goromba matrózlegényt, aki a derék anabaptistát a tengerbe fullasztotta; a gazember szerencsésen ki tudott úszni a partra, ahová Pangloss és Candide egy szál deszkán jutottak.

4 Panglossi paradoxon Miért vagyunk sokszor betegek? Hogyhogy még élünk?

5 Baktériumok Leukocyták – endogén mediátorok Kolera
Vashiány, láz Kolera Gyakori hasmenés – fertőzés A gyors halál így nem akadályozza Vírusok: közönséges nátha - tüsszentés Margie Profit – terhességi rosszullét Agytörzsi kemoreceptor trigger zónák

6 Pszichés zavar? Mit nevezünk mentális betegségnek? Ki beteg és ki normális?

7 A pszichológiai zavarok definíciója
A 4 D 1. Distress 2. Deviáns 3. Diszfunkcionalitás 4. Dangerous (veszélyes)

8 Distressz Sorozatgyilkosok Munkamániások Mániások

9 Deviancia Norma? Gyász ideje – kultúra Homoszexualitás?

10 Diszfunkcionalitás

11 Diszfunkcionalitás

12 Danger – veszély Legritkább esetben igaz…

13 Eltérés a statisztikai átlagtól

14 Nem létezik mentális zavar
Thomas Szasz The myth of mental illness The manufacture of madness Teokrácia, demokrácia – farmakrácia

15 SCH Thomas Szasz "If you talk to God, you are praying; If God talks to you, you have schizophrenia. If the dead talk to you, you are a spiritualist; If you talk to the dead, you are a schizophrenic."

16 a »gyermekkor« egyszerű címke, amelyet fegyelmezetlen és apró termetű emberekre azért aggatunk rá, hogy kényelmünk megőrzése érdekében kirekeszthessük őket a normális és egészséges emberek társadalmából Birth control – death control: az öngyilkosság alapvető jogunk

17 Nincs igazán jó orvosi (vagy bármilyen más) modell a betegségre, van viszont sokféle elképzelés és megközelítés Biológiai modell Pszichoanalitikus modell Behaviorista modell Kognitív modell Diatézis-stressz modell Rendszerszemlélet

18 Ha nincs jó modell, honnan tudjuk, melyik viselkedéses tünetek tartoznak egy betegségkategóriába?
1960-as évek: a pszichiátria kompromisszuma: Statisztikai együttjárások

19 Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-IV (1994) illetve most már V. több, mint 300 pszichés zavart ír le. Diagnosztikai kategóriákat ad NEM írja le a zavarok okát NEM írja le a gyógymódot 5 különböző tengelye van – mindegyiken kapnak értékelést

20 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

21 II tengely Fejlődési és személyiségbeli zavarok
Olyan személyiségbeli vonások, melyek befolyásolhatják azt, hogy milyen kezelés lehetséges vagy javasolt (dependencia).

22 III. tengely Fizikális egészségi állapot
Olyan egészségügyi zavarok, amelyek befolyásolhatják a kezelést (légzési vagy emésztési zavarok)

23 IV. tengely A pszichoszociális stresszorok
Az illető társas és tárgyi környezetében előforduló a tüneteket súlyosbítani képes tények (állás, barátok)

24 V tengely A működés globális felmérése
Mennyire jól működik az illető ember élete a mindennapokban: munka, család, gyerekek, szabadidő. Mióta áll fenn a probléma

25 Összefoglalva Pszichés háttér Környezet – pszichoszociális stresszorok
Pszichés zavar Működés globális felmérése Pszichés háttér Fizikai állapot

26 Betegségkategóriák

27 Szorongásos betegségek
Generalizált szorongás Pánikbetegség Fóbiák Rögeszmés-kényszeres betegségek (OCD)

28 Hangulatbetegségek Depresszió Bipoláris kórkép Beethoven!

29 A depresszióban előforduló kognitív torzítások
Túláltalánosítás Szelektív elvonatkoztatás Felnagyítás és alulbecsülés Perszonalizáció Önkényes következtetés

30 A szkizofrénia jellemzői
Gondolkodás- és figyelemzavar Észlelési zavarok Érzelmi zavarok Mozgásos tünetek és visszahúzódás a valóságtól Csökkent működőképesség

31 A szkizofrénia genetikai alapja

32 Terápiás módszerek

33 Az elmegyógyintézetben kezelt betegek számának alakulása Amerikában

34 A pszichoanalízis technikája
Szabadasszociáció Álomfejtés Manifeszt álomtartalom Látens álomtartalom Álommunka Indulatátvitel Interpretáció Átdolgozás

35 Viselkedésterápiák Szisztematikus deszenzitizáció vagy ellenkondicionálás Pozitív megerősítés és kioltás Modellálás A viselkedés ismételgetése Önszabályozás

36 A pszichoterápiák közös hatótényezői
Meleg és bizalomteli kapcsolat Megnyugtatás és támogatás Deszenzitizáció Az adaptív válaszok megerősítése Megértés és belátás

37 Főbb kezelési típusok Gyógyszeres kezelések Elektrokonvulzív terápia
Szorongásoldók Antipszichotikumok Antidepresszánsok Elektrokonvulzív terápia

38 Pszichoterápia vagy gyógyszeres kezelés?

39 Gyógyszeres kezelés Siever
Szerotonin – noradrenalin: meghatározóak a személyiségben Szerotonin: stresszes helyzetek toleranciája Noradrenalin: test készenléti állapotát szabályozza – nélküle a beteg elnehezül Depresszió=cukorbetegség

40 Prozac Fluoxetin Anti-depresszáns antiOCD Anti-evészavar
„szedték depresszióra, krónikus fáradtságra, szorongásra, pánikbetegségre, krónikus fájdalmakra, gátlásosságra, túlérzékenységre, a menstruáció előtti idegbajra” How about this suit---- Black and stiff, but not a bad fit. Will you marry it? It is waterproof, shatterproof, proof Against fire and bombs through the roof. Believe me, they'll bury you in it. Sylvia Plath

41

42 Kramer azonban ennél többet látott: úgy érezte, páciensei nem egyszerűen jobban vannak, hanem, mint egyikük megfogalmazta, olyan jól vannak, mint addig soha életükben: 'a jónál is jobban'. Nem egyszerűen a baj múlt el. A páciens személyisége változott meg, kis mértékben ugyan, de mégis határozott irányban. Megnőtt az önbizalmuk, több energiájuk volt, könnyebben tudták konfliktusaikat kezelni, határozottabban léptek fel a saját érdekükben, több örömet találtak az életükben, képesek voltak változtatni, és örömet lelni a változásban.

43 Sapirstein, G: Listening to Prozac but hearing placebo

44 A Depresszióipar és az életproblémák megoldása
Szendi Gábor klinikai szakpszichológus tudományos munkatárs

45 A depresszióipar A depresszióipar kezdetei
A piac megteremtése. Hogyan nő a „depressziósok” száma évről-évre. Antidepresszáns és placebo A vizsgálatok sikertelenségének okai Mellékhatások:öngyilkosság és a többi Pszichoterápia és agyműködés A „depresszió” és az életproblémák kognitív-viselkedésterápiás megközelítése

46 A depresszióipar kezdetei
Az első triciklikus antidepresszáns és az endogén vagy biológiai depresszió. Megéri-e ezt gyártani? A nagy ötlet: ne a betegséghez keressünk gyógyszert, hanem a gyógyszerhez betegeket Találjuk ki, miért hat a gyógyszer: a szerotonin hipotézis feltalálása Gyártsunk gyógyszert a hipotézishez Bizonyítsuk be, hogy az új szerek, a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI) hatékonyak

47 A piac megteremtése. Hogyan nő a „depressziósok” száma évről-évre.
A DSM-rendszer „kibontakozása” és diktatúrája A fenomenológiai betegségleírás csődje: minden út a biokémiai egyensúlyzavarhoz vezet: a biológiai depresszió és az életnehézségekre adott lelki reakciók összemosása A kezelésrezisztens „depressziós” beteg fogalma

48 Hogyan változott évek során a diagnosztizált depressziósok száma
A különböző korszakokban születettek depresszióaránya. (Forrás: Peterson és mtsi., 1993)

49 Mekkora esélye van egy életév alatt a depresszióra a különböző évjáratú embereknek.

50 Depresszió súlyossági csoportok

51 A középkorú férfi halálozás és a depressziós tünetegyüttes megyei átlagértékei

52 Antidepresszáns és placebo
Irving Kirsch és Guy Sapirstein (1998):Figyelve a Prozacra a placebot halljuk (Listening to Prozac, but hearing placebo) alapfogalmak:Törzskönyvezési szabályok, randomizált placebokontrolos próbák, metaanalízis, gyógyhatás=gyógyszerhatás mínusz placebohatás Törzskönyvezéshez elég két pozitív eredményű vizsgálat, nem számít, hány negatív eredményű született 1500 FDA-hoz benyújtott vizsgálatból 19 volt elemezhető: összesen 2318 személy vett részt, akik közül 1460 kapott aktív gyógyszert és 858 placebot.

53 Eredmény: a gyógyszerhatás 75%-a placebohatás volt, és csupán 25% hatás volt tulajdonítható a gyógyszer aktív hatóanyagának. Másként: az aktív gyógyszerhatást 100%-nak véve, a betegek pusztán placebot szedve is 75%-os javulást érnének el. A vizsgálatokban a depresszióra nem ható, de aktív mellékhatásokkal bíró vegyületek is antidepresszív hatásúak voltak! Ez arra mutat, hogy minden szer antidepresszívumként hat, ha annak hiszi a beteg! Mi az aktív placebohatás? A mellékhatásokból a beteg rájön, hogy aktív szert kapott, ez további járulékos -25%-os- placebohatással jár

54 Kirsch, I. ; Moore, T. J. ; Scoboria, A. ; Nicholls, S. S
Kirsch, I.; Moore, T.J.; Scoboria, A.; Nicholls, S.S.: (2002): A császár új gyógyszerei (The emperor's new drugs) Az FDA-hoz törzskönyvezésre benyújtott vizsgálatok elemzése. A hat leggyakoribb SSRI-t elemezték: Prozac, Seroxat, Zoloft, Efectin, Seropram, Serzone Elemzésük szerint a 47 vizsgálatból 30-ban (64%!) hatástalannak mutatkozott az antidepresszáns! Az átlagos placebohatás 82% volt, vagyis az aktív hatóanyag átlagosan 18% extrahatást tudott csak nyújtani. Ahol „hatékony” volt az antidepresszáns, az átlagos javulás 1.8 pont volt a Hamilton Depressziós Skálán, vagyis a „gyógyult” betegek 24-ről 20 pontra, a placebocsoport 24-ről 22-re csökkent a depressziópontszáma. (Maximum 68 pontos a skála.)

55 A gyógyszeripar varázsszava a statisztikailag szignifikáns
A gyógyszeripar varázsszava a statisztikailag szignifikáns. Ez azonban nem szól arról, klinikailag van-e egyáltalán értelme javuláskülönbségről beszélni. Az antidepresszáns vizsgálatok szerint nincs lényegi különbség aktív gyógyszer és placebo közt. Mivel a tudományban a negatív vizsgálat is bizonyító erejű, kijelenthetjük, hogy tudományosan nem igazolt, sőt cáfolt az antidepresszánsok hatásossága.

56 A vizsgálatok sikertelenségének okai
A DSM-IV a depresszió fogalmát parttalanul kitágította, a vizsgált betegminták többségükben hagyományos értelemben boldogtalannak, megkeseredettnek, balsorsúnak, elidegenedettnek, önértékelési zavarban szenvedőnek A kezelések eredménytelenségének oka A pszichiátriai ellátásban antidepresszáns t kapó betegek mindössze 15%-a kerülne be egy gyógyszervizsgálatba a beválogatási kritériumok alapján.

57 Mellékhatások: öngyilkosság és a többi
Már az 1990-es évektől számtalan esetleírás vált ismertté, hogy az antidepresszánsok fokozzák az öngyilkossági hajlamot. David Healy és Chris Whitaker 2003 a gyógyszervizsgálatok elemzésével arra következtetett, hogy az antidepresszánsok szedése alatt az öngyilkossági kísérleteket 2.2-szer, a befejezett öngyilkosságok pedig 6.8-szer gyakoribbak. Healy újraelemezte a Zoloft és a Seroxat törzskönyvezésre benyújtott – meghamisított adatait, és a következőt kapta:

58 A Zoloft kétszeres, a Seroxat több mint hétszeres kockázatot jelent öngyilkossági esemény szempontjából a törzskönyvezésre benyújtott vizsgálatokban

59 Számos egyéb elemzés hatására az FDA 2004-ben a gyerekekre vonatkozóan, de 2005-ben már a felnőttekre is érvényesen előírta, hogy a gyógyszer-tájékoztatón „fekete keretben” vastag betűkkel álljon a figyelmeztetés, hogy az antidepresszánsok fokozzák az öngyilkosságot. Az európai hatóságok 2005 áprilisában ugyancsak kiadtak ilyen figyelmeztetést.

60 SSRI megvonási tünetek

61 Mániás, agitált, szorongásos állapot, amely pszichózisig fajulhat
Mániás, agitált, szorongásos állapot, amely pszichózisig fajulhat. Egy amerikai vizsgálatban a zárt osztályra kerülte 16% SSRI-pszichózis miatt került be. Stimuláns hatás! Bizarr, irreális viselkedés, agresszivitás, öngyilkosság Depresszió Vérzékenység (gyomorvérzések, véraláfutások, stb.) Fokozott rákkockázat Terhességi és magzati ártalmak. A fejlődő agyra beláthatatlan következményei vannak a gyógyszerhatásnak Szexuális funkciózavarok, impotencia, libidócsökkenés Fokozott infarktus és sztrókkockázat Enzimdeffektus (enzimhiány miatti mérgezés) Maradandó agyi elváltozások, homloklebeny szindróma

62 Pszichoterápia és agyműködés
Számos vizsgálat igazolta, hogy a pszichoterápiás beavatkozások komoly agyműködésbeli változásokat eredményeznek, vagyis a „beszélgetés” módosítja az agyműködést. Kényszerbetegségben a gyógyszer és a viselkedésterápia azonos módon módosította az agyműködést Pókfóbiások gyógyulása után megszűnt az agyban kimutatható félelmi válasz Pszichoterápiára gyógyuló depressziós betegeknél szintén markáns agyműködés-változás alakult ki

63 A depresszió kognitív-viselkedésterápiás felfogása
A depressziós ember negatívan látja önmagát, a világot és a jövőt. A depressziós gondolkodásra jellegzetes kognitív torzítások, vagy gondolkodási hibák a jellemzőek Pl. Fekete-fehér gondolkodás: vagy jó vagy rossz Katasztrófizálás: borzalmas lesz, ha nem sikerül Gondolatolvasás: biztos utál engem Túláltalánosítás: minden ember gazember „Kell” állítások: muszáj ötösre vizsgáznom Pozitívumok kiszűrése: csak véletlen sikerült

64 A feladat: automatikus, rejtett negatív gondolatok feltárása és módosítása. Az emberek folyamatosan kommentálják saját helyzetüket, viselkedésüket, a velük történteket, de ez sokszor rejtett, mert megszokott, egyfajta „háttérzaj” csupán. ABC módszer: Az emberek azt hiszik, események, másik viselkedése váltja ki belőlük a negatív érzéseket. Valójában az A esemény kiváltotta C érzelmet a B rejtett gondolatok idézik elő. Vagyis A esemény értelmezése az, ami kiváltja a negatív érzelmeket.

65

66

67 Evolúciós magyarázatok

68 Evolúciós magyarázati modellek
Egyénszelekció Reproduktív Életbenmaradás Rokonszelekció Csoportszelekció Génszelekció…

69 Lehetséges evolúciós magyarázatok

70 Randolph Nesse és George Williams
Pleiotróp hatás – más jó hatások Időeltolódás – érv (EEA - ma) Kompromisszum – érv (design) Normális eloszlás érv

71 Nesse és Williams (1994) Pleiotróp hatás
Mellékhatások – fittségi előnyökkel járó géneknél pl. sarlósejtes vérszegénység 2. Időeltolódás érv Az evolúciós környezet és a jelenlegi környezet közötti különbségek pl. mellrák gyakorisága 3. Normális eloszlás érv Poligenetikus öröklődés szélsőséges jegyei pl. túl magas emberek, értelmi fogyatékosság

72 Kompromisszum érvek 4. Egy mentális modul hibás működése vagy hiánya
pl. végtag nélkül születettek, vagy fájdalomérzet kiesése 5. Védekezés pl a köhögés vagy a láz a megbetegedéseknél 6. Gyakoriságfüggő szelekció Csalók egy bizonyos számban elviselhetők

73 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizofrénia

74 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizofrénia

75 Általános szorongás zavar
EEA érv – ismert emberek

76 Fóbiák Kígyó – evidens Vér – injekció – sérülés fóbia (poligénes vagy oligogénes öröklődés – transzkrpició – vagyis fenotípus – androgén ösztrogén függő)fétfi – női különbség (harc vs fogság)paleolitikus harc elmélet

77 PTSD (gránátsokk, vasútigerinc)
EEA : földrengás vs repülőbaleset

78 Pánikzavar

79 OCD – obsessiv-compulsive disorder – vagyis kényszeresség (korábban kényszerneurózis)
Online risk scenario generating system Offline risk scenario generating system kockázatkerülés

80 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

81 Bipoláris zavar Ciclotímia Depresszió Disztímia Hipománia Mánia
SAD (Seasonal Affective Disorder) Születési csúcs: tavasz- nyár Edward Hagen: poszt-partum depresszió Öngyilkosság (de Catanzaro) Disztímia Hipománia Mánia

82 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

83 Disszociatív zavarok A személyiség vagy a memória egy része leválik az egészről Disszociatív amnézia Disszociatív fúga Disszociatív személyiség zavar Deperszonalizációs zavar

84 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

85 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok szomatoform zavarok Skizorénia

86 Szomatizációs és szomatoform zavarok
Pszichoszomatikus Szomatoform Szomatizáció, konverzió, hipochondria, testdiszmorfia Konverzió: stressz és félelem modul túlműködés (pszeudo epileptikus rohamok, szociogenikus zavarok (hysteria), pszeudo paralízis, pszichogén vakság) – ártatlanság, veszélytelenség kifejezése?

87 I. tengely Klinikai tünetek
Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizofrénia

88 SCH Nyelv? „Szociális agy” – frontotemporális régió Művészi tehetség?
Fejlődés irányítója SA allél – ha túl sok van belőle: pszichózis Művészi tehetség?

89