Hypertonia és krónikus vesebetegség: célérték és kockázatcsökkentés

Az előadások a következő témára: "Hypertonia és krónikus vesebetegség: célérték és kockázatcsökkentés"— Előadás másolata:

1 Hypertonia és krónikus vesebetegség: célérték és kockázatcsökkentés
Prof. Dr. Kiss István tanszékvezető egyetemi tanár, profilvezető DÉL-BUDAI NEPHROLOGIAI KÖZPONT (Szent Imre Oktató Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profil és B. Braun Avitum 1. sz. Dialízisközpont), Geriátriai Tanszéki Csoport, Semmelweis Egyetem ÁOK, II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

2 HYPERTONIA ÉS KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG: CÉLÉRTÉK ÉS KOCKÁZATCSÖKKENTÉS
XVIII. Debreceni Nephrologiai Napok KARDIOVASZKULÁRIS-METABOLIKUS KOCKÁZAT ÉS KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG: ÚJABB KÉRDÉSEK ÉS VÁLASZOK. MSD Szimpózium, május 31., Debrecen HYPERTONIA ÉS KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG: CÉLÉRTÉK ÉS KOCKÁZATCSÖKKENTÉS Dr. Kiss István egyetemi tanár Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika Dél-budai Nephrologiai Központ Szent Imre Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum 1.sz. Dialízisközpont

3 DR. KISS ISTVÁN Dr. Kiss István az alábbi gyógyszergyártó cégeknél, illetve képviseleteknél szaktanácsadói, vagy szakértő tevékenységet végzett, vagy szakmai tanácsadó testületi tag, vagy oktatásért, továbbképző előadásért előadói díjat kapott, vagy szakmai-tudományos programot vezetett, illetve vezet. Abbott Laboratories Kft.; Amgen Kft.; Bayer Schering Pharma Magyarország; Boehringer Ingelheim Pharma Kereskedelmi Kft.; EGIS Gyógyszergyár Nyrt.; Genzyme Kft.; GlaxoSmithKline Kft.; Johnson&Johnson Janssen-Cilag Kft.; MSD Pharma Hungary Kft.; Novartis Hungaria Kft.; Novartis-SANDOZ Kft.; Pfizer Kft.; Pharma-Regist Kft.; Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyrt.; Roche Magyarország Kft.; Sanofi-aventis Kft.; Servier Hungaria Kft.; Shire Kft.; TEVA Gyógyszergyár Zrt. Az előadó nyilatkozata a szakmai-tudományos szabadságáról: Ezt az előadást az MSD Pharma Hungary Kft. támogatta. Az előadásban közölt információk az előadó nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD Pharma Hungary Kft. álláspontjától. Az esetleg megemlített bármilyen termék használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.

4 A felnőtt halálozás aránya 1000 főre vonatkoztatva a 15-59 évesek között
Rajaratnam JK et al. Lancet április 30.

5 2013. MÁJUS 17. „Healthy Heart Beat - Healthy Blood Pressure” Halálozási adatok Magyarországon átlagában1,2,3 1BNO kód alapján gyűjtött adatok, 2standardizált halandósági hányados, főre jutó halálozások száma az európai népesség kormegoszlására standardizálva (KSH adatok alapján)

6 A vesekárosodás mechanizmusa és következménye hypertoniában
Mechanizmus Következmény Intraglomeruláris hypertonia Hyperfiltráció Glomerular bazálmembrán károsodás, diszfunkció Mikroalbuminuria, Proteinuria Mezangiális sejtek hyperplasia Intrarenális gyulladásos folyamatok Endothel diszfunkció Simaizomsejt proliferáció Funkcionális GFR csökkenés Proteinuria Strukturális Glomularális bazálmembrán: szűrőfunkció, belső egyensúly változás Mezangiális mátrix és fehérjeszintézis növekedés Glomerulosclerosis Tubulo-interstitialis fibrózis Mechanisms of Renal Damage in HTN The kidney can be both a contributor to and a target of hypertension. Systemic blood pressure elevation is associated with increased vascular tone due, in part, to decreased production or actuin of vasodilator molecules, such as endothelium-derived nitric oxide and prostacyclin, at the same time as there is either maintenance or increased production of vasoconstrictors, such as angiotensin II and endothelin-1. This imbalance is often termed endothelial dysfunction. Increased renal sympathetic nerve activity may contribute to vasoconstriction and augment tubular reabsorption of sodium. Many of the molecules promoting vasoconstriction also cause long-term effects on the nephron by promoting growth of vascular smooth muscle cells and mesangial cells, decreasing apoptosis, stimulating chemotaxis of vascular inflammatory cells into the vessel wall and the tubular interstitium, and stimulating the production of molecules that expand and alter the composition of the extracellular matrix in the mesangium and interstitium. The resulting glomerular hypertension can lead to glomerular basement membrane damage and proteinuria. Other conditions, such as diabetes mellitus, may contribute to the glomerular basement membrane damage caused by hypertension or may induce it independently through alteration of basement membrane proteins. Both glomerular hypertension and proteinuria are associated with oxidative stress that can cause activation of circulating leukocytes and their diapedesis into the vessel wall and interstitium, can stimulate the release of cytokines and growth factors that leads to extracellular matrix formation, progressive sclerosis of both the glomerulus and tubules, and ultimately loss of nephron units. When the compensatory capacity of the remaining nephrons is exceeded, renal function progressively deteriorates and renal failure develops. Vérnyomás

7 biopszia-szövettani elváltozás
A krónikus vesebetegség súlyossága, mérhetősége és gyakorisága Magyarországon normál stádium stádium stádium stádium stádium stádium-5D VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m Gyakoriság (%) 18-90 év közötti magyar hypertoniás populációban % 1. Egyéb renalis eltérések* >= 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 3. Középsúlyos krónikus VE 4. Súlyos krónikus VE ,7 5. Végállapotú veseelégtelenség < ,01 HT,DM,VB > 14% * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás ** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

8 A kardiorenalis-metabolikus szindróma patofiziológiája
Systolic and diastolic dysfunction or both

9 Kardiovaszkuláris rizikófaktorok krónikus vesebetegségben
Tradicionális Gyulladásos Endothel dysf. Vaszkuláris „csontosodás” Oxidatív stressz Adipokinek Urémia (volumen, szimp.id.akt. fehérje-energia) Urémia-CVD

10 A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója:
CLUE Study Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:

11 Metabolikus szindróma és krónikus veseelégtelenség
ATP III – metabolikus szindróma kritérium Bármely három a felsoroltak közül: Abdominális obezitás Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés Hypertonia Éhgyomri vércukor emelkedés ESRD WHO – metabolikus szindróma kritérium Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia + Kettő a felsoroltak közül: Hypertonia, antihypertensiv kezelés Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés BMI > 30 kg/m2 microalbuminuria Grundy SM, Circulation 2004; 109: ; Chen et al., Ann Int Med 2004; 140:

12 A hyperlipidémia és hypertonia gyakorisága a vesebetegség progresszió függvényében

13 A kockázati tényezők előfordulási gyakorisága különböző súlyosságú vesebetegségben

14 A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study 60 ml/perc/1.73 m2 75 ml/perc/1.73 m2 Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63:

15 A magyarországi Hypertonia Regiszter adatai:
veseelégtelenség hypertoniásokban ( ) Az átlagos GFR (Cockrof-Gault egyenlet): ml/perc Hypertoniás betegek %-a Spanyolországban* 55 év felett Az ALLHAT vizsgálat hypertoniás populációjának %-a** 14,8 56,97 57,0 27,36 17,2 0,7 0,6 0,24 GFR (ml/perc) Hypertoniás betegek %-a Magyarországon 18-90 év között Stage-1 >= 90 51,9 Stage-2 60-89,9 34,4 Stage-3 30-59,9 13,0 Stage-4 15-29,9 0,7 Stage-5 <15 0,01 14% Redon J et al. ERIC-HTA Study, J Hypertens 2006; 24: ** Rahman M et al Report from ALLHAT Study Arch Intern Med 2004; 164:

16 A csoportba tartozó betegek %-a
A microalbuminuria előfordulási gyakorisága és nephropathia diagnózisa különböző csoportba tartozó betegekben A csoportba tartozó betegek %-a ESH Courmayeur, Haller H., 2009

17 A krónikus vesebetegség kockázatértéke a GFR és albuminuria alapján
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet augusztus 15. DOI: /S (11)

18 Ajánlott célvérnyomás hypertoniás betegekben
Időseknél 150/80 Hgmm alatt ?! A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.

19 Az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása - 2011
Metabolizmus 2012; X (Suppl. A): különszám

20 A hypertoniabetegség nem gyógyszeres kezelése
X X X A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.

21

22 A táplálkozás, diéta speciális szempontjai krónikus és végállapotú vesebetegségben, veseelégtelenségben Sócsökkentés, zöldség gyümölcs fogyasztás – gyógyszer: hyperkalémia ! Hypertonia Diabetes mellitus Kalcium-foszfát anyagcsere Lipid anyagcsere Fehérje egyensúly Kalória egyensúly Renalis anémia Ion-háztartás Aminosav, nyomelem és vitamin hiány Gyulladás, depresszió Dialíziskezelés modalitás Vesebetegség progresszió Szénhidrát bevitel – gyógyszer: hypoglycaemia Kalcium pótlás, D vitamin, foszforszegény diéta Zsírszegény diéta - ? (elsősorban triglicerid csökkentés) „fehérjeszegény diéta” (0,8g/tskg fehérjepótlás, HS Kalóriaegyensúly kalóriapótlás Vaspótlás, B12 vitamin pótlás, fólsav pótlás az erythropoietin kezeléshez Hyper és hyponatrémia, hyperkalémia Nyomelem pótlás ??, esszenciális aminosav pótlás, vitaminpótlás Gyógyszeres kezelés – fokozott figyelemmel a nutricionális mellékhatásokra Nem gyógyszeres kezelés: testsúlycsökkentés, fizikai aktivitás normál stádium stádium stádium stádium stádium stádium-5D

23 A hypertonia betegség kezelése
Metabolikus szindróma KALCIUM ANTAGONISTA + ACE-gátló ARB DRI DIURETIKUM Diabetes mellitus Obezitás Jermendy Gy. BB Centrális Vazodilatátor Időskori hypertonia (Izolált szisztolés) Krónikus veseelégtelenség Rezisztens hypertonia A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.

24 Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség
CV kockázat: HYPERTONIA CKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia CKD stádium ACE-gátló, ARB [A] célvérnyomás <130/80 Hgmm sófogyasztás < 2,4 g/nap [A] CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás független ACE-gátló, ARB [A] kockázat mortalitás célvérnyomás <130/80 Hgmm [B] CKD stádium 5 pulzusnyomás, stiffness célvérnyomás növekedés – fokozott halálozás predial <140/90 Hgmm vérnyomás-CV mortalitás között postdial < 130/80 Hgmm [C] „U” görbe összefüggés ACE-gátló, ARB [C] kiindulás szisztolés vérnyomás és mortalitás összefüggése első 2 év ? PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ? csökkent vérnyomás – mortalitás nő

25 A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra

26 Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség
CV kockázat: BALKAMRA HYPERTROPHIA CKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia CKD stádium vérnyomás kontroll ACE gátló, ARB, BB, CA hyperkalaemia obs. CKD stádium % st-3 és 40% st-4 vérnyomás kontroll CKD stádium % a dialízis kezdetekor vérnyomás és volumen kontroll következmények: ACE-gátló, ARB MI, intradial hypotónia, angina, szívelégtelenség, hirtelen halál echocardiographia, MRI

27

28

29

30 Dializált betegek hypertoniájának kezelése

31 Dializált betegek hypertoniájának kezelése

32 Összefoglalás A vesefunkció vizsgálatára GFR, a kardiovaszkuláris kockázat mérésére albumin, boka/kar index, vérnyomás – a renalis statussal összefüggésben Érfal-kalcifikáció, anaemia és hyperuricaemia szerepe a vese és a CVD kockázatban RAS-gátlás (esetleg kombinált RAS gátlás) szükséges hypertoniás, cukorbeteg, metabolikus szindrómás és krónikus vesebetegség esetében Cukorbetegek esetében az euglykaemia javítja a vese- és a kardiovaszkuláris betegségek progresszóját Szükséges terápia még:, dyslipidaemia-statinok, kombinált kezelés ? hyperuricaemia-allopurinol, D vitamin hiány-D-vitamin A renalis anaemia, hyperphosphataemia kezelése egyszerre javítja a vesebetegség progresszióját és csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, valamint javítja az életminőséget A dialíziskezelés modalitása, minősége és mennyisége – transzplantáció

33 Köszönöm a megtisztelő figyelmet !