GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI

Az előadások a következő témára: "GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI"— Előadás másolata:

1 GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI
Országos Mentőszolgálat (főigazgató Gőbl Gábor dr.) Budapesti Mentőszervezete (vez. főorvos Andics László dr.) GYERMEK-SÉRÜLTEK HELYSZÍNI ELLÁTÁSÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Szegeczky Dezső dr.

2 DIAGNOSZTIKUS MUNKA Dg. taktika, sorrend, „csoportdiagnózis”, „teljesség” Tájékozódás a helyszínen (környezet, baleseti mechanizmus, betegek, részvevők száma) VIZSGÁLAT!!! Paraméterek különbségei a felnőttétől Volt-e trauma, más agresszió? Csak ez volt? Más is volt? Sorrend (convulsio koponyatrauma ill. trauma, subdur. vérzés convulsio) Áramütés, mérgezés, sugárhatás nyomai, lehetősége! Differenciálás, megerősítés Anamnézis és annak objektív adatai

3 TERÁPIA Kimentés módjai (Rautek, tálca, alkalmi)
Indikációk, kontraindikációk, terv: legjobb-e? Nihilizmus és polipragmázia Azt, amit kell, lehet és tudunk! Előbb az egyszerűt, eszköz nélkülit! Fektetési módokat kihasználni! Egyes technikák kicsit mások, mint felnőttön, pl: Légútbiztosítás, lélegeztetés, mellkaskompressziók Gyógyszer-adás, vénabiztosítás, más módok Gyomormosás Hőháztartás befolyásolása, lokális hűtés

4 Légútbiztosítás Eszköz nélküli módok (m. reclinatio /nyak!/, E-H műfogás, kitörlés, fektetések) Leszívás (ereje, módja) Intubáció azonosságai és különbségei (feltárás, méret , mandzsetta, idő, in line, nasotrach., ellenőrzés /!/, rögzítés stb.) Conicotomia (indik., végrehajtás), „pótlékai” (két braunüle; egy braunüle + intubált fecsk.) Bronchus-toalett surfactant-kímélettel Más nem!

5 Lélegeztetés Orrba (szájba csak szükségből), tubusba, stomába
IPPV (leggyakrabban) Frekvencia (élettaninál kissé több) I:E arány (ált. 1:2) Végnyomás (jó mellkasmozgás: cse , gye. 15-20; nem légzett újsz. első befúvása 30-40 vízcm, de ne 50!) Légzési volumen (7-10 ml/ttkg) Eszközei (befúvás, ballon, respirátorok), O2 (?!) Aktív kilégzés igen ritkán (nem szívással!) CPAP, PEEP HFV, HFV + PEEP

6 Mellkaskompressziók Helye (sternum középső harmada, középvonal)
Frekvenciája (~100/min) Módja ( ⅓ – ½ a-p átmérő) Eszköze (átkarolva 2 egymás fölötti hüvelyk, kemény alapon 2 nyújtott ujj, megtámasztott középső ujjperc, 1 tenyér) Lélegeztetéssel való kombinációja (2:15, 1:5, 1:3, befúvás és kompresszió együtt ne!) (Resuscitatióról most többet ne, az külön téma)

7 Gyógyszer-adás Hova: perifériás véna, módok (rögzítés, tű,
braunüle), helyek (köldök, v. jug. externa is, feltételek) (Hova nem!) centrális véna (feltételek, módok, helyek) (rectum, im., légutak, csontvelő) Mennyit: substitutiós és farmakológiai elv (ttkg- onként, tól-ig meghatározás) egy hatóanyagú készítményt, mindet külön fecskendőben!

8 Hőháztartás befolyásolása
Gyomormosás Mérés (6-8 ml/ttkg váltásonként), fecskendő, szívás Hőháztartás befolyásolása Hűtés (fizikális: hűtőfürdő, -borítás; gyógyszeres előkészítés) Melegítés lassan, légzést asszisztálni vagy átvenni Lehűlés megelőzése (izolációs takaró, inkubátor) Lokális hűtés: víz, Water-jel

9 GYAKORIBB FOLYAMATOK, SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA
Felső légúti elzáródás Vasoconstrictiós shock Koponyasérülés Gerincsérülés Mellkassérülés Hasi és medence-sérülés Sebek, törések, ficamok Égés, marás, fagyás Szemsérülés Gége-sérülés

10 Felső légúti elzáródás
0. lépés: külső eredetű elzáródás keresése, ha nincs, idegentestet feltételezni, és: 1. lépés: U alakú betapintás, félretartás (ne az oesophagusba!); csak, ha azonnal lehet: betekintés 2. lépés: a-p ütés a mellkasra (csecsemő hason fekhet, hátára ütni, de nem lógatni), néhány ism. lehet. Cse.-kisgy.: Heimlich műf.-t ne! 3. lépés: conicotomia 4. lépés: „kéményseprés” a tubussal (más is megoldódhat) 5. lépés: nagy végnyomással lélegezt. (-”- ; ez lehet a 3. lépés, ha nincs conicotomia)

11 Vasoconstrictiós shock
Fektetés (avt-ok fel, medence marad) Folyadék-kezelés Vérzéscsillapítás, ha kell Fájdalomcsillapítás, ha kell Lélegeztetés (?!) Vasoactiv kezelés Egyéb

12 Folyadék-kezelés Nagy mennyiségben: kristalloid (Ringer-laktát);
(újszülöttnek, chr. veseelégtelennek, hyperkaliaemiásnak 5%-os dextrose (+ fiz. só újszülöttkoron túl) Nagy-molekulájú (dextran 70, zselatin) csak nagyobb gyereknek, kristalloid mellé, nem sokat Mikrocirculatio zavara esetén: 3-4 ml/ttkg HAES 6% vagy dextran dextran előtt Promit! Összmennyiséget a folyamat megállása, RR, mikrocirculatio viselkedése, „túltöltés” jelei (nyaki vénák) szabják meg

13 Vérzéscsillapítás Mint más életkorban is:
Testfelületi: helyben leszorítás, nyomáspontok, fedő-, vénás ill. artériás nyomókötés, ritkán lefogás, lekötés Testüregi: shock-kezelés, esetleg etamsylat mg/ttkg Sajátos helyről: inkább dg. jelentőségű. Fület, orrot lehetőleg nem tamponálni!

14 Fájdalomcsillapítás Minden, amit eddig „kitaláltak”, de a légzésre figyelni! Kontraindikációkra (pl. tünetelfedés) gondolni, de nem aggódni! (Biztos műtéti indik. és kontraindik.: lehet!) Fizikális: rögzítés, lokális hűtés, nyugalom Analgetikum: általában kevés (+ szedat. nem célszerű) Tramadol: 1-2 mg/ttkg Pethidin: 0,1-1 mg/ttkg Morfin: 0,08-0,15 mg/ttkg Fentanyl: 0,002 mg/ttkg, majd 0,0005-0,002 mg/ttkg/min Ketamin: 0,1-0,3 mg/ttkg („analgetikus dózis”) N2O-O2 inhal.: jó adjuváns

15 ketamin: 1-2 mg/ttkg iv., 3-10 mg/ttkg im.
Narkózis: premedikáció kérdése ketamin: 1-2 mg/ttkg iv., 3-10 mg/ttkg im. propofol: 2 mg/ttkg, majd 0,1-0,2 mg/ttkg/min + analgetikum tiopental: 1-10 mg/ttkg iv. vagy mg/ttkg per rectum Ataranalgesia: 0,1 mg/ttkg midasolam + 0,1-0,3 mg/ttkg ketamin + N2O-O2-inhal. Lokális lidocain: ritkán, nyílt törésben esetleg 1-2,5 mg/ttkg mennyiségben 0,5-1%-os oldattal)

16 Lélegeztetés IPPV: csak a hypovolaemia rendezése után
HFV: hypovolaemia, ptx, koponyaűri nyomás- fokozódás, instabil, fájdalmas mellkas esetén HVF + PEEP: surfactant-hiány esetén

17 Vasoactiv kezelés Egyebek Kétélű fegyver!
α-lysis, β-mimezis, esetleg dekonnexió csak az előzők után, ha kell! Általában nincs rá szükség és nem oxiológiai feladat! Egyebek „Szervek védelme”, esetleg furosemid, C-vitamin

18 Koponyasérültek ellátása
Dg. szempontok: gondolni rá, neurol. és lokális vizsgálat, commotio cer. gyanúja stb. Nyitott kutacs esetén komoly volumenvesztés is lehet!

19 Terápiás szempontok: Légútbiztosítás (kellhet hozzá midasolam) Megfelelő lélegeztetés Tünetelfedésre gondolni (de abszolút műtéti indikáció esetén lehet!) Koponyaűri nyomást célzottan nem csökkenteni (kellő oxigénellátás csökkenti; csak beékelődés közvetlen veszélyekor mg/ttkg mannit) Esetleges convulsiót megszüntetni (0,3-0,8 mg/ttkg diasepam vagy ,2 mg/ttkg midasolam vagy 5-8 mg/ttkg phenitoin, mindegyikhez jó adjuváns a N2O-O2) Rögzítés 30 fokban emelt fejjel (ha lehet a nyakat mozgatni)

20 Gerincsérültek ellátása
Első legyen minden traumát gyanító esetben a nyakrögzítő felhelyezése! Ha kell, Schantz-g., VM. Mozgatást kerülni! Más tájon levő sérülés rögzítése (gyanú esetén is: VM) Már kis neurol. tünetkor is: megadósisú steroid- kezelés elindítása (30 mg/ttkg methylpredni- solon iv. 15 perc alatt – EKG-kontroll!, majd 45 perc múlva 5,4 mg/ttkg/óra 23 órán át) Esetleges vasodilatatio esetén: folyadék, érszűkítő (α-mimetikus) kezelés (epinephrin vagy norepinephrin 0,002-0,015 mg/ttkg vagy dopamin 0,01-0,025 mg/ttkg/min)

21 Mellkassérültek ellátása
Dg. szempontok: fizikális és EKG-vizsgálat (!) Terápiás szempontok: shock-kezelés, -profilaxis; megfelelő lélegezt. (ptx esetén IPPV is végezhető az ép oldali főbronchusba intubálva) mellkaspunctio absz. indik.: feszülő ptx, relatív -”- : ptx, htx, inst. mellkas sz. sz. szívás is nyílt sérülést nem zárttá tenni, bordatörést nem „rögzíteni” ragtapaszcsíkokkal szívburok-punctio kötelező szívtamponád esetén esetleges ritmuszavart kezelni rögzítés „dyspnoés helyzet”-ben VM-ben

22 Hasi és medence-sérültek kezelése
Hasfájós betegnek más baja is lehet (vesekő, nőgyógy. betegség, pneumonia, ketoacidotikus coma, stb. stb.! Hasi sérülés nem mindig fáj! Rejtett vérzéssel számolni! Shock-kezelés és -profilaxis (fájdalomcsillapítókkal tünetelfedésre gondolni, de absz. műtéti indikáció és kontraindikáció esetén lehet, pl. áthatoló sérülés, marószer- ”mérgezés”) (Hasi distensióban, pl. mech. ileusban kerülni a N2-O2-inhalációt) Rögzítés „hasfájós helyzet”-ben VM-ben

23 Sebek, törések, ficamok ellátása
Nem különbözik lényegében más életkorokétól Idegentest: ha könnyen kivehető, kivenni, ha nem: rögzíteni Szerv-, szövet-prolapsus: meleg, fiz. sóoldatos v. Ringer-laktátos kötés Amputatum: steril, nedves csomagolás, hűtés, de nem fagyasztás!

24 Égés, marás, fagyás ellátása
Shock-kezelés és -profilaxis Égésben lokális hűtés (ne legyen általános lehűlés!) légúti égésre gondolni (kormos arc, garat; ha van: intubálás) Fagyást lokálisan nem melegíteni! Marás – égéshez hasonló, de szájüregi marás esetén a légúti beavatkozásokat kerülni! Hígítani, lemosni! HF-marás esetén: loc. Ca++, hyaluronidase

25 Szemsérültek ellátása
Áthatoló sérülés esetén ne adjunk ketamint! Áthatoló sérülés esetén az ép szemet is bekötni! Marás esetén hígítani (fiz. sóval, Ringer-laktáttal átmosni, 0,5-1 %-os lidocainnal érzésteleníteni) Gége-sérülés Nehéz légútbiztosításra számítani, de végrehajtani

26 A SZÁLLÍTÁS MEGSZERVEZÉSE
Mentőegység (szállító, eset, roham) megválasztása földi vagy légi úton Vezetés-technika, útvonal Monitorozás: pulzus, RR, légzés, EKG, pulsoxymeter, hőmérséklet, esetleg kapnográfia, bőrszín, viselkedés, psychés kapcsolat Cél-intézet kiválasztása inkább a szakmai igény, mint a távolság alapján Helyszínen hagyás (???!) Pontos és őszinte dokumentáció (átadáshoz is): személyi adatok, észlelés, dg., terápia, változás

27 Biztos, hogy nagyon sok minden kimaradt, de az elmondottak szemléltetik elképzeléseinket az oxiológiai munkáról csecsemő- és gyereksérültek ellátásakor.