Antidiabetikus kezelés idült vesebetegségben

Az előadások a következő témára: "Antidiabetikus kezelés idült vesebetegségben"— Előadás másolata:

1 Antidiabetikus kezelés idült vesebetegségben
Prof. Dr. Wittmann István intézetvezető egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem,  Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

2 Antidiabetikus kezelés idült vesebetegségben
Wittmann István II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum, PTE ÁOK

3 A vízoldékony toxinok hatása
Nephron-vesztés, GFR Glukotoxinok  Diabetes mellitus(AGE) Atherosclerosis Proteinuria 

4 Diabetes és CKD, valamint CVD
CKD=chr. vesebetegség CVD=cardiovascularis betegség Vég állapot Veseelégtelenség Szívelégtelenség GFR-csökkenés Progresszió CVD-esemény Albuminuria Iniciáció CAD, LVH Diabetes mellitus

5 Az euglikémia szerepe a diabeteszes nefropátia megelőzésében elsődleges

6 Anyagcserekontroll GFR<60ml/min: stop metformin and liraglutide
GFR 30-60ml/min: use gliclazide, gliquidone, insulin, pioglitazone, exenatide, gliptins GFR<30 ml/min: use gliquidone, insulin, pioglitazone, gliptins

7 Szérumkreatinin és becsült GFR (Cockroft-Gault, MDRD, CKD-EPI )
Szérumkreatinin (µmol/l) ▲: Szérumkreatinin=121 µmol/l, GFR=76 ml/min; ■: Szérumkreatinin=123 µmol/l, GFR=56 ml/min; ●: Szérumkreatinin=132 µmol/l, GFR=39 ml/min.

8 „Hogyan alkalmazzuk a becsült GFR-t és a kreatinin clearance-t a gyógyszerek dózismódosításakor?”
„a gyógyszerek dózisának megválasztására általában a Cockroft-Gault egyenletet használták ” „A betegek többségében a Cockroft-Gault, vagy az MDRD alapján történő GFR-számítás nem vezet dozírozásbeli különbséghez.” „A National Kidney Disease Education Program szerint mindkettő használható a gyógyszerdózisok megválasztásához.”

9 Fontos arra felhívni a figyelmet, hogy a korrigált és a korrigálatlan GFR közötti különbség különösen akkor nagy, ha a beteg obez.

10 Betegbemutatás

11 63 éves férfibeteg esete 1966 M. hypertonicus
Max.: 180/120 Hgmm Jelen th. mellett: /52-74 Hgmm Kombináció: 10x (rezisztens hypertonia) es típusú DM, metabolikus syndr 2004 óta inzulinkezelés

12 63 éves férfibeteg esete 2010-ben, anasarca jelentkezett ACEI ARB
Spironolakton 25 mg Indapamid Furosemid 40 mg Béta-blokkoló Alfa-blokkoló Centrális Kálcium-csatorna blokk. Direkt vazodilatátor Kombináció elkezdése után 1 héttel, majd 3 hónappal kálium és kreatinin ellenőrzés, de soha nem volt markáns, hirtelen változás

13 63 éves férfibeteg esete 2009 ABPM: Ennek ellenére anaemia
Megfordult diurnális ritmus Pulzoximetria poz. OSAS diagnózisa CPAP-kezelés (antihypertenz. adag átmenetileg↓) Ennek ellenére anaemia Eleinte macrocyter, hyperchrom, alacsony B12, De pariet. és intrinsic AT neg, metformin csökkentése után normocyter, normochrom = renális

14 63 éves férfibeteg esete 2004 Ergometria: silent ischaemia
2004 PTCA – Stent implant. LAD CI, stroke nem volt 2008 NAFLD, cataracta

15 63 éves férfibeteg esete 2004 Neuropathia diab.
2005 Nephropathia diab. (hiperfiltrál, kóros albuminuria 2x volt átmenetileg, max:731mg/nap) 2007 Retinopathia diab. non. prolif.

16 Az eGFR változása CKD-EPI MDRD COCKROFT Nem korr. Korrigált
DÁTUM CKD-EPI MDRD COCKROFT Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) 52 69 50 66 84 68 49 65 83 45 59 44 57 72 Metformin elhagyása 35 46 34 60 Nem kap metformint 33 43 32 56 Metformin újrakezdése 40 53 39 51 38 64 37 63 47 31 42 24-órás endogén kreatinin clearance = 77ml/perc

17 Az eGFR változása Csök kenés üteme: 12 Csök kenés üteme: 16
DÁTUM CKD-EPI MDRD COCKROFT Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) Nem korr. (ml/perc/1,73m2) Korrigált (ml/perc) 52 69 50 66 84 68 49 65 83 45 59 44 57 72 Metformin elhagyása 35 46 34 60 Nem kap metformint 33 43 32 56 Metformin újrakezdése 40 53 39 51 38 64 37 63 47 31 42 24-órás endogén kreatinin clearance = 77ml/perc Csök kenés üteme: 12 Csök kenés üteme: 16 Csök kenés üteme: 11 Csök kenés üteme: 15 Csök kenés üteme: 18 Csök kenés üteme: 7 Csök kenés üteme: 10 Csök kenés üteme: 8 Csök kenés üteme: 9 Csök kenés üteme: 7

18 Anyagcsere-változások
Dátum Metformin (mg) Összinzulin (E) HbA1c (%) Testsúly (kg) BMI (kg/m2) 3x850 100 7,02 112 34,57 7,20 114 35,19 118 6,39 109 33,64 3x850 elhagyás 122 6,80 111 34,26 Nem kap 11,9 1x500 154 - 170 9,40 110 33,95 178 8,50 208 8,20 231 7,50 Növeke- dés 22E/≈év Csök- kenés 0,22/≈év Csök- kenés 1/≈év Csök- kenés 0,31/≈év Növeke- dés 109/≈év Csök- kenés 4,4/≈év Csök- kenés 0/≈év Csök- kenés 0/≈év

19 Anyagcsere-változások
Dátum Metformin (mg) Inzulin/Ts (E/kg) 3x850 0,89 0,98 1,08 3x850 elhagyás 1,10 Nem kap 1x500 1,39 1,55 1,63 1,86 2,08 Ez ellentmond annak, hogy az inzulin-rezisztencia nem romlik A metformin csökkentése után az inzulin-rezisztencia berobbant

20 Következtetés a beteg esetéből
A metformin „off-label”, ha GFR<60 ml/perc Orvosi megítélés kérdése a GFR értékelése Bizony a modern kezelés ellenére van beteg, akinek a GFR>10ml/perc/évvel csökken Lehet, hogy a metformin 1-2%-al csökkenti a HbA1c-t De elhagyása 5,1%-al is növelheti a HbA1c-t Az inzulin-rezisztencia 100%-kal romolhat a metformin elhagyásával Az inzulindózis 131%-kal is növekedhet a metformin elhagyása után Mi okoz nagyobb kockázatot: 5,1%-os HbA1c-növekedés, 131%-os inzulindózis-, 100%-os inzulinrezisztencia-növekedés, vagy a laktát acidózis veszélye?

21 Összefoglalás Méregtelenítés (glikációs végtermékek,AGE) CKD-CVD-DM
GFR-becslési módok Antidiabetikumok és GFR Éves GFR-vesztés lehet >10 ml/perc Inzulin-rezisztencia a késői DM-ben is romlik? Metfromin és GFR Metformin elhagyásának következményei

22 Köszönetnyilvánítás Az eGFR-kalkulátor létrehozásáért Dr. Molnár Gergő Attilának és Kovács Leventének

23