A vese funkcionális és morfológiai jellemzői,

Az előadások a következő témára: "A vese funkcionális és morfológiai jellemzői,"— Előadás másolata:

1 A vese funkcionális és morfológiai jellemzői,
a vesebeteg vizsgálata Dr. Studinger Péter 2012. október 18.

2 A vese vizsgálata - áttekintés
Laboratóriumi vizsgálatok Glomeruláris működés Tubuláris funkció Vizeletvizsgálat Képalkotó vizsgálatok Vesebiopszia

3 A vesefunkció becslése - GFR
Creat = 100 μmol/l GFR 147 ml/min GFR 52 ml/min Creatinin clearance (ml/min) = Ucreat mol/l * X ml Secreat mol/l * 1440 min

4 A GFR összefüggése az életkorral

5 A GFR becslése Cockroft-Gault képlet: MDRD képlet / CKD-EPI képlet:
(140-kor) * súly 0.814 * creat Ccr (ml/min) = * 0.85 nők (140-kor) * súly 0.814 * creat Ccr (ml/min) = férfiak MDRD képlet / CKD-EPI képlet: online kalkulátorok nem, kor, etnikum, creat, (BUN, alb) GFR = (Ccr + Curea) / 2

6 A vesefunkció becslése
Szérum Cystatin C 13kD fehérje, stabil termelődés (housekeeping) Szabadon filtrálódik, nincs reabszorbció. Tubulusokban metabolizálódik – clearance direkt mérésére alkalmatlan. Relatíve független az életkortól, nemtől, izomtömegtől. Gyulladás, elhízás, pajzsmirigy betegségei, daganatok befolyásolhatják a szérumszintet. Érzékenyebb mutatója a mérsékelt vesekárosodásnak mint a Se cr.

7 A tubularis Na-reabszorbció mérése
Frakcionált Na-exkréció (FeNa) UNa * Pcr PNa * Ucr FeNa (%) = * 100 Egészséges személy: GFR: 180 L/nap, SeNa: 150mmol/l filtrált Na: mmol/nap Vizelet Na-ürítés < mmol/nap FeNa < 1 % Hypovolaemiás személy normális vesefunkcióval: Vizelet Na-ürítés: < 20 mmol/nap FeNa < 0.1 %

8 A tubularis Na-reabszorbció mérése
Klinikai jelentőség: prerenalis veseelégtelenség és akut tubularis necrosis elkülönítése Veseelégtelen, hypovolaemiás személy (prerenalis veseelégtelenség): GFR: 14 L/nap, SeNa: 150mmol/l filtrált Na: 2100 mmol/nap Vizelet Na-ürítés < 20 mmol/nap FeNa < 1 % Veseelégtelen személy tubuluskárosodás miatt (akut tubularis necrosis): Vizelet Na-ürítés > 40 mmol/nap FeNa > 2 %

9 A vese koncentrálóképességének mérése
Reggeli első vizelet fajsúly > 1022, Osm > 800 mosm/l = normális Szomjaztatás órán keresztül - Vizelet mennyiségének és osmolalitásának mérése óránként, - Szérum Na+ és ozmolalitás mérése 2 óránként Eredmény: Vizelet ozmolalitás > 600 mosm/l = fiziológiás válasz vizelet ozmolalitás változatlan, szérum ozmolalitás nő (> mosm/l) = ADH hatás hiánya (DI) STOP, ha a testsúly több mint 3 %-kal csökken! Centrális és renalis diabetes insipidus elkülönítése: - 40 µg nasalis DDAVP (Adiuretin) / 5 IU sc. Vasopressin - vizelet ozmolalitás nő centralis DI, változatlan renalis DI esetén

10 A vese savszekréciós képességének mérése
Klinikai jelentőség: inkomplett distalis renalis tubularis acidosis diagnózisa Savterhelés 0.1g/kg ammónium-kloriddal - Vizelet pH mérése 2 óránként 6 órán keresztül Eredmény: Vizelet pH < 5.3 = fiziológiás válasz Plazma HCO3- < 18 mmol/l = fiziológiás válasz

11 Vizelet: az információ szökőkútja

12 A vizelet vizsgálata Szín: narancssárga: rifampicin
rózsaszín: sok húgysavkristály vörös: makroszkópos haematuria, hemoglobin, myoglobin, phenytoin, cékla barna: bilirubin, chloroquin, nitrofurantoin zöld: metilénkék, amitryptiline, propofol állás során sötétedik: porfiria Turbiditás: pyuria, chyluria, hematuria Szag: urininfekció, ketonuria, ritka anyagcserezavarok Fajsúly: g/l pH < 6.5 – alulbecslés, fehérje>7.0 g/l – felülbecslés 1010 g/l: isosthenuria Osmolalitás: mosm/l

13 A vizelet vizsgálata Tesztcsík: Hemoglobin Protein:
pH: 4,5-8 Hemoglobin Protein: Tesztcsík: albumint mutat ki Nitrit Leukocyta Glucose Keton

14 Időre gyűjtés (µg/min) Random alb/creat mg/mmol
Fehérje a vizeletben 24 h albumin (mg) Időre gyűjtés (µg/min) Random alb/creat mg/mmol 24 h protein (mg) Protein tesztcsík Normál – < 30 < 20 < 2,5 < 150 Micro-albuminuria – 2,5 - 25 < 500 Proteinuria + > 300 > 200 > 25 > 500 Parving H-H. J Hypertens 1996;14(suppl 2):S89-S94.

15 A microalbuminuria vizsgálatának stratégiája
Minta Módszer Szűrés Reggeli első vizelet szenzitív tesztcsík (pl. Micral Test II) Reggeli első vizelet albumin-creatinin hányados, Időre gyűjtött, éjszakai albumin exkréciós ráta (g/min) 24 órás vizelet albumin exkréciós ráta (mg/24ó) Megerősítés: 3-6 hó alatt 2/3 pozitív minta Reggeli első vizelet albumin-creatinin hányados Időre gyűjtött, éjszakai albumin exkréciós ráta Álpozitív eredmény húgyúti infekció, lázas betegség, szívelégtelenség, fizikai megerőltetés, nem beállított diabetes, NSAID

16 Fehérje a vizeletben Szulfoszalicilsav Qualitatív: ELFO (pl. SDS-PAGE)
Immunelfo, Bence-Jones protein NGAL (neutrofil gelatináz asszociált lipocalin)

17 A vizeletüledék vizsgálata
Vörösvértestek Fehérvérsejtek urininfekció /gynecologiai inf. akut interstitiális nephritis koleszterinembolizáció Tubulus sejtek akut tubuláris necrosis akut interstitialis nephritis allograft rejekció

18 A vizeletüledék vizsgálata
Urothel normál, infekció, kövesség, malignitás Laphámsejt kontamináció Ovális zsírtest jelentős proteinuria Cylinderek, kristályok, microorganizmusok

19 Hematuria Makroszkópos hematuria Mikroszkópos hematuria
látóterenként >3 vvt

20 Hematuria - Nem-glomeruláris: izomorf
Megerőltető testmozgás (maraton futás) Kő Infekció Tumor Trauma Polycystás vesebetegség Benignus prostata hyperplasia Endometriosis Sarlósejtes anemia (papillary necrosis) Hypercalciuria, hyperuricosuria Vérzékenység - Glomeruláris: dysmorf Glomerulonephritis

21 Cylinderek a vizeletben
Tamm-Horsfall glycoprotein mátrixba ágyazott struktúrák

22 Kristályok a vizeletben
Ca-ox dihidrát Ca-ox monohidrát Ca-karbonát Struvit (Mg-amm-foszfát) Cystin Húgysav

23 A vese ultrahangos vizsgálata
Méret? cm Parenchyma vastagsága? > 10mm Parenchyma echogenitása? mint a normál májparenchyma Felszín? sima Pyelon? nincs tágulat Cysta? Kő? Tumor? nincs máj

24 A vese ultrahangos vizsgálata
máj Kisméretű (7 cm), hyperechogén vese – krónikus veseelégtelenség

25 A vese ultrahangos vizsgálata
Elkeskenyedett parencyhymájú, egyenetlen felszínű vese – krónikus pyelonephritis

26 A vese ultrahangos vizsgálata
Közepes fokú üregrendszeri tágulat

27 A vese ultrahangos vizsgálata
Vesekövek hangárnyékkal és pyelontágulattal

28 A vese ultrahangos vizsgálata
Polycystás vesebetegség

29 A vese ultrahangos vizsgálata
A. renalis Doppler vizsgálata Indikáció: - a. renalis stenosis Limitációk: - technikailag bonyolult - hosszú vizsgálati idő Normális véráramlás A. renalis stenosis (tardus et parvus görbe)

30 Vese rtg. és iv. urographia (IVU)
A CT és az MRI elterjedésével háttérbe szorult. A rtg. felvétel jól mutatja a calcificatiót A CT-vel észlelhető kövek kb. 60%-a látszik rtg-en IVU során a kő telődési kiesésként ábrázolódik Nephrocalcinosis

31 A vese CT vizsgálata Indikáció: renalis térfoglalás vizsgálata
retroperitoneális terimék vizsgálata ureterkövesség akut pyelonephritis esetén a parenchyma érintettségének vizsgálata (tályog?) a. renalis stenosis (CT angiographia) ectopiás vese helyzetének meghatározása Limitációk: CT kontrasztanyag nem adható: allergia esetén súlyos veseelégtelenségben (GFR < 30 ml/min/1.73m2)

32 A vese CT vizsgálata Akut pyelonephritis, többszörös tályoggal
Hypernephroma

33 A vese MRI vizsgálata Indikáció:
többnyire nem első vizsgálat, inkább egyéb vizsgálatok kiegészítője non-calculosus húgyúti obstrukció (MR urographia) a. renalis stenosis (MR angiographia) Limitációk: MR kontrasztanyag nem adható: - súlyos veseelégtelenségben (GFR < 30 ml/min/1.73m2), a nephrogen systemás sclerosis veszélye miatt Normál vese

34 A vese angiographiás vizsgálata
Indikáció: a. renalis stenosis / fibromuscularis dysplasia közepes / nagy ereket érintő vasculitis terápiás intervenció (angioplastica, stent implantatio) A. renalis stenosis angioplastica után

35 A vese izotópos vizsgálata
Indikáció: a vese véráramlásának és funkciójának vizsgálata a. renalis stenosis funkcionalis jelentősége Izotóp: 99Tc-MAG3 (merkapto-acetil-triglicin) : tubuláris szekréció 99Tc-DTPA (dietilene-triamin-penta-acetat): glomerularis filtráció 99Tc-DMSA (dimercaptosuccinat): tubularis akkumuláció

36 Retrográd pyelográfia
Indikáció: - ureterek nehezen ábrázolhatóak egyéb módszerrel kontrasztanyag-érzékenység Kivitelezés: cystoscopia mellett katéter bevezetése az ureterbe a katéter előrevezetése a vesemedencéig a katéter lassú visszahúzása, kontrasztanyag befecskendezése és rtg. átvilágítás közben Uretert szűkítő tumor

37 Vesebiopszia Indikációk:
izolált, 1-2 g/nap proteinuria (csökkenő GFR / fokozódó fehérjeürítés mellett) nephrosis szindróma (gyerekekben, minimal change esetén nem) akut glomerulonephritis szindróma rapid progressziójú veseelégtelenség (RPGN) Akut veseelégtelenség (ha akut tubularis necrosis, pre- és postrenalis ok kizárható volt, és a vesefunkció 2 hét alatt sem javul) tisztázatlan eredetű veseelégtelenség (kivéve ha UH-on kis vesék ábrázolódnak) transzplantált vese működészavara

38 Vesebiopszia Kontraindikációk: szoliter vese többszörös vesecysta
vesetumor akut pyelonephritis nem kontrollált vérzészavar – ASA elhagyása 5 nappal korábban – PLT < 100 x 109/l nem kontrollált vérnyomás – BP > 160/95 Hgmm

39 Vesebiopszia

40 Vesebiopszia

41 A bioptatum értékelése - immunfluoreszcencia
Linearis mintázat Granularis mintázat Pauci-immun mintázat

42 A bioptatum értékelése - fénymikroszkóp
Normális glomerulus Félholdképződés Membranosus nephropathia

43 A bioptatum értékelése - elektronmikroszkóp
Normális glomerulus Podocyta lábnyúlványok fúziója (MCD) Membranosus nephropathia