39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással,

Az előadások a következő témára: "39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással,"— Előadás másolata:

1 39 éves nőbeteg elhúzódó lázzal, gyors vesefunkcióromlással,
enyhe proteinuriával Prof. Dr. Kemény Éva1 Dr. Bajcsi Dóra2 egyetemi tanár klinikai tanársegéd 1Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet, Szeged 2Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

2 39 ÉVES NŐBETEG ELHÚZÓDÓ LÁZZAL, GYORS VESEFUNKCIÓROMLÁSSAL,
ENYHE PROTEINURIÁVAL Dr Kemény Éva és Dr. Bajcsi Dóra SZTE. Pathologiai Intézet és I. sz. Belgyógyászati Klinika 2

3 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések Anamnesis: * 3-4 hete tartó lázas állapot * kezdetben torokfájás, majd köhögés * háziorvos légúti infectiot feltételezve amoxicillin + clavulánsav kezelést indított * kórelőzményében struma nodosa, hypothyreosis között több sürgősségi ambuláns észlelés: - status: * 79 kg, 170 cm, BMI: 27.3 kg/m2 * oedema nincs * enyhén lobos garatképletek, negatív pulmo st. * Tax: 37.7 C, normotensio - mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, hasi UH negatív

4 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések között több sürgősségi ambuláns észlelés: - laborok: CRP: 91.1 mg/l, norm. leukocyta szám, de balra tolt vérkép, norm. vesefunkció - vizelet gyorsteszt: vvt: +, leukocyta: ++, protein: +, nitrit: + Ambuláns vélemény: légúti, ill. húgyúti infectio merül fel: tüneti terápia mellett levofloxacinra történő váltás

5 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
augusztus: sürgősségi ambuláns észlelések között több sürgősségi ambuláns észlelés: - de láz, panaszok 2 héttel ez előző észlelés után is perzisztálnak, hányinger, hányás, 5 kg fogyás is; tenyésztések levétele (garat, köpet bakt., vizelet bakt)., ezek megérkezéséig: ciprofloxacin + clarythromycin (atípusos légúti infectio?) ekkor: UN 7.2 mmol/l., kreat. 118 umol/l, eGFR 44.2 ml/min. (prerenalis?) osztályos felvétel Statusa lényegében nem változott, de septicus lázmenet.

6 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
osztályos felvétel Vizsgálatok: - laborok: UN: 7.3 mmol/l., kreat.: 164 umol/l, CRP: mg/l, We: 77 mm/h, pct: neg., Fe: 4.7 umol/l, TVK: 30 umol/l, Htk: 35%, hgb: 117 g/l - vizelet: proteinuria: +, mg/dl, üledékben 4-5 vvt, 4-5 fvs, kevés hyalin + szemcsés cylinder - haemocultura levétele, kontroll vizelet bakt. - echocardiographia: kis mitralis prolapsus, TI-I., pericardialis fluidum nincs - góckutatás komplettálása (fül-orr-gégészet, nőgyógyászat, Mantoux, kontroll hasi UH, TEE) - lapos csont rtg, Bence-Jones neg., serum elfo: diffuse gamma szaporulat - immun serológia folyamatban (SLE?, ANCA?) - gastroscopia: duodenogastricus epés reflux

7 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
osztályos felvétel Kezelés: - előző vizelet bakt.-ból kitenyészett Enterobacter cloaceae fertőzésre célzott doxycyclin (kinolonra, amoxicillinre rezisztens), kontroll bakt., HC neg. - infúzió (prerenalis veseelégtelenség?) Vesefunkciója a hidrálás ellenére fokozatosan beszűkült: kreat umol/l (norm. UN) Ismételt hasi UH-n nagyobb, vastagabb parenchymájú vesék

8 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
2009. szeptember osztályos observatio bal vese: 150x60x60 mm, jobb vese: 145x48x77 mm

9 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
2009. szeptember osztályos observatio Tekintettel a váltott, utóbb célzott antibiotikus kezelés ellenére is fennálló septicus lázmenetre, a beszűkülő vesefunkcióra, a megnövekedett vesékre és a negatív vizelet bakt. ellenére is perzisztáló proteinuriára, haematuriára, vesebiopsiát végeztünk.

10 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
2009. szeptember osztályos observatio Felmerülő diagnózisok: - lupus nephritis (középkorú nő, lázas állapot, magasabb gyulladásos értékek, anaemizálódás, nephritis syndroma) - kezdődő rapidan progrediáló glomerulonephritis (gyors vesefunkció beszűkülés, nephritis syndroma, septicus lázmenet, magas gyulladásos értékek, - acut tubulointerstitialis nephritis (láz, általános tünetek, többszörös antibiotikus és NSAID terápia)

11 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg Immunfluoreszcens vizsgálat: negatív.
ksz_he_10x_2 H-E Immunfluoreszcens vizsgálat: negatív.

12 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg
ksz_he_40x H-E Eosinophil granulocytákat tartalmazó acut tubulointterstitialis gyulladás.

13 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg
tubulitis tubulitis ksz_he_40x_5 tubulitis H-E

14 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg
ATN regeneratioval ksz_he_40x_4 ATN regeneratioval H-E

15 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg Vizenyős interstitium
ksz_he_40x_3 H-E Vizenyős interstitium

16 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg
ATN regeneratióval, TBM ruputura nélkül ksz_ag_40x_2 Jones-féle ezüst

17 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg
ksz_cros_40x_2 Crossmon-festés

18 Morphológiai differenciál diagnózis:
Wegener granulomatosis Ulinski T, Sellier-Leclerc A-NL, Tudorache E, Bensman A, Aoun B: Acute tubulointerstitial nephritis. Review. Pediatr Nephrol DOI /s , 03 June, 2011 Silva’s Diagnostic Renal Pathology. Edited by Zhou XJ., Laszik Z, Nadasdy T, D’Agati VD, Silva FG. Cambridge University Press, 2009

19 Morphológiai differenciál diagnózis esete:
ksz_5x_3

20 Az egyik cilinderben csak acut tubulointerstitialis nephritis.
Morphológiai differenciál diagnózis esete: ksz_40x_2 Az egyik cilinderben csak acut tubulointerstitialis nephritis.

21 Másik cylinder, Crossmon Wegener granulomatosisnek megfelel.
Morphológiai differenciál diagnózis esete: Másik cylinder, H-E Másik cylinder, Crossmon Félholdas necrotisalo GN, másodlagos acut tubulointerstitialis nephritis, Wegener granulomatosisnek megfelel. Sorozatmetszet, PAS

22 Fontos: elégséges minta + sorozatmetszetek készítése
Morphológiai differenciál diagnózis: Wegener granulomatosis Fontos: elégséges minta + sorozatmetszetek készítése

23 Vesebiopszia – 39 éves nőbeteg
DG: Acut tubulointerstitialis nephritis a gyulladásos sejtek között eosinophil granulocytákkal.

24 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
2009. szeptember osztályos observatio Dg: Súlyos, heveny tubulointerstitialis nephritis Kezelés: 3x500 mg methylprednisolon i.v., majd 64 mg per os Kiegészítő kezelés: PPI, intermittáló kacsdiureticum, kalium pótlás, ACEI, levothyroxin, kolekalciferol, vaspótlás. Kezelésre történő acut reagálás: * láza prompt megszűnt * vesefunkciója javult: steroid elkezdése után nappal kreat. 115 umol/l (biopsia idején: 250 umol/l) én norm. vesefunkció, CRP is normalizálódott. Steroid dózis fokozatos leépítése, majd márciusban történő elhagyása elhagyása. steroid

25 Esetismertetés – 39 éves nőbeteg
2010. április A jobb szem vérbő lett. Szemészeti szakvizsgálat: iridocyclitis o.d. – TINU Fluorometolon (steroid) szemcsepp mellett intraocularis betametazon injectio, emellett kiegészítő lokális kezelés (tobramycin, NSAID, cyclopentolát) Immunserológiai vizsgálatok ismétlése, ezek negatívak, norm. vesefunkció, nem volt proteinuria, haematuria 2010. május Iridocyclitise teljesen szanálódott. 2012. március norm. vesefunkció, nincs proteinuria, haematuria ACEI, carvedilol, statin, levothyroxin, kolekalciferol kezelés

26 TINU syndroma Sinnamon KT et al.: Tubulointertitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: epidemiology, diagnosis and management. NDT Plus (2008) 2: Ying Tan et al.: Modified C-reactive protein might be a target: Autoantigen of TINU syndrome. Clin J Am Soc Nephrol (2011) 6:

27 TINU syndroma Tubulointertitialis nephritis + uveitis Epidemiológia
Ritka betegség (3.5/ millió, 200 esetet publikáltak), de növekvő prevalencia Női predominancia (3-2:1), de a férfiak aránya egyre növekszik Kezdetben fiatalok betegségének tartották (átlag életkor: 15 év), de utóbbi évek közlései alapján középkorúakat is gyakran érint (45-47 éves életkor) Patofiziológia Sejt mediált és humorális immunitás is (tubulussejtek és ciliaris epithel) megelőző infectiok (EBV, HZV, Chlamydia trachomatis) NSAID, antibiotikum autoimmun betegségek (RA, sacroileitis) Asszociáció bizonyos HLA variációkkal (HLA-DQA1*01/DQB1*05/DRB1*01) mCRP ellenes antitestek

28 TINU syndroma Klinikum 1. Általános tünetek
- anorexia, testsúlycsökkenés - láz - gyengeség - hasi, ill. vesetáji fájdalom - arthralgia, kiütés - hányinger, hányás 2. Acut tubulointerstitialis nephritis - steril pyuria - haematuria - <1g/nap proteinuria - veseelégtelenség - tubulusfunkció zavarra utaló polyuria, normoglycaemiás glucosuria - hasi, vesetáji fájdalom, nagyobb vesék

29 TINU syndroma Klinikum 2. Acut tubulointerstitialis nephritis
- laborokban: enyhe anaemia, emelkedett gyulladásos értékek, lehet eosinophilia 3. Uveitis - szem fájdalma, vérbősége, fotofóbia, látásélesség csökken - anterior uveitis általában - általában bilateralis, de lehet unilateralis - a TIN és uveitis egyidőben történő megjelenése ritkább (15%), megelőzheti (20%, ált. 2 hónappal) és követheti (65%) a TIN-t (ez utóbbi esetben általában 3 hónappal követi a TIN-t, de ez lehet 14 hónap is – aluldiagnosztizált) A perifériás immunválasz csökkent – bőrtesztekre anergia (mint sarcoidosisban)

30 TINU syndroma Diff. dg (oculorenalis érintettséget okozó syndromák)
- Wegener granulomatosis - SLE - Sjögren syndroma - sarcoidosis A klinikum és az immunserológiai tesztek segítenek Potenciális markerek - Krebs von den Lunge-6 (KL-6) glikoprotein sarcoidosis aktivitás serum KL-6 TINU-ban is megemelkedik histológia: distalis tubulusok – erős anti-KL6 festődés

31 TINU syndroma Potenciális markerek - vizelet B2-mikroglobulin Kezelés
TIN spontán szanálódhat azonban általában szükséges steroid kezelés (3-4 hónap) az esetek többségében a vesefunkció teljesen megjavul, de időnként enyhe vesefunkció beszűkülés megmarad Uveitis lokális +/- szisztémás steroid uveitis akár 7-24 hónapig is perzisztálhat (néha hosszabb időt igényel a kezelésre mint a TIN-é) A vese és szem érintettség súlyossága, terápiára történő reagálása nem feltétlenül korrelál!

32

33