Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Dr. Kovács Attila Országos Tisztifőorvosi Hivatal

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Dr. Kovács Attila Országos Tisztifőorvosi Hivatal"— Előadás másolata:

1 Dr. Kovács Attila Országos Tisztifőorvosi Hivatal
HPV epidemiológiája Dr. Kovács Attila Országos Tisztifőorvosi Hivatal Zur Hausen írta le, hogy a humán papillomavirus – mind az epidemiológiai, mind virológiai adatok szerint – epitheliális és fibroepitheliális proliferációt képes indukálni. Számos daganat keletkezésében – számos co-factorral együtt - szükséges, de önmagában nem elégséges okként szerepel. Mindenek előtt a méhnyakrák keletkezésében játszik szerepet, de az anogenitális régió, a száj és oro-pharynx daganatiban is nyomon követhető. IARC-study: kb asszony szövettanilag megerősített cervixrákkal, 22 országból, egységes protokoll szerint. Fagyasztásos biopsziából mutatták ki a HPV_DNA-t PCR (polymerase chain reaction) a rákesetek 99.7%-ában. A HPV-típusok megoszlását kb eset vizsgálata, és mintegy eset meta-analízise alapján állapították meg. A HPV: kb bázispárból álló DNS tumor-virus típus a van, ebből 38 genitális HPV; nehéz tenyészteni („not easy to grow”) HPV DNS kimutatható a betegből vett mintákban (PCR = polymerase chain reaction) a genitális traktus széles körben elterjedt, perzisztens, dinamikus infekciója nőkben-férfiakban, de nőknek több problémát okoz, mint férfiaknak a szexuálisan aktív felnőttek mintegy fele fertőződik élete során legalább egyszer HPV-vel, ám nagy többségük spontán „gyógyul”, a kisebbség rákba progrediál, bizonyított összefüggése van az (invazív) cervix-rák keletkezésével (ICC)

2 HPV: típus-specifikus OR
HPV-típus OR HPV-típus OR más LR más HR 198 más HR kettős hármas 115 74 *LR = low-risk HPV HR = high-risk HPV 67 OR: adjusted odds ratio vagy esélyhányados = olyan factor, 54 amellyel, ha HPV DNS-t imutatják 4 a cervixrák referencia- rizikóját meg kell szorozni. HPV és rák A HPV-nek közel 120 típusa van (amelyeket a detekció sorrendjében számoznak); közülük mintegy 40 daganatkeltő: erőteljes tropizmusa van a hámhoz (mucosotropic:) (a) anogenitalis régió; (*) oropharyngeális régió. A cervix-rákesetek %-ában HPV DNS kimutatható (eset-kontroll, eset-sorozatok, prevalence-survey-k), szemben a 5-20%-os kontrollal. Ez arra vall, hogy a HPV jelenléte szükséges oki tényező (elégséges?) a cervix-rák keletkezésében. (a cervix-rák life-time rizikója 1:20). A HPV DNA kimutatásra vonatkozó adjusted odds ratio vagy esélyhányados (= olyan factor, amellyel, ha HPV DNA-t kimutatják, a cervix-rák referencia-rizikóját meg kell szorozni, azaz az esélyhányados (odds ratio) kifejezi, hogy a vizsgált tényezõ milyen mértékben befolyásolja egy jelenség valószínûségét.

3 18%*,7 Shanxi Province, China
Global HPV adatok A HPV fertőzés becsült prevalenciája világszinten 9%-13% között van: ~630 millió fertőzött egyén.1 A HPV fertőzés becsült prevalenciája az egyes földrészeken: 13.3%2 Ontario, Canada 15.3%5 Reims, France 18%*,7 Shanxi Province, China 14.5%3 Morelos State, Mexico Prevalencia: Valódi prevalencia ismeretlen, mert a legtöbb fertőzés subklinikai, és nem jelentésköteles. Csak a HPV-related ráknál van jelentés, a vírusinfekció más formáiról nincs. Általában csak nőkről van riport. Rákregiszterek nem regisztrálják Tünetmentes asszonyok 2-44%-ában mutattak ki HPV-fertőzés (PCR). Adjusted global prevalence: Globálisan becsült adat: % (10.16 – 10.67) Európában: 8.08 % ( ) Amerikában: ( ) Afrikában: ( ) Ázsiában: 7.95 ( ) (Becslés szerint a világon 291 millió ember fertőzött, ebből 105 millió HPV 16 és 18-cal. IARC-becslés. A geográfiai különbségek tehát jelentősek.) HPV-vel kapcsolatos léziók: condylomák, valamint vulva, vagina, penis, intraepitheliális léziók, CIN, CIS, ICC, valamint oropharingeális rákok. 40.2%–41.6%6 Harare, Zimbabwe 16.6%4 Concordia, Argentina *Among women 30–45 years of age 1. World Health Organization; Available at: Accessed July 12, Sellors JW, Mahony JB, Kaczorowski J, et al. CMAJ. 2000;163:503– Lazcano-Ponce E, Herrero R, Muñoz N, et al. Int J Cancer. 2001;91:412– Matos E, Loria D, Amestoy GM, et al. Sex Transm Dis. 2003;30:593– Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Br J Cancer. 2001;84:1616– Blumenthal PD, Gaffikin L, Chirenje ZM, McGrath J, Womack S, Shah K. Int J Gynecol Obstet. 2001;72:47– Belinson J, Qiao YL, Pretorius R, et al. Gynecol Oncol. 2001;83:439–444.

4 A HPV okozta betegségek/diagnózisok becsült aránya világviszonylatban
Méhnyakrák: 493 ezer eset, High-grade precancerous lesions: 10 millió2 Low-grade cervical lesions: 30 millió2 Genital warts: 30 millió3 Attributable to oncogenic HPV types Attributable to nononcogenic HPV types Key Points HPV-vel kapcsolatos léziók: condylomák, valamint vulva, vagina, penis, intraepitheliális léziók, CIN, CIS, ICC, valamint oropharingeális rákok. A különböző típusok különböző mértékben „rákkeltők”. Elkülönítenek: low-risk típuskat (condylomákban, CIN1-ben) high-risk típusokat (incazív CC-ben,, HSIL-ben) HPV 16, 18, 31, 45 (CC 80%ában fordul elő), majd az onkogenitás sorrendjében 33, 35, 51, 52, 58, 59 típus (a CC 15%-ában van jelen). CIN 1-ben 75-85% low-risk, 15% low-high, 2-25% low-risk. CIB 2 és CIN 3-ban low és high keverten. A IARC-tanulmány szerint a HPV 16 és HPV 18 a leginkább carcinogén. Európában és USA-ban a HPV 16 és HPV 18 a leggyakoribb (73,5%) Keresztmetszeti tanulmányokban a cytológiai kenetből végzett HPV-kimutatás és tipizálás 20-szoros különbségeket mutatott (Spanyolország: 1.4%, Nigéria: 25,6%); az ICC gyakoriságával korrelál. HPV 16 korra standardizált előfordulását Európában 2.3%-ra teszik. Az urbanizáció növeli a fertőzöttséget a fiatalok között. Kelet-Európa „high-risk area”-nak számít. HPV fertőzés kimutatható rendellenességek nélkül: 300 millió2 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74– World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1– World Health Organization. WHO Office of Information. WHO Features. 1990;152:1–6.

5 cervix 100% vulva, vagina 40% penis 40% anus 90% szájüreg 3% garat 12%
HPV-fertőzésnek tulajdonítható rosszindulatú daganatos esetek aránya (population attributable fraction (PAF)) cervix % vulva, vagina % penis % anus % szájüreg % garat % A HPV-CC társulás ok-okozati (casuality) kritériumai alapján a kapcsolat valóban oki: a kapcsolat erős, konzisztens, specifikus és általánosítható: natural history, azaz a HPV fertőzés megelőzi a preinvazív, majd az invazív rákot is, tehát biológiailag is „plauzibilis”. Population attributable fraction (PAF) = HPV DNA-nek tulajdonítható esetek aránya a populációban. A megelőzhető rákok arányát jelzi. (lásd tábla) HPV 16 korra standardizált előfordulását Európában 2.3%-ra teszik. Az urbanizáció növeli a fertőzöttséget a fiatalok között. Kelet-Európa „high-risk area”-nak számít. Endes Pongrácz 1970-es évek második fele: Cevix cc apácákban nem fordul elő prostituáltakban igen gyakori

6 vel összefüggő rákok előfordulása világszerte
85 15 92 8 400 300 200 100 Anus Vagina / Vulva Penis ezer fő % 500 Cervix Szájüreg Garat 55 45 60 40 5 95 . 01 99 HPV - vel összefüggő rákok előfordulása világszerte Népegészségügyi jelentősége: a perzisztens HPV-hordozók „high risk” csoportnak tekinthetők, igen nagy betegségteher (Ez jelentős lépés a korábban csak „lazán” defienált csoportokkal szemben, úm. socioeconomic státus, számos szexuális partner, orális fogamzásgátlók, dohányzás, STD, vagy ezek kombinációja. Ezek valószínűen a HPV-fertőzést takaró helyettesítő fogalmak. Erre kell irányulnia a megelőző intézkedéseknek is.) Ez a gondolatsor a HPV DNA-re irányuló szűrés meggondolásához vezet.

7 HPV prevalenciája Magyarországon I.
Cseh és mtsai: % (15.0 – 27.65) Kornya és mtsai, 2002: HPV prevalence 17.5% (No.) Szeged közp % Budapest 3 központjában: 15% - HPV + 1018 nem malignus citológiai kenetben 60 esetben (5.9%) 82 dysplasiát mutató kenetben 57 esetben (69.5%) NB. Két magyar közleményt ismerek: (1) Cseh és mts MNL 61: ) a HPV prevalenciát (high.risk, intermediate és low-risk együtt) eg egész kollaboratív anyagban (1121) 17,54%-nak találtál. Legmagasabb érték 27,65% volt, a lehalacsonyabb 15%. (2) Szentirmai és mts, (OH. 241: ?) anyagban Magyarországon feltűnően ritka volt a HPV 18 előfordulása (1.6%) Európai átlag 8.4%).-

8 HPV prevalenciája Magyarországon II.
Deák és mtsai 1999 Vizsgálat: Fertilis korban lévő önkéntes nők Betegszám: 1200 nő Eremények: HPV fertőzőttség a minták 17.4% -ban fordult elő 3.9% low-risk HPV típus 10.2% high-risk HPV típus 3.4% mind a low-risk és a high-risk HPV típus

9 HPV prevalenciája Magyarországon III.
Number Internal HPV infection of cases Percentage distribution HPV Negative 1163 71,13% HPV Positive 472 28,87% from which: LR - HPV (single) 51 3,12% 10,81% HR - HPV (single) 386 23,61% 81,78% LR - HPV+HR-HPV 35 2,14% 7,42% Total 1635 Source: Sápy, T., 2001 Sápy (2001), HPV prevalence - results

10 Co-factorok 5 évnél hosszabb ideig szedett orális fogamzásgátló
5-nél több kihordott terhesség dohányzás (dózis-válasz!) szexuális magatartás életkor (15-25 év között kétszer gyakoribb, mint 35 év felett) más fertőzésre valló ellenanyagok jelenléte (Chlamidia trichomatis, HSV2) immunszuppressziós állapot (pl. HIV) HPV és cervixrák kapcsolata HPV szükséges, de nem elégséges ok a cervixrák keletkezésében. Egyén co-factorok is kellenek. Co-factorok: 5 évnél hosszabb ideig szedett orális fogamzásgátló 5-nél több kihordott terhesség más fertőzésre valló ellenanyagok jelenléte (Chlamidia trichomatis, HSV2) dohányzás (dózis-válasz!) + szexuális magatartás a nyálkahártya microtraumája elősegíti) immunszuppressziós állapot (pl. HIV) életkor (15-25 év között kétszer gyakoribb, mint 35 év felett) Ezeket 3 csoportba lehet sorolni: (1) környezeti, vagy exogén kofaktorok (hormonális fogamzásgátlók, dohányzás, szülések száma, co-infectiók, vagy más STD); (2) virális co-faktorok (pl. HIV); (3) host-faktorok, pl. endogén hormonok, genetikai tényezők, immunválaszt befolyásoló más tényezők). Lehetséges mechanizmus: Többszöri szülés: az exocervix fennmaradó transformációs zónája megkönnyíti a HPV megtelepedését. Dohányzás: a cervix immunválaszának károsítása, a női hormon-anyagcsere károsítása, direkt genetikus károsítás. Orális fogamzásgátlók: oestrogének és progestagének progesteron-mechanizmus útján fokozzák a HPV-gén-expresssiót a cervixben

11 HPV-pozitivitás: a co-factorok szerepe (OR)
Orális fogamzásgátlók Soha 1-4 év (0.45 – 0.98) 5 év vagy több (1.44 – 3.85) Kiviselt terhesség nullipara (0.94 – 3.40) (1.37 – 5.00) (1.99 – 7.55) Dohányzás Soha 1-5 cigaretta / nap (0.98 – 3.01) 6 vagy több / nap (1.18 – 3.97)

12 Szexpartnerok számától függően: egy partner 7%, sok partner 20%
13%-ban találtak HPV 16 ellenanyagot.

13 A geográfiai különbségek mögött a szexuális viselkedés regionális különbözőségei is mutatkozhatnak (pl. házasság előtti nemi élet). Fiatal nőknél a szexuális élet megkezdése után „megugrik” („sexual debut”), és a partnerek váltogatása magasan tarthatja a fertőzöttséget. Prevalencia magas: 14%-ra becsülik citológia, kolposzkópia és HPV DNS testing alapján. Becslések szerint a népesség 75%-a fertőződik élete során. . év közötti asszonyban 39% volt a prevalencia; a high-risk genotípusok a korral csökkentek. A kor-függés férfiaknál kevésbé kifejezett. USA-vizsgálat: 18%-os prevalencia (férfiaknál is, de nőknél kétszer gyakoribb) Hosszú ideig tartó orális fogamzásgátló szedése megnöveli a rizikót. (150 case, 651 kontroll, végpont: ACIS). Prevalencia: (*) HPV %; (*) HPV %; (*) több mint egyfajta HPV 13.4%-ban volt adenoCIS.

14 Bimodális görbe: fiatalokban gyakori, majd csökken, és 50
Bimodális görbe: fiatalokban gyakori, majd csökken, és 50. év után újra van egy enyhe emelkedés Valószínűen azért, mert a korral csökken a korábban megszerzett típus-specifikus immunitás, vagy relatíve idős korban szexuális partner-váltás miatt; lehet „cohort-effect is, minthogy az utóbbi évtizedekben a szexuális morál különböző mértékben változott. A co-faktorokban beállott változás is tükröződhet. Végül ott, ahol nincs szűrés, a HPV-fertőzöttség „undetected” marad.

15 A HPV fertőzöttség időtartama
HPV-fertőzés kezelés nélkül is regrediálhat (és a következményes hámelváltozás is az invazív CC kivételével), ám ezt előre megmondani nem lehet. A HPV fertőzöttség átlagos időtartama: HPV 16 többsége átlag 8 hónap alatt „eltisztul”, az alacsony rizikójú típusok hamarabb (4.8 hó). Más adatok szerint 1-2 évig tarthat: high-risk típusok tovább állnak fenn, mint a low-risk típusok. Ezért nagyobb a high-risk típusok infektivitása. Összefügghet a „viral load”-dal is.

16 A méhnyakrák kontrol 4 komponense (WHO 2006)
1. Primer prevenció HPV fertőzés és a kockázatnövelő kofaktorok megelőzése, Hatásos és megfizethető HPV vaccina kifejlesztése és bevezetése 2. korai felfedezés, szervezett szűrés Szervezett szűrési program 3. diagnózis és beavatkozás 4. palliativ ellátás


Letölteni ppt "Dr. Kovács Attila Országos Tisztifőorvosi Hivatal"

Hasonló előadás


Google Hirdetések