Folyadék és vasopressor terápia, táplálás acut vesekárosodásban

Az előadások a következő témára: "Folyadék és vasopressor terápia, táplálás acut vesekárosodásban"— Előadás másolata:

1 Folyadék és vasopressor terápia, táplálás acut vesekárosodásban
Dr. Szűcs Attila klinikai főorvos Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály, Debrecen

2 Folyadék, vasopressor terápia és táplálás akut vesekárosodásban
XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok 2013. május 29-junius 01. Dr. Szűcs Attila DE OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály

3 Akut vesekárosodás az intenzív osztályon
Nagyon változó adatok. Gyakorisága Európában 20-50% közé tehető Az átlagosnál gyakoribb a sebészeti, égett és főleg a szepsisben szenvedő betegek körében , ritkább traumát követően Minél súlyosabb egy beteg állapota, annál inkább valószínű a vesekárosodás kialakulása Mortalitása 40-80% között volt, de a vesetámogató (RRT) kezelés bevezetése óta %-al csökkent!! Ma már az érintett betegek nagy része akut vesekárosodással és nem akut vesekárosodás miatt hal meg!!

4 Akut vesekárosodás az intenzív osztályon
Kialakulásában az intenzív osztályon a prerenális okok a leggyakoribbak Ezek nagy része egy kiváltó okra vezethető vissza – ez pedig a vese perfúziójának (RBF) a csökkenése. A jelenség általában a globális perctérfogat (CO) csökkenés része Kevésbé ismert, hogy a szöveti ödéma és emelkedett hasüri nyomás is okozhat akut vesekárosodást Nem elhanyagolható az intenzív osztályon alkalmazott gyógyszeres terápia kóroki szerepe sem

5 A folyadékterek Az átlagos felépítésű férfi szervezetének kb. 60%-a folyadék (a nőé 55%) A szervezet víztartalma 70kg-os férfi esetén - 42 liter. Intracelluláris folyadék: a testtömeg 40%, az összfolyadék 2/3-a, kb.28liter. Extracelluláris folyadék: a testtömeg 20%, az összfolyadék 1/3-a, kb. 14 liter: - Intravasalis folyadék: a testtömeg 5%, kb. 3,5 liter. Ez megfelel a plazma volumenének - Interstitialis folyadék: a testtömeg 15%, kb. 10,5 liter A harmadik ún. transzcellularis folyadék: a testtömeg 1,5- 2,5% Mennyisége csekély, a szecernált mennyiségek visszaszívódnak ( belső folyadékforgalom). Kóros körülmények között (gyulladás, ileus, ascites) a mennyiségük nagy mértékben nő és a folyadék terápiás tervben figyelembe kell venni.

6 Napi folyadékforgalom
Bevitel: felvett folyadék ml táplálék ml oxidációs víz ml összesen kb ml Ürítés: vizelet ml széklet ml perspiratio insensibilis - 800ml összesen kb. 2600ml Izzadás (NaCl+víz) : 200 ml – 500 ml (akár 1l is) Egyéb: gyomornedv-2l, pancreasnedv-1l, máj-epe-1l, bélnedv- 3l, nyál-1l

7 Napi folyadékszükséglet
Számos egyenlettel kiszámítható: Napi veszteség ml, de a már meglévő hiányt is pótolni kell! 30 ml/tskg/die 100ml/tskg a testtömeg első 10 kg-jáig, 50ml/tskg a következő 10 kg-ig, majd 20ml/kg minden további tskg-nak megfelelően (70 kg esetén=2500ml) A bevitt folyadéknak a „perspiratio insensibilis” pótlására bizonyos mennyiségű „szabad vizet” is tartalmaznia kell Figyelembe kell venni a rendkívüli veszteségeket vagy ellenkezőleg, a cardiopulmonális vagy veseelégtelenséget A folyadék:kalória arányba állítása -1:1 Mindig napi infúziós-folyadék tervet, folyadékegyenleget kell készíteni!

8 __________________________________________________

9 _____________________________________________________
_______________________________________________________________ ___________

10 Krisztalloidok 1. Izotóniás elektrolitoldatok: Ringer, Ringer lactat, 0,9% NaCl (300 mosmol/kgH2O) 2. Balanszírozott krisztalloidok:IsolyteR, RingerfundinR Összetételük a plazma összetételének és ozmolaritásának megfelel, Na+ és Cl- tartalma csökkent, pH-ja 7,4. Krisztalloidokból a beadás után 30 perccel a beadott mennyiségnek kb. 1/4-e - 1/3-a, 2 óra után pedig alig 20%-a marad az intravascularis térben, míg a többi az interstitiális térbe kerül át! Amennyiben tisztán krisztalloidokkal próbálnánk pótolni a hiányzó volument, úgy a hiányzó folyadék 3-4szeresét kellene infundálni! Elektrolitmentes szénhidrátoldatok (nem krisztalloid): vízben oldott glucose (IsodexR, 5% Glucose): A víz biológiai membránokon való szabad vándorlása következtében beadásukat követően 30 perccel az infundált mennyiség 1/12-ed része marad intravasalisan.

11

12 Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer,s Acetate in Severe Sepsis (6S) Trial N ENGL J MED 367;2 NEJM.ORG July 12,2012 TetraspanR (6% HES130/0.42) versus Sterofundin ISOR (Ringer acetat) B. Braun Norvégia, Dánia, Finnország és Izland 26 intenzív osztálya 798 beválogatott beteg: 398 a HEK és 400 a Ringer acetat csoportban Az elsődleges végpont a 90 napos mortalitás: 51% (202 beteg) a HEK csoportban és 43% (173 beteg) a Ringer acetat csoportban ( relative risk, 1,17; ) 95%CI, 1.01 to 1.36, P=0,03). A mortalitási mutatók a 20. nap után váltak szét. Több másodlagos végpont közül kiemelendő: a HEK csoportban significansan több vesepótló kezelés vált szükségessé ( 22% vs. 16%, P=0.04), több volt a súlyos vérzés is ( 10% vs.6%, P=0.09). A vesepótló kezelés szükségessége a teljes beteganyagban szignifikáns 90. napos mortalitás emelkedéssel járt (61% vs.44%, P≤0.001)!

13 CHEST TRIAL _______________________________
__________________________________ ____________

14 HEK 1g HEK 15-20 ml vizet képes megkötni
6%-os oldat volumennövelő hatása 100% 3-6 órás hatástartammal, 10%-os oldaté 140% 3 órás hatástartammal Maximális dózis : 50 ml/tskg/nap Veseelégtelenségben nem javasolt, nem is dializálható!? Több 2012-ben befejeződött tanulmány ( Crystmas study, Crystal study, BaSES vizsgálat) a HEK vesekárosító hatását nem igazolta!

15 Humán Albumin Stabilizálószerként 0,08 mmol/g fehérje nátriumkaprilátot és 0,08 mmol/g fehérje N-acetil-DL-triptofánt tartalmaz, Na-ion tartalma 145mmol/l, K-ion tartalma max. 2 mmol/l, klorid-ion tartalma max. 130 mmol/l. Volumenhatás nagy, kb. 18 ml/g. Az intravaszkuláris volumenhatás 4 órán keresztül áll fenn, ha a kapilláris permeabilitás nem növekedett. Az extracelluláris albumin csupán 40%-a van intravaszkulárisan, de biztosítja az intravaszkuláris kolloid ozmotikus nyomás (KONY) 80%-át. KONY norm. = Hgmm. Csak a májban képződik, 0,2g/tskg/24 óra ütemben (9-12g/nap). Féléletideje kb. 18 nap. Kritikus esetben az Albumin oldat alkalmazásának nincs mennyiségi korlátja!

16

17 ___________________________
__________________________________________________ _________________________________________________ ___________________________________

18 Vasopresszorok Noradrenalin: vasoconstrictio által (alfa hatás) növeli a MAP-t, csak minimális hatással van a szívfrekvenciára és a stroke volumenre. Dopamin: elsődlegesen a szívfrekvencia és a stroke volumen emelése ( béta hatás) által növeli MAP-t. Epinephrin: ártalmas hatása van a splanchnikus keringésre, a sceletális izmok béta 2-adrenerg receptorainak stimulálása által növeli az aerob lactat termelést. A vasopressin koncentráció a septikus shock korai stádiumában emelkedik, majd csökken az elkövetkező órában. A hypotensió relatív vasopressin hiányra utalhat! VASST study TERLIVAP study CATS study CAT study SOAP II Investigators

19 Monitorozás Az extracellularis (EC) térrel van kapcsolatunk:
felvett – ürített folyadék vizelet koncentrációja, mennyisége keringés: RR, pulzus, CVP, GEDI, ITBI,PPV,SVV laboratóriumi vizsgálatok: Htk, CN, Crea, fehérje Az intracellularis (IC) tér megítélése nehezebb: bőrturgor, nyelvszárazság vvt-k térfogata szubjektív panaszok: szomjúság, szájszárazság Kevert/centrális vénás vér oxigén saturatiója(ScvO2) Cave: klinikum és folyadékegyenleg!

20

21 ______________ ___________________________________________________

22 ______________________

23 Mesterséges táplálás vesekárosodásban I.
A táplálás feladata AVK esetén a kalóriaszükséglet fedezésén túl a fokozott fehérjelebontás csökkentése és a szervezet fehérjeállományának megőrzése. Ezt a célt lehetőleg az azotaemia fokozódása nélkül kell elérni. Folyadékegyensúlyra kell törekedni azaz a bevitel nem haladhatja meg a kiadást, a veszteséget. Az oxidációs vizet is figyelembe kell venni (300ml)! A korszerű „ szervpótló” eljárások esetén ezek a szigorú mennyiségi korlátok némileg lazíthatóak. Az enterális táplálási út preferálandó, de a szondatáplálás időnként a hányinger, hányás, esetleg paralytikus ileus miatt nehezen kivitelezhető.

24 Mesterséges táplálás vesekárosodásban II.
A napi kalóriaszükséglet kcal/tskg., melyet glükózzal és zsírral kell fedezni mindaddig, amíg a plazma triglicerid szintje kevesebb 3mmol/l-nél. Kizárólag a nyolc esszenciális aminosavat tartalmazó ún „vese-oldat” alkalmazása helytelen, mert bebizonyosodott, hogy AVK esetén egy sor, egyébként nem esszenciális amonisav, mint pl. a hisztidin, az arginin, a szerin, a glicin és a tirozin esszenciálissá válik. Optimális eljárás a „vese-oldat” és a szokványos amonisavoldat 1:1 arányú adagolása. Ha a szervpótló kezelések folyamatosak 1,5g/tskg/nap standard aminosavoldat adandó. 6 órás HD kezelés alkalmával 10 gr., folyamatos arteriovenosus hemofiltratio egy napja alatt pedig 5 gr. aminosav megy veszendőbe.

25 __________________________________________________

26 Záró gondolatok Az akut vesekárosodás az intenzív osztályon gyakori kórállapot Kezelése komplex, amely magába foglalja a szervpótló kezelés mellett a korrekt folyadék és vasopressor terápiát illetve a megfelelő mesterséges táplálást is A fehérje kalória malnutritio az akut vesekárosodásban szenvedő betegek kórházi mortalitásának független prediktora A kezelést a nagy nemzetközi és hazai irányelvekre kell alapozni, de az adott betegre individualizálni „Psysiology based – evidence supported volumentherapy” (Matthias Jacob ESA, 2012, München)

27 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!