Előadást letölteni
Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon
KiadtaMiklós Vincze Megváltozta több, mint 10 éve
1
Dr. Bárdi Edit DEOEC Gyermekklinika, Haematológiai-Onkológiai Osztály
Gyógyult daganatos betegek késői mellékhatásai-prevenció és rehabilitáció lehetőségei Dr. Bárdi Edit DEOEC Gyermekklinika, Haematológiai-Onkológiai Osztály
2
„Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer”-Oeffinger KC, et al. N Engl J Med 2006;355: „Survivors of childhood cancer have a high rate of illness owning to chronic health conditions” „risks are cumulative and no evidence of a plateau so far” „Survivors are followed by adult oncologists, family doctors or internist, who do not know anything about this stuff”
3
Krónikus betegség gyakoriság
10397 túlélő (átlagéletkor: 26.6 év, év; túlélési átlagidő: 17.5 év, 6-31 év) vizsgálata során 62.3%-ban legalább 1 krónikus betegségre derült fény 37.6%-ban legalább 2 krónikus betegségre derült fény 23.8 %-ban 3 vagy több krónikus betegségre derült fény 27.5 %-ban a betegek állapota súlyos, életveszélyes volt Oeffinger KC, et al. N Engl J Med 2006;355:
4
Gyermekkori daganatos betegségek epidemiológiája
mintegy új beteg került a gyermekrák regiszterbe incidencia: 20 éve 120/millió most 141/millió max átlag /millió a 0-14 éves korra prevalencia: Mo.-on nem ismert pontosan de kb. minden 1000.fiatal felnõtt korba lépõ ember daganatot túlélõ páciens túlélés: kb 2/3 jelenleg; betegség csoportonként változatos.
6
VESESZÖVŐDMÉNYEK HÚGYSAV CITOSZTATIKUMOK IRRADIÁCIÓ ANTIBIOTIKUMOK
TUMOR
7
Gátolják a Na-K ATP-ázt
Fanconi szindroma Gátolják a Na-K ATP-ázt Dauno-, Doxo-, Ida-, Epirubicin: DNS-hez kötődve a DNS és az RNS szintézis valamint a DNS topoizomeráz hatásának gátlása és szabadgyök képzés. Ciklo-, Ifoszfamid, Ciszplatin, Karboplatin: keresztkötés a DNS-sel, vagy kötődés az egyik DNS szálhoz. Metotrexat: folsav-reduktáz gátlása az egy szénatomos fragmentumok regenerációjának megakadályozása. A puringyűrűk szintézisének gátlása.
8
Vizsgálatok A glomeruláris funkció: Szérum cystatin C mérés A proximális tubulus funkció: -NAG-áz (NAGi, NAG%) ill. mikroalbumin ürítés A disztális tubulus funkció: szérum és vizelet ozmolaritás mérés ACE I/D polimorfizmus vizsgálata
9
Cystatin C alacsony molekulasúlyú: 13,2KD
nem glikozilált kationos fehérje (120 AS) Minden sejtmaggal rendelkező szomatikus sejt konstans módon termel, a glomerulusokban szabadon filtrálódik, nem reabszorbeálódik, nem szekretálódik
10
Vizsgált betegek adatai
Betegek száma lány fiú Életkor (átlag ±SD) év Tartós túlélők 115 65 50 14.64.9 Negativ kontrollok 46 19 27 9.85.9 Pozitiv kontrollok 12 6 17.17.1 Összesen 173 90 83 11.96.3
11
A tartós túlélők diagnózis szerinti megoszlása
12
Tartós túlélők cystatin C értékei
Bárdi et al. PBC 6: , 2004
13
Bárdi et al. PBC 6: , 2004
14
Proximális tubulus károsodás
Bárdi et al. PBC 6: , 2004
15
Proteinuria (30 beteg) 10 betegnél perzisztál 20 betegnél megszünt
mg/24 h (átl:455 mg/24h) 5 glomeruláris, 5 kevert 1 szelektív, 9 non szelektív 3 betegnél progrediált ACE GÁTLÓ TH. 7 betegnél regrediált Bárdi et al. PBC 6: , 2004
16
ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ ENZIM GÉN POLIMORFIZMUS HATÁSA A SÚLYOS RENÁLIS ÉS KERINGÉSI SZÖVŐDMÉNYEKRE
17
Dexrazoxane-nal és anélkül kezelt betegek vesefunkciós eredményei-PREVENCIÓ
18
Prevenció Egyéb vesetoxikus gyógyszerek kerülése, kevésbé vesetoxikus citosztatikum kombinációk alkalmazása Hidrálás (3000 mL/m2 )!, alkalizálás, elektrolit pótlás, vízhajtás TLS kivédése: milurit, urát oxidáz MTX-Ca-leukovorin Ifo-, ciklofoszfamid-MESNA (Uromitexan®) Antraciklinek: Dexrazoxane Cisz-, és karboplatin: theophillin?, amifostine?
19
Rehabilitáció Rendszeres (legalább évenkénti vesefunkció) kontroll - MEDDIG? Funkció zavar esetén: Vízhajtó, ACE gátló, vesepótló kezelés, transzplantáció- 1 beteg
20
Endokrin hatások Koponya és gerincvelő besugárzás után : Növekedési zavar - GH kezelés! Csontvelő transzplantáció és egész test besugárzás után 20-50%-ban Nyak, mellkas sugárkezelése (limfóma) %-ban hipotireosis (sTSH) Citosztatikus kezelés után csak 1%-ban hipotireosis, de adenoma ill. göb 8-20%-ban -Hormonszubsztitució
21
Endokrin hatások II. Mellékpajzsmirigy, mellékvese ????
Reproduktív funkciók: -hasi sugárkezelés és alkiláló szerek (ciklofoszfamid, prokarbazin) után termékenység zavarok -Fiúk hajlamosabbak, %-ban csökkent spermatogenezis lányok 8-16%-ban ovárium diszfunkció Hodgkin kóros betegekben -Egyéb betegcsoportban: 10-20% -Autológ transzplantációt követően gonádok károsodása % PREVENCIÓ: Csirasejtek (spermium, petesejt) lefagyasztása, ami ivarérett korban lehetséges, hormonpótlás
22
Anyagcsere hatások Glükóz intolerancia Emelkedett zsírsavszintek
Fokozott ateroszklerozis
23
Gasztrointesztinális rendszer
MTX, antraciklin, nagy dózisú citozin-arabinozid, hasi besugárzást követően Felszívódási zavar Krónikus enteritis Mukozitisz 20-30%-ban Prevenció: diéta, normál flóra helyreállítása (Normaflore®, Acidphilus, Protexin…) TH: parenterális táplálás, nasojejunális szondán keresztüli elementális táplálás
24
T.A. 12 é. csecsemőkori neuroblastoma- ból gyógyult gyermek
25
Na+ Ca++ K+ HCO3- Cl- PO4--- Osteoporosis
26
Az osteopenia lehetséges okai gyermekkori daganatos betegségekben
Immobilizáció, életmód Étvágytalanság, diéta, malabsorptio D-vitamin hiány (napfény!) „loss-off-function” nephron Corticosteroidok Egyéb cytostatikumok? Reaktív oxigén és nitrogén intermedierek? Arachidonsav metabolitok? Megváltozott cytokin környezet? RXR?
27
Diagnosztikai fegyvertár
Csontbiopszia Képalkotó eljárások- DEXA qCT, UH Laboratóriumi módszerek
28
A laboratóriumi diagnosztika lehetőségei
Alaptesztek Serum Calcium Serum Phosphor Intakt és valódi (1-84) PTH Csontképzési markerek AP, BAP Osteocalcin (OC) PICP, PINP Osteoprotegerin (OPG) Csontresorbtios markerek TRAP ICTP Pyridinolin (PYD) NTX, CTX RANKL Egyéb tesztek 25(OH)D3 AOA, MDA Arachidonsav származékok Cytokinek
29
Betegek Wilms tumor 13 beteg Leukemia/lymphoma 58 beteg
Solid tumor 12 beteg átlagéletkor: 14.64.9 év Követési idő : 7 év (tartomány: 2-23 év, középérték: 7 év).
30
Eredmények Normál csontépítési és csontlebontási markerek:
8 beteg: 1 DEXA pozitív, 2 DEXA negatív Csontlebontási és csontépítési markerek is emelkedettek: 62 beteg: 17 DEXA pozitív, 12 DEXA negatív Csontlebontás nő, Csontépítés csökken: 1 beteg –DEXA pozitív Csontlebontás norm/csökken és csontépítés nő: 14 beteg: 4 DEXA pozitív, 5 DEXA negatív
31
CSONTFELÉPÍTÉS W: átlag+/-SD: 611+/-447,3
eST: átlag+/-SD: 391,2+/-179,3 Normál érték: U/L W: átlag+/-SD: 92,38+/-55,82 eST: átlag+/-SD: 78,46+/-40,9 Normál érték: 5-25 ng/mL
32
CSONTLEBONTÁS W: átlag+/-SD: 988,7+/-594,6
eST: átlag+/-SD: 1090,4+/-576,3 Normál érték: pg/mL
33
A megelőzés lehetőségei
Immobilizáció, életmód Étvágytalanság, diéta, malabsorptio D-vitamin hiány (napfény!) „loss-off-function” nephron Corticosteroidok Egyéb cytostatikumok? Reaktív oxigén és nitrogén intermedierek? Arachidonsav metabolitok? Megváltozott cytokin környezet? VDR? RXR?
34
Terápiás lehetőségek Optimális Calcium bevitel? Magnesium pótlás
Natrium-szegény étrend Optimális D-vitamin bevitel? D-vitamin analógok? Bisphosphonatok? Calcimimetikumok? PTH? Újtípusú phosphate-kötők?
35
Cardiovascularis rizikó
Na+ Ca++ K+ HCO3- Cl- PO4--- Cardiovascularis rizikó
36
Kardiovaszkuláris toxicitás
Akár több, mint 10 évvel a kezelés befejezése után 4-7%-ban - Balkamra elégtelenség, kongesztiv kardiomiopátia 10-30 %-ban enyhébb EKG (ingerületvezetési és ritmuszavarok) vagy szívultrahang eltérések (billenytyűhibák) OK: ANTRACIKLIN TH. (dauno-, doxo, epi, idarubicin) vaskötő kelátok - oxigén szabadgyökök felszabadulásához vezetnek
37
Prevenció: Dexrazoxane hatásmechanizmusa
Zhang et al.:Doxorubicin-induced apoptosis in spontaneously hypertensive rats: differntia effects in the kidney and intestine, and inhibition by ICRF-187. J Mol Cell Cardiol 1996, 28:
38
Kardiovaszkuláris toxicitás III.
Egyéb okok: Egyéb citosztatikumok (ciklofoszfamid) Mellkasi besugárzás Mellkasi műtét Sepsis Szokásost jelentősen meghaladó folyadék bevitel ( mL/m2 ) Hajlamosító tényezők: egyéb szívbetegség, női nem, Down szindróma
39
Prevenciós lépések Dexrazoxane Kezelés előtti EKG, szív UH vizsgálatok
Kumulatív dózis csökkentés az alacsony rizikójú ALL betegekben Mellkasi besugárzásnál a szív kitakarása kollimátorokkal
40
Rehabilitáció Rendszeres (legalább évenkénti EKG, szív UH) kontroll - MEDDIG? Funkció zavar esetén: Vízhajtó, ACE gátló, digitális
41
MÁJ toxicitás patomechanizmusa I.
Citosztatikumok (citozin arabinozid, MTX, merkaptopurin) direkt májkárosító hatása: májsejtnekrózis, májfunkciós enzimértékek (GPT, GOT, GGT) emelkedése, fibrózis, cirrózis-15-30%-ban Prevenció: nem megoldott! Acetil-cisztein?, silibirin?, aminosav készítmények?
42
MÁJ toxicitás patomechanizmusa II.
VASTERHELÉS A vas felhalmozódik a transzfúziók miatt a RES-ben, ahol lipidperoxidációt, nekrózist, cirrózist okoznak (20-35 %) PREVENCIÓ: vaskötőkelát-desferroxamin (Desferal ®) kezelés
43
MÁJ toxicitás patomechanizmusa III.
Transfúziók által átvitt fertőző ágensek révén kialakult krónikus hepatitis Prevenció: -Donorok szűrése mellett az „ablakeffektus” miatt 0.03 % -ban előfordul hepatitis fertőzés -Betegek szűrése és hepatitis B vakcinációja (5 oltás!)
44
Tüdő 2-5 %-ban -mellkasi besugárzás és -mellkasi műtét után
-mellkasi metasztázis jelenlétében -Bleomycin, ciklofoszfamid kezelés után Tüdőfibrózis, restriktív tipusú légzési elégtelenség alakul ki 10-30 %-ban légzésfunkciós eltérések
45
Immunrendszer károsodása
Intenzív kemoth+sugárkezelés után 1-2 évig a kezelés befejezése után észlelhető (specifikus AT, IgG2, antidensdependens celluláris citotoxicitás ) Csontvelő átültetés után a helyreálláshoz 4-5 év kell Prevenció: immunglobulin szubsztitúció, csontvelő transzplantáció után preventív antibiotikus és antimikotikus kezelés, vakcináció, de élő kórokozót tartalmazó vakcinát 2 évig nem kaphatnak
46
Idegrenszeri maradványtünetek I.
Központi idegrendszeri daganatoknál-műtét, besugárzás után 30 %-ban Nem agytumoros betegeknél 20 %-ban EEG eltérések, paresisek Leukoencephalopatia: MTX, ARAC, VCR, besugárzás után Perfériás neuropathia: VCR Ciszplatin: ototoxikus (főként magas tartományokban) %-ban rövid infúziók esetén, 24 órás adagolásnál 10 %-ban, hallókészülék 2-3 %-ban szükséges
47
Idegrenszeri maradványtünetek II.
Cataracta: 5%, csontvelő átültetés után % IQ 20 %-ban Tanulási nehézség %-ban Magaratás zavar, depresszió % Nagyobb arányban lesznek öngyilkosok Koncentrációs és beilleszkedési zavarok 100 % szorongás 92 % izoláció 64 % megváltozott önkép ↓rövid távú memória, megosztott figyelem iskolai teljesítmény (matematika) szocializációs problémák
48
Szorongás 1. félelem a kórházi környezettől 2. separatios félelem (<5 é. dominál) 3. félelem a beavatkozásoktól, fájdalomtól (5-10 é. dominál) 4. betegség és betegségtudat okozta félelem halálfélelem →10 é. dominál egzisztenciális félelelm – adolences kortól jelentkezik (Dg. közlés; inform. adás jlentősége)
49
Rehabilitáció B-vitaminok, mikrocirkulációt javító gyógyszerek (Lucetam ®) Pszichoszociális rehabilitáció: Bakonyszűcs, Bátortábor, Disneyland…, kezelés alatti pszichológus, tanári segítség a családnak is
50
Második primer tumor Évekkel, évtizedekkel a kezelés után szöveti paramétereiben eltérő daganat fejlődik ki 5-7 %-ban Emlő, pajzsmirigyrák, rosszindulatú festékes anyajegy, béldagantok, myeloid leukémia
52
Sec. Tumor: 2328 gyermek ( ) 116.5/ /év ált. latencia: 7.8 év (0,3-17.6) Cum. Incid. ,5% incid. % ,8%
53
Köszönöm a figyelmet!
Hasonló előadás
© 2024 SlidePlayer.hu Inc.
All rights reserved.